ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 17 октября 2006 г. N 7582/40-1/и
О НАПРАВЛЕНИИ ДОПОЛНЕНИЙ И ИЗМЕНЕНИЙ В МЕТОДИЧЕСКИЕ
РЕКОМЕНДАЦИИ, УТВЕРЖДЕННЫЕ 21.09.2006 И ВВЕДЕННЫЕ
В ДЕЙСТВИЕ ПРИКАЗОМ ФОМС ОТ 21.09.2006 N 118
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
направляет утвержденные 17.10.2006 директором Федерального фонда
обязательного медицинского страхования дополнения и изменения в
"Методические рекомендации по проведению территориальными фондами
ОМС автоматизированной экспертизы реестров рецептов лекарственных
средств, отпущенных гражданам, имеющим право на получение
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг"
для использования в работе.
Заместитель Директора
Д.Н.УСЕНКО
Утверждаю
Директор Федерального
фонда обязательного
медицинского страхования
А.М.ТАРАНОВ
17 октября 2006 года
ДОПОЛНЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ
В "МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ПО ПРОВЕДЕНИЮ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ФОНДАМИ ОМС
АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ РЕЕСТРОВ РЕЦЕПТОВ
ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ОТПУЩЕННЫХ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ
ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ", УТВЕРЖДЕННЫЕ
21.09.2006 И ВВЕДЕННЫЕ В ДЕЙСТВИЕ ПРИКАЗОМ
ФОМС ОТ 21.09.2006 N 118
С целью определения порядка применения кодов ошибок при
проведении территориальными фондами ОМС автоматизированной
экспертизы реестров рецептов лекарственных средств, отпущенных
гражданам, имеющим право на получение государственной социальной
помощи в виде набора социальных услуг, внести в Методические
рекомендации по проведению территориальными фондами ОМС
автоматизированной экспертизы реестров рецептов лекарственных
средств, отпущенных гражданам, имеющим право на получение
государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг,
утвержденные 21.09.2006 и введенные в действие Приказом ФОМС от
21.09.2006 N 118, следующие дополнения и изменения:
1. Дополнить разделом "6. Применение кодов ошибок при
проведении автоматизированной экспертизы"
6.1. Перечень ошибок, при которых устанавливается отказ от
оплаты (для ошибки Л02 - частичный отказ):
------------------------------------------------------T----------¬
¦ Наименование ошибки ¦Код ошибки¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦"Предоставление ЛС лицам, не включенным в Регистр" ¦П ¦
¦(не имеющим права на ГСП, с ошибками СНИЛС и пр.) ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦Пациент не имеет право на ГСП (отсутствует в ¦П01 ¦
¦Регистре) ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦У пациента нет льготы на дату выписки рецепта ¦П03 ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦"Предоставление ЛС, не входящих в Перечень ЛС" ¦Л ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦Отпущенное ЛС не входит в перечень ЛС на дату отпуска¦Л05 ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦В рецепте указан некорректный код позиции перечня ¦Л06 ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦"Дублирование рецептов" ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦Проверка дублей внутри реестра ¦Л04 ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦Рецепт уже оплачен ¦Л03 ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦"Превышение цены ЛС" ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦Превышена цена отпущенного ЛС ¦Л02 ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦На дату выписки рецепта врач был исключен из регистра¦Р13 ¦
¦врачей ¦ ¦
L-----------------------------------------------------+-----------
Дополнительные требования по применению ошибок с кодами Л05,
Л06. В связи с тем, что в файлах справочника ЛС, действующего на
настоящий момент, имеются записи, по которым дата исключения из
Перечня ЛС (PLS.DATE_E, Файл записей типа "ПЛС" "Перечень
лекарственных средств"), меньше даты действия зарегистрированной
цены ЛС (CLS.DATE_EP, "Файл записей типа "ЦЛС" - Справочник
зарегистрированных цен ЛС"), алгоритм 02.03 с кодом ошибки Л05 не
применяется. В указанном случае может применяться только алгоритм
02.04 с кодом ошибки Л06, который использует таблицу CLS.
Дополнительные требования по применению ошибки с кодом Л03. В
случае отпуска по одному рецепту нескольких упаковок (единиц
отпуска) лекарств, имеющих разные номенклатурные коды или разную
стоимость упаковки, формируется несколько записей по одному
рецепту с одинаковыми значениями поля SN_LR - по одной на каждый
номенклатурный код или разную стоимость упаковки - с
соответствующими значениями поля SL_ALL. Алгоритм 02.02 ошибки Л03
указан для случая полной оплаты или отказа от оплаты всех записей
по рецепту, т.е. не допускает частичной оплаты отдельных записей
по рецепту и дальнейшего повторного выставления счета по другим
записям, не принятым к оплате. В случае, если ТФОМС применяет
частичную оплату по записям с D_TYPE=1, алгоритм 02.02 необходимо
дополнить сравнением C_PFS и SL_ALL в таблицах PAYL и L.
6.2. Перечень ошибок для применения на территориях,
реализовавших автоматизированные системы формирования и печати
рецепта со штрих-кодом в программных комплексах ЛПУ и обеспечивших
наличие всех выписанных рецептов в реестрах выписанных рецептов,
передаваемых в ТФОМС, а также полное соответствие реквизитов
выписанного рецепта реестру:
------------------------------------------------------T----------¬
¦СНИЛС пациента в обслуженном рецепте не соответствует¦П05 ¦
¦СНИЛС, указанному в реестре выписанных рецептов ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦Рецепт не найден в реестре выписанных рецептов ¦Р09 ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦МНН отпущенного ЛС не соответствует указанному в ¦Р05 ¦
¦реестре выписанных рецептов ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦Код ЛПУ в обслуженном рецепте не соответствует коду, ¦Р11 ¦
¦указанному в реестре выписанных рецептов ¦ ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦Дата выписки в обслуженном рецепте не соответствует ¦Р12 ¦
¦дате, указанной в реестре выписанных рецептов ¦ ¦
L-----------------------------------------------------+-----------
В случае разногласий с фармацевтической организацией по
указанным ошибкам для правомерности применения перечисленных
ошибок может потребоваться соответствующее документальное
подтверждение от ЛПУ.
6.3. Ошибки, применение которых требует использования
утвержденных в установленном порядке Министерством здравоохранения
и социального развития РФ стандартов лечения и обязательного
использования стандартов в ЛПУ:
------------------------------------------------------T----------¬
¦Ошибки по результатам экспертизы ¦Э ¦
+-----------------------------------------------------+----------+
¦Код диагноза не соответствует выписанному ЛС ¦Э01 ¦
L-----------------------------------------------------+-----------
введены ФОМС для будущего применения и в настоящее время не
должны использоваться при выставлении отказов по счетам
фармацевтических организаций.
6.4. Прочие ошибки (Р03, Р04, Р06 - Р08, Р10), связанные с
предоставлением ЛС по рецептам, оформленным с нарушением
установленного порядка, направляются по результатам экспертизы
ТФОМС в фармацевтическую организацию, которая обеспечивает их
исправление и повторное выставление исправленного счета или его
исправленной части в ТФОМС. В алгоритме 01.01 ошибки Р10 для
простоты описания длительность месяца принята 30 дней.
Рекомендуется учитывать при проверке длительность месяца, в
котором выписан рецепт.
2. Название раздела "2. Алгоритмы экспертиз" изменить на "2.
Исходные данные для проведения экспертиз".
|
