АДМИНИСТРАЦИЯ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
ЦЕНТР ГОССАНЭПИДНАДЗОРА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ
П Р И К А З
от 10.03.98 N 86/80
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ СИСТЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ
ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В СТАЦИОНАРАХ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
Внутрибольничные инфекции (ВБИ) и борьба с ними представляют
собой актуальную проблему для здравоохранения Санкт-Петербурга.
ВБИ являются одной из ведущих причин смертности и летальности,
приводят к существенному удорожанию и увеличению сроков лечения
госпитализированных больных. Высокая заболеваемость ВБИ является
следствием целого ряда нерешенных проблем, связанных с отсутствием
системного подхода к организации профилактики и борьбы с
внутрибольничными инфекциями, отсутствием информационной базы
эпидемиологического надзора, недостаточной подготовкой медицинских
кадров в области инфекционного контроля, недостаточной
материально-технической базой и т.п.
В целях совершенствования системы профилактики и борьбы с ВБИ
в Санкт-Петербурге в дополнение к приказу N 115 ГУЗЛ от 18.02.86
"О мерах по дальнейшему совершенствованию системы профилактики ВБИ
в городе"
ПРИКАЗЫВАЕМ:
1. Главному эпидемиологу Комитета по здравоохранению
Санкт-Петербурга совместно с Центром госсанэпиднадзора в
Санкт-Петербурге разработать проект регламента регистрации и
учета ВБИ в Санкт-Петербурге, включая перечень ВБИ и
стандартные определения случая ВБИ, подлежащих регистрации и
учету в Санкт-Петербурге.
Срок - март 1999 г.
2. Главным врачам Центров госсанэпиднадзора в районах совместно с
инфекционно-эпидемиологическим организационно-методическим
отделом Комитета по здравоохранению обеспечить методическое
руководство и консультативную помощь стационарам и родильным
домам по организации инфекционного контроля.
3. Главным врачам стационаров и родильных домов обеспечить
организацию системы профилактики внутрибольничных инфекций в
соответствии со Стандартами инфекционного контроля в
стационарах Санкт-Петербурга (см. Приложение N 1).
Срок - 01.04.1998 г.
4. Утвердить: Приложение N 1 - Стандарты инфекционного контроля в
стационарах Санкт-Петербурга.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого
заместителя председателя Комитета по здравоохранению Тайца Б.М.
и заместителя главного государственного санитарного врача по
Санкт-Петербургу Колесникова Г.А.
Председатель Комитета Главный государственный
по здравоохранению санитарный врач
Администрации Санкт-Петербурга по Санкт-Петербургу
Ю.В.Павлов В.И.Курчанов
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу Комитета
по здравоохранению и
Центра госсанэпиднадзора
в Санкт-Петербурге
от 10.03.98 N 86/80
Стандарты инфекционного контроля*
для стационаров Санкт-Петербурга
-----------------------------------------
* Инфекционный контроль (ИК) - система эффективных
организационных, профилактических и противоэпидемических
мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и
распространения инфекционных заболеваний в стационаре и
базирующихся на результатах эпидемиологической диагностики.
Стандарты ИК - это перечень правил и общих требований,
предъявляемых к системе ИК. Настоящие стандарты представлены в
форме общих правил, что позволяет при сохранении основных
требований к организации ИК иметь в каждом медицинском учреждении
свою индивидуальную систему, адаптированную к конкретным условиям.
Данный документ служит также основой для оценки деятельности
стационара с целью их лицензирования.
I. СТРУКТУРА УПРАВЛЕНИЯ ИНФЕКЦИОННЫМ КОНТРОЛЕМ
1. Стационар имеет организационную структуру, обеспечивающую
эффективный инфекционный контроль.
1.1. Имеется комитет (комиссия) по инфекционному контролю
(КИК),** полномочия которого распространяются на все подразделения
и службы стационара.
-----------------------------------------
** Создается на основании приказа руководителя учреждения
(главного врача), утверждающего Положение о КИК с изложением
целей, задач, функций, обязанностей и прав.
1.1.1. В состав КИК входят:*** председатель (один из
заместителей главного врача по лечебной работе), госпитальный
врач-эпидемиолог и/или помощник госпитального эпидемиолога,
главная медицинская сестра, врач-профпатолог (или другой
специалист, прошедший специальную подготовку по вопросам охраны
профессионального здоровья медицинских работников),****
врач-бактериолог (зав.баклабораторией стационара), врач-хирург
(зав. одним из ключевых хирургических отделений), врач-терапевт
(зав. одним из ключевых терапевтических отделений), врач
анестезиолог-реаниматолог (зав. реанимационным отделением), зав.
аптекой.*****
-----------------------------------------
*** При наличии соответствующих специалистов в штате
учреждения.
**** См. стандарт VII.
***** Состав КИК может быть расширен за счет привлечения
других специалистов, исходя из профиля стационара и наличия
отделений повышенного риска (например, врач-инфекционист,
врач-неонатолог, зав.отделением гемодиализа, зав.отделением
переливания крови и т.д.). Целесообразно также включение
специалистов инженерного профиля, отвечающих за эксплуатацию
зданий и сооружений, медицинской аппаратуры и т.п.
1.1.2. Для эффективного выполнения своих функций КИК:
- в соответствии со стандартами ИК организует разработку
программ и планов ИК в стационаре и согласует их с зав. эпид.
отделом Центра госсанэпиднадзора в районе с последующим
утверждением главным врачом стационара;
- решает вопросы необходимости и целесообразности
финансирования и обеспечения ресурсами мероприятий по
инфекционному контролю;
- систематически анализирует результаты реализации планов
(программ) инфекционного контроля и вносит соответствующие
коррективы;
- координирует мероприятия по инфекционному контролю с
администрацией стационара и информирует о своей деятельности все
службы, обеспечивая необходимое взаимодействие;
- обеспечивает взаимодействие с органами и учреждениями
госсанэпиднадзора в соответствии с действующим законодательством.
1.2. Имеется госпитальный эпидемиолог.*
-----------------------------------------
* Врач-эпидемиолог стационара и/или помощник эпидемиолога
стационара (в соответствии со штатным расписанием, определяемым
действующими приказами).
1.2.1. Эпидемиолог стационара должен иметь специальную
подготовку (специализацию) по госпитальной эпидемиологии и методам
ИК.
1.2.2. Основной задачей госпитального эпидемиолога является
обоснование и организация мероприятий по профилактике и снижению
заболеваемости госпитальными инфекциями (ГИ)** на основании данных
эпидемиологической диагностики. Для решения этих задач
госпитальный эпидемиолог адаптирует систему эпидемиологического
надзора*** за госпитальными инфекциями к особенностям данного
стационара и управляет ее функционированием.
-----------------------------------------
** Госпитальные инфекции (ГИ) - любые инфекционные
заболевания (состояния), проявившиеся или возникшие в условиях
стационара. Понятие ГИ включает заносы инфекции и внутрибольничные
инфекции. Заносы инфекции - это инфекционные заболевания,
возникшие до поступления в данный стационар и проявившиеся (когда
больной поступает в стационар в инкубационном периоде) или
выявленные при поступлении (после поступления) в стационар.
Внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции - это инфекционные
заболевания (состояния), возникшие в данном стационаре (и не
имевшиеся до поступления в стационар даже в инкубационном периоде)
и при поступлении (после поступления) в стационар.
Внутрибольничные (нозокомиальные) инфекции - это инфекционные
заболевания (состояния), возникшие в данном стационаре (и не
имевшиеся до поступления в стационар даже в инкубационном периоде)
и проявившиеся в условиях стационара или после выписки пациента в
течение периода инкубации. Инфекции, вызванные условно-патогенными
микроорганизмами, могут считаться внутрибольничными после выписки
из стационара, если установлен факт внутрибольничного заражения. К
госпитальным инфекциям относятся также случаи инфицирования
работников стационара, возникшие в результате их профессиональной
деятельности.
*** Эпидемиологический надзор - динамическая оценка состояний
и тенденций развития эпидемического процесса и своевременное
вмешательство в его ход с целью достижения конечного результата -
профилактики и снижения инфекционной заболеваемости. Является
синонимом термина инфекционный контроль, отличается расстановкой
акцентов.
1.3. Во всех подразделениях стационара, являющихся объектами
инфекционного контроля, имеются ответственные за обеспечение
инфекционного контроля.
1.4. Ответственность за организацию и выполнение мероприятий
по инфекционному контролю возлагается на главного врача
стационара.
II. ДИАГНОСТИКА, УЧЕТ И РЕГИСТРАЦИЯ ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
2. Стационар обеспечивает своевременную и полную диагностику,
регистрацию и учет всех госпитальных инфекций (ГИ).
2.1. Учет госпитальных инфекций осуществляется на основе
перечня ГИ, подлежащих учету в данном стационаре.
2.1.1. Перечень ГИ и других состояний, подлежащих учету в
данном стационаре, включает все формы ГИ, учет которых необходим
для проведения эффективного эпидемиологического надзора в данном
стационаре.
2.1.2. Перечень ГИ и других состояний, подлежащих учету в
данном стационаре, включает по крайней мере все формы ГИ,
подлежащих учету и регистрации на городском (региональном,
национальном) уровне в соответствии с действующим
законодательством.
2.2. Перечень и классификация ГИ и других состояний,
подлежащих регистрации и учету в данном стационаре, основаны на
стандартных определениях случая ГИ.
2.3. Записи в истории болезни пациента и заключительный
диагноз полно и точно отражают все ГИ, перенесенные за время
госпитализации.
2.4. Медицинский работник, выявивший случай ГИ, формулирует
диагноз в соответствии со стандартными определениями случая и
представляет необходимую оперативную информацию в утвержденном
порядке.
2.5. Осуществляется активное выявление ГИ.
III. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ
3. Стационар обеспечивает своевременное и полное проведение
необходимых микробиологических исследований.
3.1. В стационаре имеется микробиологическая лаборатория,
способная выполнять микробиологические исследования необходимого
качества и в полном объеме. При отсутствии такой возможности в
самой больнице последняя заключает договор с внешним поставщиком
таких исследований.
3.2. Объем и качество микробиологических исследований
соответствуют микроэкологическим условиям данного стационара и
обеспечивают эффективность инфекционного контроля.
3.2.1. Микробиологическая лаборатория стационара обеспечивает
выделение и видовую идентификацию возбудителей ГИ, актуальных для
данного стационара.*
3.2.2. Микробиологическая лаборатория стационара обеспечивает
определение чувствительности выделенных штаммов микроорганизмов к
антибиотикам, применяемым в данном стационаре,** и другим
антимикробным средствам.
3.2.3. По показаниям микробиологическая лаборатория
стационара обеспечивает внутривидовую идентификацию (типирование)
возбудителей ГИ, актуальных для данного стационара.**
-----------------------------------------
* При отсутствии такой возможности в самой больнице последняя
заключает договор с внешним исполнителем таких исследований.
** По показаниям.
3.2.4. Разработан и применяется порядок взаимодействия с
лабораториями центров ГСЭН, НИИ и другими лабораториями города при
необходимости типирования, подтверждения и идентификации
выделенных штаммов микроорганизмов.
3.3. КИК обеспечивает эффективный контроль качества
микробиологических исследований.
3.4. В стационаре имеется и используется перечень показаний
для микробиологического исследования клинического материала и
объектов внешней среды в соответствии с принятой программой ИК и
действующими директивными документами.
3.5. Разработаны и используются письменные руководства для
всех пользователей лаборатории, включающие информацию о
возможностях лаборатории с указанием сроков выполнения анализов и
возможности получения предварительного ответа, методы отбора проб,
требования к оформлению направления и организации доставки проб и
получения результатов.
3.6. Работники стационара умеют интерпретировать результаты
микробиологических исследований. Обеспечивается оперативная связь
клиницист-микробиолог-эпидемиолог.
3.7. Организация базы данных микробиологической лаборатории
обеспечивает проведение полноценного эпидемиологического анализа.
IV. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГОСПИТАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ
4. В стационаре проводится эпидемиологическая диагностика ГИ,
обеспечивающая разработку эффективных профилактических и
противоэпидемических мероприятий.
4.1. Эпидемиологическая диагностика проводится в соответствии
с четко сформулированными целями и задачами, исходя из
особенностей и потребностей данного стационара.
4.2. КИК стационара организует сбор информации, необходимой
для проведения эпидемиологической диагностики. Количество и
качество необходимых данных зависит от микроэкологических условий
данного стационара и определяется по результатам
эпидемиологического анализа.
4.2.1. Информационная база эпидемиологического надзора
включает в себя следующие основные информационные потоки:
- сведения о внутренних факторах риска: анамнез пациента
(новорожденного), информация о характере и течении основного
заболевания;
- характеристика лечебно-диагностического процесса: данные о
хирургических и других агрессивных и инвазивных манипуляциях,
данные об антимикробной терапии;
- данные выявления и регистрации всех форм ГИ, основанные на
клинических и лабораторных данных;
- результаты микробиологической диагностики, включающие
данные видовой идентификации возбудителей ГИ, выделенных от
пациентов и из объектов внешней среды и персонала (в зависимости
от эпидемиологической ситуации), и результаты внутривидовой
идентификации, включающие определение чувствительности выделенных
штаммов к антимикробным средствам (антибиотикам, антисептикам,
дезинфектантам и т.д.);
- состояние санитарно-противоэпидемического режима:
изоляционно-ограничительные мероприятия, эпидемиологическая оценка
алгоритмов лечебно-диагностических манипуляций, оценка качества
предстерилизационной очистки, стерилизации и дезинфекции,
процедуры обработки рук персонала и т.д.
- сведения об эпидемиологической ситуации в медицинском
учреждении, откуда поступает пациент (новорожденный) и, по
необходимости, по месту жительства;
- уровень подготовки персонала;
- сведения об обеспеченности средствами борьбы с инфекцией
(дезинфектантами, антисептиками, антибиотиками и т.д.).
4.3. В стационаре проводится эффективный ретроспективный
эпидемиологический анализ, подразумевающий проведение
дескриптивной эпидемиологической диагностики, формулирование и
оценку гипотез о ведущих факторах риска ГИ, изучение
микроэкологических особенностей стационара (отделения), оценку
эффективности (в том числе экономической) и качества проведенных
мероприятий, определение приоритетов направленного
эпидемиологического надзора и постановку цели и задач
предупреждения и борьбы с ГИ.
4.4. В стационаре проводится эффективный оперативный
эпидемиологический анализ, подразумевающий диагностику фазового
состояния эпидемического процесса ГИ, слежение за формированием
госпитальных штаммов и прогноз эпидемиологической ситуации,
своевременную диагностику и расследование вспышек ГИ, диагностику
и предупреждение заносов, повышение качества интерпретации
клинических и лабораторных данных.
4.5. Результаты эпидемиологической диагностики своевременно и
регулярно (не реже 1 раза в месяц) сообщаются заинтересованным
сторонам внутри стационара.
V. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ И ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
В СИСТЕМЕ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ
5. В стационаре разработаны эффективные меры инфекционного
контроля, основанные на результатах эпидемиологической диагностики
и учитывающие особенности данного стационара.
5.1. Мероприятия по ИК разрабатываются на основании
результатов ретроспективного эпидемиологического анализа и
постоянно корректируются с учетом данных оперативного анализа.
5.2. В стационаре имеются специальные, письменно изложенные
инструкции и методические указания, в которых изложены процедуры
выполнения конкретных мероприятий по инфекционному контролю и
алгоритмы (технологии) выполнения лечебных и диагностических
манипуляций с учетом потребностей инфекционного контроля. Данные
инструкции разработаны для всех подразделений стационара,
утверждены главным врачом и не противоречат действующим
нормативным документам.
5.2.1. В стационаре разработаны и применяются
эпидемиологически безопасные алгоритмы диагностических и лечебных
процедур.
5.2.2. В стационаре разработана и применяется адекватная
политика использования антибиотиков, антисептиков и других средств
для лечения и профилактики ГИ с учетом микробиологических данных о
резистентности выделяющихся возбудителей и оценка ее
эффективности.
5.2.3. В стационаре разработаны и применяются эффективные
процедуры стерилизации и дезинфекции. Методы стерилизации и
дезинфекции соответствуют действующему ОСТ.
5.2.4. В стационаре разработаны и применяются эффективные
процедуры обработки рук персонала.
5.2.5. В стационаре разработаны и применяются эффективные
изоляционно-ограничительные мероприятия.
VI. ОБУЧЕНИЕ ПЕРСОНАЛА
6. Персонал стационара всех уровней и специальностей имеет
базовую подготовку по инфекционному контролю и постоянно повышает
свою квалификацию в этой области.
6.1. Стационар располагает необходимыми силами и средствами
для организации обучения на современном уровне по проблемам
инфекционного контроля в самой больнице и с привлечением внешних
образовательных институтов.
6.2. В стационаре разработаны и используются
дифференцированные образовательные программы для обучения
специалистов разного профиля по проблемам инфекционного контроля,
учитывающие специфические особенности данного стационара
(отделения).
6.3. Все сотрудники стационара проходят обязательное обучение
в области инфекционного контроля при поступлении на работу и в
дальнейшем на регулярной основе продолжают свое обучение.
6.4. Госпитальный эпидемиолог и члены КИК активно участвуют в
организации обучения персонала.
VII. ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ ПЕРСОНАЛА
7. Стационар обеспечивает эффективную охрану здоровья
медицинских работников от неблагоприятного воздействия
профессиональных факторов инфекционной и неинфекционной природы.
7.1. Имеется комитет (комиссия) по охране профессионального
здоровья работников стационара.*
-----------------------------------------
* При отсутствии такого комитета (комиссии) его функции
выполняет КИК.
7.1.1. Комитет (комиссия) по охране профессионального
здоровья работников стационара включает в своем составе
представителей высшей администрации стационара, госпитального
эпидемиолога, который руководит организацией мероприятий по охране
профессионального здоровья, и специалистов различного профиля,
прошедших специальную подготовку по вопросам охраны
профессионального здоровья (ОПЗ) медицинских работников.
7.1.2. Основными функциями комитета (комиссии) являются:
- выявление и оценка профессиональных факторов риска в данном
стационаре и подготовка соответствующей информации для медицинских
работников;
- организация эпидемиологического наблюдения для выявления
проблем, связанных с охраной профессионального здоровья;
- расследование несчастных случаев;
- разработка программ профилактики профессиональной
заболеваемости для последующего утверждения их главным врачом;
- решение вопросов необходимости и целесообразности
финансирования и обеспечения ресурсами мероприятий по ОПЗ;
- разработка и коррекция (пересмотр) письменных инструкций,
методических указаний и т.п. по вопросам ОПЗ и согласовывает их с
Центром госсанэпиднадзора в районе;
- организация обучения персонала по вопросам ОПЗ.
7.2. Главный врач стационара несет ответственность за
организацию эффективной ОПЗ и обеспечение соответствующими
ресурсами.
7.3. Заведующие отделениями стационара обеспечивают
организацию регулярных медицинских осмотров персонала, организуют
профилактические мероприятия и отвечают за создание безопасных
условий труда в отделении.
7.4. Во всех подразделениях стационара, являющихся объектами
ОПЗ, имеются ответственные за обеспечение ОПЗ.
Стандарты подготовили члены Общества контроля госпитальных
инфекций Санкт-Петербурга:
Л.П.Зуева, С.Р.Еремин (Государственная медицинская академия
им.И.И.Мечникова), А.В.Любимова, О.В.Платошина
(организационно-методический инфекционно-эпидемиологический
отдел Комитета по здравоохранению Администрации СПб),
Г.И.Маркович (городской Центр госсанэпиднадзора СПб).
|
