МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА
ПИСЬМО
от 1 августа 2006 г. N 8.10-988
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВИАЦИОННОМ ПРОИСШЕСТВИИ С САМОЛЕТОМ
ИЛ-62М 5A-DKR
29 марта 2006 года экипаж самолета Ил-62М 5A-DKR авиакомпании
"LIBAVIA", принадлежащей Великой Народной Социалистической
Ливийской Арабской Джамахирии, в составе командира воздушного
судна В.А. Романчука (пилот первого класса, налет на самолете Ил-
62 в качестве КВС - 7875 ч), второго пилота А.В. Белозерова (пилот
первого класса, налет на самолете Ил-62 - 885 ч), штурмана С.Г.
Шевченко (штурман первого класса, налет на самолете Ил-62 - 4072
ч) и бортинженера А.А. Агриколянского (бортинженер первого класса,
налет на самолете Ил-62 - 6659 ч) выполнял рейс по маршруту
Триполи (Митига) - Москва (Домодедово) с целью перегонки ВС для
выполнения планового технического обслуживания в ОАО "АТБ
Домодедово". На борту ВС также находились два инженера
авиакомпании, груз отсутствовал.
При выполнении посадки в аэропорту Домодедово ВС выкатилось за
пределы ВПП на 680 метров и разрушилось.
В аэропорту Триполи взлетная масса самолета составляла 151,5 т,
центровка 32,6% САХ.
За 35 минут до расчетного времени посадки самолета экипаж
приступил к предпосадочной подготовке для выполнения захода на
посадку на ВПП-14Л по системе ИЛС в директорном режиме.
Предпосадочная подготовка проводилась с нарушениями "Инструкции
по взаимодействию и технологии работы экипажа самолета Ил-62М".
Командир ВС не распределил обязанности по пилотированию ВС. С
бортинженером не был оговорен порядок пользования реверса и
выключения внутренних двигателей. С экипажем не рассмотрена схема
ухода на запасной аэродром и другие вопросы, предусмотренные
технологией проведения предпосадочной подготовки.
Такие же нарушения имели место и при выполнении контрольной
карты проверок на эшелоне перехода после перехода, на выдерживание
высоты по давлению аэродрома. Экипаж не доложил диспетчеру об
установке давления на высотомерах. Только после повторного
напоминания диспетчера экипаж подтвердил установку давления.
Рассчитанная вторым пилотом посадочная масса самолета составила
106,5 тонны, центровка 30,8% САХ. Рекомендуемая скорость полета на
глиссаде согласно п. 4.3.8 РЛЭ самолета Ил-62М составляет 290
км/час. Фактически экипаж выдерживал скорость 317 км/час, что на
27 км/час выше рекомендованной. В результате заход на посадку до
высоты 30 метров выполнялся с некоторым превышением глиссады,
пролет БПРМ произведен выше на 11 м, без отклонений по курсу.
После пролета БПРМ началась тенденция "ухода" под глиссаду, при
этом произошло срабатывание сигнализации "Опасный спуск". Торец
ВПП был пройден на высоте 12 - 12,5 метров на скорости 304 км/час.
В ходе расследования установлено, что на этапе выравнивания ВС,
на высоте примерно 5 метров, КВС дал команду бортинженеру "Малый
газ". Бортинженер подтвердил принятую команду и установил режим
малого газа всем 4-м двигателям. На высоте примерно 2 м
последовала команда КВС: "Перекладка" и через 1,5 сек. "Реверс".
Бортинженер не подтвердил команды, но переспросил: "Включать
реверс?". Ответа КВС на записи переговоров не зафиксировано.
Перекладка створок реверса бортинженером была выполнена, но,
несмотря на повторную команду КВС о включении реверса, двигатели
не были выведены на режим максимальной обратной тяги. Не
исключено, что в этот момент бортинженер отвлекся на выполнение не
свойственных ему операций: выдача команды и контроль выключения
ПОС.
Допущенные нарушения привели к тому, что на высоте 1 - 0,5 м
самолет продолжал полет над ВПП. В результате приземление самолета
произошло на удалении 1100 м от входного торца ВПП на скорости 258
км/час.
Перед приземлением КВС вновь дал команду на включение реверса
двигателей. На записи МАРС-БМ зафиксирована фраза: "Реверс".
Комиссией по расследованию было сделано предположение, что она
принадлежит бортинженеру, подтверждающему выполнение команды КВС.
По данным МСРП-64, практически в это же время зафиксирована
перекладка створок реверса на "прямую тягу". Наиболее вероятно,
забыв о выполненных ранее действиях по перекладке створок реверса
на обратную тягу, услышав команду КВС "Реверс", бортинженер
ошибочно переместил РУР в положение "Реверс отключен". Через 1,8
сек. КВС обратился к бортинженеру: "А я же тебе сказал, реверс
включи", на что бортинженер сообщил: "Я только перекладку сделал".
В этот момент до конца ВПП оставалось 2400 м, что было вполне
достаточно для оценки экипажем ситуации, принятия решения по
включению реверса и остановке ВС в пределах полосы.
Однако, практически в это же время бортинженер переместил РУДы
1-го и 4-го двигателей на взлетный режим, не контролируя положение
сигнализации реверса и режим работы двигателей, считая, что
выводит двигатели на режим максимальной обратной тяги.
Через 17,3 сек. после приземления без команды КВС были
выключены внутренние двигатели. При работающих на взлетном режиме
1-ом и 4-ом двигателях самолет начал набирать скорость.
В данной обстановке экипаж проявил растерянность. Никаких
четких команд о действиях в сложившейся ситуации от КВС не
поступало. Самолет на скорости 300 км/час с работающими на
взлетном режиме двигателями N 1 и N 4 выкатился за пределы ВПП и
на удалении 680 м столкнулся со склоном оврага и разрушился.
Авиационное происшествие произошло вследствие ошибочных
действий бортинженера при выполнении технологических операций по
включению реверса двигателей при выполнении посадки самолета,
выразившихся в перекладке створок реверса на прямую тягу и выводу
1-го и 4-го двигателей на взлетный режим после приземления.
Комиссией сделан вывод, что ошибочным действиям бортинженера
способствовал:
- низкий уровень технологической дисциплины в экипаже
вследствие слабой роли КВС как лидера в экипаже, что проявилось в
невыполнении в полном объеме членами экипажа "Инструкции по
взаимодействию и технологии работы членов экипажа самолета Ил-62М"
и РЛЭ самолета при снижении, заходе на посадку и посадке;
- эмоциональная расслабленность экипажа в условиях окончания
служебной командировки и возвращения на базу;
- отсутствие действенного контроля, в том числе и по данным
бортовых самописцев за выполнением полетов в авиакомпании
"LIBAVIA";
- в "Инструкции по взаимодействию и технологии работы членов
экипажа самолета Ил-62М" не предусмотрены какие-либо
контролирующие функции со стороны других членов экипажа за
действиями бортинженера на этапе посадки ВС и состояния
сигнализации включения (выключения) реверса;
- отсутствие в программах тренировки на тренажере упражнений по
отработке действий членов экипажа в случае ошибочных действий
бортинженера при включении реверса;
- необорудованность рабочего места бортинженера
радиогарнитурой, отсутствие в "Инструкции по взаимодействию и
технологии работы членов экипажа самолета Ил-62М" процедур по
использованию радиогарнитуры бортрадиста при полетах в сокращенном
составе экипажа;
- излишняя громкость динамиков СГУ, транслирующих внешнюю
радиосвязь, что создавало дополнительные трудности при
прослушивании команд, подаваемых КВС;
- нечеткость (неразборчивость) команд, подаваемых КВС, и
отсутствие реакции КВС на неподтверждение подаваемых им команд
бортинженеру.
За время эксплуатации самолетов Ил-62М имели место три
авиационных происшествия по аналогичным причинам:
- 18.08.1984 в аэропорту Конакри с самолетом Ил-62М ЦУМВС;
- 30.06.1990 в аэропорту Якутск с самолетом Ил-62М
Домодедовского производственного объединения;
- 23.07.1993 в аэропорту Майями с самолетом Ил-62М ЦУМВС.
Предлагаю:
1. Начальнику Управления надзора за летной деятельностью В.А.
Рудакову рассмотреть вопрос о разработке и внесении дополнения в
программу тренировки на тренажере, предусматривающего отработку
порядка взаимного контроля в экипаже при выполнении операций при
заходе на посадку и посадке в части использования реверса
двигателей.
2. Руководителям территориальных управлений государственного
авиационного надзора довести настоящую информацию до
подконтрольных организаций гражданской авиации.
3. Руководителям организаций гражданской авиации:
3.1. С летным составом изучить обстоятельства и причины
авиационного происшествия с самолетом Ил-62М 5A-DKR. Обратить
внимание на состояние технологической дисциплины в экипажах
воздушных судов.
3.2. С использованием данных бортовых самописцев и при полетах
на тренажере обеспечить контроль выполнения "Инструкции по
взаимодействию и технологии работы членов экипажа".
3.3. С летным составом самолетов 1 - 3 класса повторно изучить
Приказы МГА СССР от 19 сентября 1984 г. N 200 "О поломке самолетом
Ил-62М N 86533 ЦУМВС в аэропорту Канакри" и от 14 января 1991 г. N
9 "Об авиационных происшествиях без человеческих жертв самолетами
Ил-62М Домодедовского производственного объединения гражданской
авиации".
3.4. Обратить внимание командиров воздушных судов на четкость
подаваемых команд и контроль их исполнения членами экипажа, не
допуская при этом отступлений от "Инструкции по взаимодействию и
технологии работы членов экипажа ВС".
Начальник Управления
инспекции по безопасности
полетов и расследования
авиационных событий
В.И.БУГАЙ
|
