МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ТРАНСПОРТА
ПИСЬМО
от 6 сентября 2006 г. N 8.15-1176
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ АВИАЦИОННОМ ПРОИСШЕСТВИИ С ВЕРТОЛЕТОМ
МИ-8Т RA-24453
6 декабря 2005 года, днем, в сложных метеоусловиях, при
выполнении срочного санитарного задания, через семь минут после
взлета из аэропорта Николаевск-на-Амуре потерпел катастрофу
вертолет Ми-8Т RA-24453 КГУП "Хабаровские авиалинии",
подконтрольного Дальневосточному управлению государственного
авиационного надзора.
Экипаж вертолета в составе командира воздушного судна (КВС)
С.Е. Мартынова (общий налет на Ми-8 - 6540 час., налет в качестве
КВС Ми-8 - 2500 час., допущен к полетам по минимуму погоды: ПВП
150 х 2000 м, ОПВП 100 х 1000 м, ОПВП 450 х 4000 м, ППП 150 х 2000
м), второго пилота А.А. Гришукова (общий налет - 11560 час., налет
на вертолете Ми-8 - 5600 час.) и бортмеханика В.Н. Байко (общий
налет - 1770 час.) выполнял срочное санитарное задание по
маршруту: Николаевск-на-Амуре - н.п. Киселевка - н.п. Дуди -
Богородское - Николаевск-на-Амуре.
Прогноз погоды по маршруту предусматривал: ветер у земли 360- 5
м/с, порывы 10 м/с, температура -10 -С, видимость 2000 м, ливневой
снег, облачность значительная кучево-дождевая, нижняя граница 400
м, верхняя граница 3000 м, горы закрыты, умеренное обледенение,
умеренная турбулентность, давление 767 мм рт. ст.
В целом синоптическая ситуация по району полетов
характеризовалась порывистым северным ветром у земли, кучево-
дождевой облачностью с нижней границей 400 - 600 м, ливневым
снегом и ухудшением видимости до 500 м.
Из анализа сведений о фактической погоде на аэродроме и в
районе аэродрома Николаевск-на-Амуре, данных бортовой погоды с
других ВС и показаний очевидцев комиссией сделан вывод, что в
момент авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-24453 были
сложные метеоусловия: видимость в сильном ливневом снеге менее 500
м, вертикальная видимость менее 100 м.
Прогноз погоды не оправдался по горизонтальной видимости,
интенсивности осадков и вертикальной видимости.
В связи с полученной заявкой на выполнение срочного санитарного
задания и прогнозом погоды, не соответствующим установленному
метеоминимуму для полета по данному маршруту, генеральным
директором КГУП "Хабаровские авиалинии" было разрешено выполнение
данного полета экипажу КВС С.Е. Мартынова в соответствии с
требованием п. 2.1.9 НПП ГА-85.
В соответствии с "Методическими рекомендациями специалистам
службы движения (руководителю полетов, старшему диспетчеру,
диспетчеру) по организации и обеспечению выполнения вылета по
пункту 2.1.9 НПП ГА-85", утвержденными руководителем
Дальневосточного окружного межрегионального территориального
управления воздушного транспорта Минтранса России 7 мая 2002 г.,
разрешение было оформлено в специальном журнале, предусмотренном
Методическими рекомендациями, но не в полном объеме. Так, не было
указано, какие отступления от правил полетов разрешаются КВС, не
были указаны предельные метеоусловия, которые не должен был
нарушать КВС.
Через 1 мин. полета после набора высоты 100 м экипаж доложил
диспетчеру о производстве взлета. Диспетчер дал указание следовать
на траверз устья реки Масловка на высоте 100 м. В дальнейшем
параметры полета вертолета соответствовали горизонтальному полету
на высоте 80 - 100 м и скорости 130 - 170 км/ч.
На пятой минуте полета при встрече погоды хуже установленного
минимума (для ПВП и ОПВП) экипаж не доложил диспетчеру об
ухудшении погоды, не перешел на пилотирование по приборам, не
приступил к набору безопасной высоты для возврата на аэродром
вылета и, в нарушение требований пункта 5.3.13 НПП ГА-85,
продолжил полет.
Продолжая полет в условиях ограниченной видимости,
усиливающегося снегопада, зная, что вертолет находится вблизи
береговой черты с естественным превышением рельефа местности более
70 метров, экипаж для избежания столкновения с рельефом местности
приступил к энергичному развороту ВС вправо, с увеличением правого
крена до 25-. При этом, по данным САРПП-12ДМ, увеличение мощности
двигателей и шага несущего винта не производилось. Ручка
циклического шага для увеличения тангажа вертолета на кабрирование
не отклонялась.
Вертолет с правым креном 40- и тангажом 8- на пикирование, на
скорости полета 180 км/ч столкнулся с ледовой, заснеженной
поверхностью реки Амур в 200 м от правого берега, продвинулся по
льду на 107 м, разрушился и через 15 - 20 минут затонул на глубине
6 метров.
Все члены экипажа погибли.
Катастрофа вертолета произошла в результате сочетания следующих
факторов:
- неоправдавшегося метеорологического прогноза погоды;
- выдачи разрешения на полет по пункту 2.1.9 НПП ГА-85 без
достаточного анализа метеорологической обстановки и без
установления экипажу минимальных метеоусловий для выполнения
полета;
- непринятия экипажем своевременных мер по исключению попадания
ВС в условия полета с ограниченной видимостью;
- отсутствия четкого взаимодействия между членами экипажа, что
привело к превышению максимально допустимого значения угла крена,
снижению вертолета и его столкновению с ледяной поверхностью.
На основании информации по безопасности полетов N 28
(телеграмма от 16.12.2005 N 190830) Федеральной службой по надзору
в сфере транспорта выполнение полетов с применением пункта 2.1.9
НПП ГА-85 не допускается.
Предлагаю:
1. Начальнику Управления надзора за летной деятельностью
рассмотреть вопрос о разработке в соответствии с п. 5.1.2 НПП ГА-
85 специальной инструкции, определяющей порядок принятия решения
на вылет, а также организацию выполнения и контроля полетов,
осуществляемых с отступлениями от действующих правил, предусмотрев
в ней наличие методического и инструктивного материала для оценки
уровня подготовки членов экипажа, необходимого дополнительного
оборудования ВС и порядка обеспечения безопасного выполнения
полета.
2. Начальнику Управления надзора за поддержанием летной
годности гражданских воздушных судов предъявить требования
Роспрому и ОАО "МВЗ им. М.Л. Миля" о разработке и выпуске
бюллетеня по замене самописца САРПП-12 на твердотельный защищенный
бортовой накопитель ЗБН-1-3 сер. 3, который прошел все необходимые
испытания.
Авиарегистром Межгосударственного авиационного комитета выдано
свидетельство о годности комплектующего изделия СГКИ N 142-140-ЗБН-
1-3 от 18.12.2003.
3. Руководителям управлений государственного авиационного
надзора довести настоящее заключение до руководителей
подконтрольных авиапредприятий и представить в Управления надзора
за летной деятельностью свои предложения по разработке специальной
инструкции, предусмотренной п. 5.1.2 НПП ГА-85.
4. Руководителю Дальневосточного управления государственного
авиационного надзора доложить в Управление инспекции по
безопасности полетов и расследования авиационных событий о
принятых мерах по устранению недостатков, выявленных в ходе
расследования катастрофы.
5. Руководителям авиапредприятий и организаций ГА,
эксплуатирующих вертолеты и самолеты четвертого класса:
5.1. Довести настоящее заключение до всего летного состава,
специалистов метеослужб и диспетчеров УВД.
5.2. Провести дополнительные теоретические занятия с членами
экипажей вертолетов и самолетов 4-го класса по изучению технологии
взаимодействия в экипаже при выполнении полетов по ОПВП и при
переходе от ПВП к ОПВП или ППП, а также аэродинамики ВС при
выполнении маневров.
5.3. Обратить внимание экипажей вертолетов и самолетов 4-го
класса на обязательность взаимного контроля, а также на порядок
распределения внимания при пилотировании по приборам.
Начальник Управления
инспекции по безопасности
полетов и расследования
авиационных событий
В.И.БУГАЙ
|