МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА
ПИСЬМО
от 24 августа 2006 г. N 8.15-1106
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О КАТАСТРОФЕ ВЕРТОЛЕТА МИ-8МТВ-1 RA-27113
29 июня 2004 года в Республике Сьерра-Леоне (Западная Африка)
произошла катастрофа вертолета Ми-8МТВ-1 RA-24113 ОАО
"Авиакомпания "ЮТэйр" Приобского УГАН ФСНСТ РФ. Экипаж вертолета в
составе командира воздушного судна А.В. Сокова (пилот 2-го класса;
общий налет - 5791 час. 45 мин., на данном типе - 4157 час., в
качестве КВС - 2291 час.), второго пилота В.П. Михалицина (пилот 2-
го класса; общий налет - 6735 час. 05 мин., на данном типе - 6735
час. 05 мин.) и бортмеханика А.А. Новоселова (бортмеханик первого
класса; общий налет - 12575 час. 55 мин., на данном типе - 12575
час. 55 мин.) выполнял транспортно-связной полет по перевозке
пассажиров в Республике Сьерра-Леоне на основании заявки ООН по
маршруту Мамми Йоко - Хестингс - Енгема - Мамми Йоко. На борту
воздушного судна кроме экипажа находился 21 пассажир (воинский
контингент ООН).
Уровень профессиональной подготовки экипажа соответствовал
требованиям выполняемого задания. Замечания по подготовке экипажа
для выполнения полетов миссии ООН в Республике Сьерра-Леоне не
выявлены.
Согласно плану полета вылет экипажа был запланирован на 08 час.
00 мин. местного времени. Экипаж приступил к предполетной
подготовке на вертодроме Мамми Йоко. После сдачи листа проверок
для принятия решения на вылет дежурному офицеру службы обеспечения
воздушных перевозок миссии экипаж получил задание на полет и
приступил к анализу метеорологической обстановки.
29 июня 2004 года прогноз погоды по Сьерра-Леоне
предусматривал: неустойчивый ветер 3 - 6 м/сек., местами 7 - 9
м/сек., видимость 6 - 10 километров, местами дождь, в дожде
видимость до 3 - 4 километров, дымка, на востоке и северо-востоке
в вечернее и ночное время дождь с грозой. Облачность 4 - 7
октантов, кучевая, кучево-дождевая с нижней границей 500 - 800 м,
в дожде 200 - 300 м, верхняя граница 3 - 4 км, местами кучево-
дождевая облачность с верхней границей 10 - 11 км, температура
+27...+30 -С. На основании анализа метеообстановки можно
предположить, что погода по маршруту к моменту вылета была не ниже
установленного минимума для полетов по ПВП и не ниже минимума
командира воздушного судна. Следует отметить, что развитой сети
метеостанций, которые производят метеорологические наблюдения на
территории Республики Сьерра-Леоне, нет. Производство
метеонаблюдений и их передачу в установленные адреса с вертолетных
площадок и аэродромов в основном осуществляют не метеорологи, а
специально подготовленные специалисты ООН. Недостаточная их
квалификация может привести к погрешностям, в частности по
облачности, как в определении высоты нижней границы облаков, так в
их форме и количестве. Таким образом, получаемая метеоинформация
может носить не всегда полный и реальный характер.
На основании готовности экипажа, воздушного судна, анализа
метеообстановки и информации дежурного офицера отдела обеспечения
полетов миссии ООН о состоянии аэродромов и посадочных площадок, а
также воздушной обстановки и обеспечения полета КВС принял решение
на вылет.
Первый полет из аэропорта Мамми Йоко до аэропорта Хестингс
проходил без отклонений. Взлетная масса вертолета составляла 11746
кг, центровка +120 мм (взлетная масса и центровка вертолета не
выходили за пределы РЛЭ вертолета Ми-8МТВ). После дополнительной
загрузки и технического обслуживания вертолет произвел взлет в
направлении н.п. Енгема. В процессе выполнения полета экипаж
получил команду от дежурного офицера доложить о посадке в н.п.
Енгема. В назначенное время экипаж на связь не вышел.
Организованными поисками вертолет был обнаружен полностью
разрушенным и сгоревшим.
Параметрический самописец был уничтожен возникшим пожаром на
месте авиационного происшествия. Регистратор речевой информации
найден не был. Выводы комиссии по расследованию могли быть сделаны
только по информации, полученной при осмотре останков вертолета на
месте происшествия.
На основании проделанной в ходе расследования работы, после
изучения места авиационного происшествия, следов по линии падения
вертолета, высоты рельефа местности по маршруту движения от точки
первого касания до точки падения основных фрагментов вертолета,
можно предположить, что вертолет выполнял горизонтальный полет без
заметного снижения с небольшой вертикальной скоростью до момента
первых столкновений с деревьями. Повторное столкновение с
деревьями произошло на расстоянии 26 метров от места первого
столкновения. Следует отметить, что на указанном отрезке дистанции
вертолет практически потерял большую часть конструкции лопастей
несущего винта.
Комиссией сделано предположение, что первоначально началось
разрушение кабины пилотов, после чего топливо из разрушенных баков
вылилось и воспламенилось от попадания на горячие элементы
двигателя и короткого замыкания в электропроводке.
Анализ технического состояния элементов конструкции фюзеляжа,
силовой установки, а также характера разброса элементов
конструкции на месте АП позволяет утверждать, что до столкновения
вертолет находился в управляемом горизонтальном полете при
работающей силовой установке.
Отсутствие на момент осмотра места АП значительной части
элементов конструкции (уничтоженных наземным пожаром или изъятых с
первоначального неохраняемого места АП местными жителями), а также
отсутствие записей бортовых самописцев не дает возможности
однозначно установить причину АП.
С учетом результатов медицинских исследований тел погибшего
экипажа и пассажиров комиссией не исключена вероятность
возникновения на борту опасной ситуации, возможно связанной с
локальным взрывом или воспламенением боеприпасов, перевозимых
военнослужащими. На основании характера травмирования экипажа и
пассажиров можно сделать вывод, что в момент АП экипаж находился
на своих рабочих местах и был пристегнут ремнями безопасности,
пассажиры - в грузовом салоне, за исключением одного. Характер
травмирования этого пассажира и отсутствие на его теле следов
воздействия высокой температуры и пламени свидетельствовали о его
нахождении в момент столкновению вертолета с препятствиями в
кабине экипажа за спиной бортмеханика. Учитывая особенности работы
по контракту с ООН, жесткие требования при перевозке иностранных
пассажиров строго выполняются всеми экипажами и контролируются
самими пассажирами. Отступление от этих правил возможны только в
экстренных случаях, например при необходимости срочно
проинформировать экипаж о чем-либо. Наличие следов копоти в
верхних дыхательных путях этого пассажира, при отсутствии копоти в
дыхательных путях пилотов, могло свидетельствовать о том, что в
полете в пассажирской кабине вертолета возник пожар, пассажир
решил проинформировать об этом экипаж, открыв дверь в пилотскую
кабину. Через некоторое время могло произойти столкновение
вертолета с деревьями, в результате чего продукты горения не
достигли пилотской кабины и не вдыхались членами экипажа.
Таким образом, на основании проведенного анализа, учитывая, что
в связи с отсутствием информации, фиксируемой средствами
объективного контроля, свидетелей и очевидцев АП, значительным
уничтожением конструкции вертолета в результате пожара, а также
изменения положения элементов конструкции на месте происшествия и
пропажи части из них до начала осмотра членами комиссии однозначно
установить причину катастрофы не представилось возможным.
По результатам расследования комиссией сделаны следующие
предположения о факторах, которые могли оказать влияние на исход
полета:
- нахождение пассажира в кабине экипажа при строгом соблюдении
правил и норм перевозки пассажирского контингента ООН
(обязательная фиксация пассажиров привязными ремнями) могло
свидетельствовать о попытке информировать экипаж о возникновении
на борту создавшейся особой ситуации и необходимости принятия
экстренных мер;
- неосторожные действия пассажиров (военных), повлекшие за
собой возникновение особой ситуации (срабатывание взрывчатых
веществ или стрелкового оружия, возникновение в дальнейшем пожара
внутри пассажирской кабины);
- нахождение в кабине пассажира из числа военного контингента
ООН могло оказаться фактором, отвлекшим внимание пилотов, что в
сочетании с возможным ухудшением метеоусловий по маршруту полета
обусловило столкновение вертолета с деревьями при его полете над
холмистой местностью на высоте, не обеспечивающей его
безопасность;
- следуя по маршруту, экипаж встретил условия погоды, резко
ухудшающие видимость, т.е. облачность, фактическое количество и
высоту которой комиссии не представилось возможность оценить, что
привело в дальнейшем к столкновению вертолета с деревьями и
землей.
Предлагаю:
1. Руководителям территориальных управлений государственного
авиационного надзора Федеральной службы по надзору в сфере
транспорта:
1.1. Довести настоящее заключение до руководителей
подконтрольных организаций гражданской авиации.
2. Руководителям авиапредприятий, эксплуатирующих вертолеты:
2.1. При проведении предварительной подготовки с экипажами
(перед полетами в горной и холмистой местности) организовывать
изучение обстоятельств и причин АП, связанных со столкновением ВС
в холмистой и горной местности.
2.2. Обращать внимание экипажей на тщательный анализ
метеоусловий при принятии решения на вылет и в полете, а также на
своевременность принятия решения о возврате при встрече
метеоусловий ниже минимума КВС и недопустимость нарушения
безопасной высоты полета.
2.3. В процессе подготовки к полету обязать дежурного офицера
AIR OPS, наряду с заданием на полет "air task order", выдавать на
руки экипажу грузовой манифест с отметкой о доведении перевозимому
военному контингенту правил нахождения на борту ВС с оружием, а
также перевозки боеприпасов.
Начальник Управления
инспекции по безопасности
полетов и расследования
авиационных событий
В.И.БУГАЙ
|
