Законы России
 
Навигация
Популярное в сети
Курсы валют
14.12.2017
USD
59.14
EUR
69.47
CNY
8.93
JPY
0.52
GBP
78.77
TRY
15.42
PLN
16.49
 

ФИНАНСИРОВАНИЕ ОБЩИХ ВРАЧЕБНЫХ (СЕМЕЙНЫХ) ПРАКТИК В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (УТВ. МИНЗДРАВОМ РФ 14.04.2003)

Текст документа с изменениями и дополнениями по состоянию на ноябрь 2007 года

Обновление

Правовой навигатор на www.LawRussia.ru

<<<< >>>>


                                                             Утверждаю
                                                    Первый заместитель
                                              Министра здравоохранения
                                                  Российской Федерации
                                                            А.И.ВЯЛКОВ
                                                   14 апреля 2003 года
   
                                                           Согласовано
                                             Руководитель Департамента
                                                организации и развития
                                                    медицинской помощи
                                                           Р.А.ХАЛЬФИН
                                                   14 апреля 2003 года
   
                        МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
   
            ФИНАНСИРОВАНИЕ ОБЩИХ ВРАЧЕБНЫХ (СЕМЕЙНЫХ) ПРАКТИК
            В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
   
       Методические  рекомендации  подготовлены  коллективом авторов в
   составе:
       И.Н.  Денисов,  Е.И.  Черниенко,  А.И.  Иванов, Н.Г. Шамшурина,
   Е.Е.  Кобяцкая,  А.Е. Барановский, Н.В. Денисова, В.К. Дьячковский,
   Т.Н. Жилина, И.А. Мискарян, Н.А. Веретенцева.
   
                           1. Общие положения
   
       На  протяжении  10  лет  проводится работа по созданию в стране
   первичной  медицинской  помощи  по  принципу  врача  общей практики
   (ВОП)   или   семейного   врача   (СВ).  Экспертные  заключения  по
   формированию  объемов  деятельности врача общей практики (семейного
   врача)   показали,  что  в  отечественном  здравоохранении  имеются
   объективные  возможности  для  реализации  концепции  реорганизации
   первичной   медико-санитарной   помощи   по  принципу  врача  общей
   практики   (семейного  врача).  При  этом  возникает  необходимость
   системного  подхода  к  решению  проблемы,  в  связи с чем объектом
   исследования   должна   стать   вся   внебольничная  сфера  в  виде
   разработки  нескольких моделей ресурсного обеспечения ее в условиях
   поэтапного  перехода  к  службе  врача  общей  практики  (семейного
   врача).
       В  настоящее  время  повсеместно и часто с различными подходами
   идет  самостоятельная  проработка  организационных  и экономических
   основ создания службы ВОП (СВ) в России.
       Но  и  на  сегодня  основным  структурным элементом организации
   первичной   медико-санитарной  помощи  (ПМСП)  в  системе  этапного
   лечения  остается  территориальный терапевтический (педиатрический)
   участок,    а    участковый    врач-терапевт   (педиатр)   является
   специалистом,     обеспечивающим    первичный    контакт    системы
   здравоохранения с отдельными гражданами и их семьями.
       Система  организации  ПМСП,  сложившаяся  в  России,  имеет ряд
   положительных элементов. К их числу относятся:
       -  участковый  принцип  оказания ПМСП, обеспечивающий пациентам
   наблюдение   одним   участковым   врачом   (терапевтом,  педиатром)
   относительно продолжительное время;
       -  профессиональная  кооперация,  к  которой  сейчас  стремятся
   независимые врачи во многих странах;
       - комплексность обслуживания пациента "под одной крышей";
       -  возможность  совместного  использования  врачами медицинской
   техники и административно-хозяйственных служб.
       Но    многолетняя    ориентация    амбулаторно-поликлинического
   обслуживания  на  его  дифференциацию  и  специализацию  привела  к
   созданию  достаточно сложной системы внебольничной помощи в России.
   Она   складывается  из  первичного  медицинского  обслуживания  как
   минимум  по  четырем специальностям (терапия, педиатрия, акушерство
   и  гинекология  и  др.), сети специализированных кабинетов, а также
   службы  скорой  медицинской помощи. Многие лечебно-профилактические
   функции  и  врачебные  манипуляции, составляющие базовую подготовку
   участкового    врача-терапевта,   были   переданы   другим   врачам
   амбулаторно-поликлинического    звена.   Это   привело   к   потере
   преемственности  в  работе  участкового  врача-терапевта  и  других
   специалистов  при  определении  индивидуальной  тактики  сохранения
   здоровья  пациента.  К  тому  же  в работе участкового терапевта не
   прослеживается   семейная  ориентация,  так  как  ребенка  в  семье
   обслуживает участковый педиатр, женщину - акушер-гинеколог.
       Участковый   терапевт   перестал  быть  центральной  фигурой  в
   первичном  звене  здравоохранения, а превратился, в известной мере,
   в  диспетчера,  не  отвечающего  за  здоровье пациента в целом. Так
   сформировался  социальный  заказ  общества  на создание в структуре
   первичной   медико-санитарной   помощи   службы   общей   врачебной
   (семейной) практики. Это позволит решить следующие задачи:
       -  расширить  формы  организации оказания первичной медицинской
   помощи  гражданам и увеличить объем медицинской помощи, оказываемой
   гражданам на догоспитальном уровне;
       -  обеспечить  конституционное  право  граждан  на  выбор врача
   общей практики (семейного врача);
       -  более эффективно и экономно использовать медицинские кадры и
   материальные ресурсы здравоохранения;
       -  повысить  качество  первичной  медицинской  помощи и престиж
   врача, обеспечивающего эту помощь;
       - повысить уровень профессиональной подготовки врача.
       Приказ   Минздрава  России  от  26.08.92  N  237  "О  поэтапном
   переходе  к  организации  первичной  медицинской помощи по принципу
   врача  общей  практики (семейного врача)" предусматривает, что врач
   общей   практики   (семейный  врач)  должен  быть  ориентирован  на
   оказание   медицинской   помощи   широкого   спектра  при  наиболее
   распространенных   заболеваниях   как   терапевтического   (включая
   педиатрию),   так   и   хирургического   плана   (с  акушерством  и
   гинекологией), а также по специализированным видам помощи.
       В     связи     с     этим     было    разработано    несколько
   медико-организационных   типовых   моделей   врача  общей  практики
   (семейного  врача)  и их ресурсного обеспечения, которые могут быть
   реализованы поэтапно, по мере создания соответствующих условий.
       Во  многих  субъектах  Российской Федерации органами управления
   здравоохранением  разработаны  территориальные  программы  развития
   общей   врачебной   (семейной)  практики.  Работа  общих  врачебных
   (семейных)  практик  организована в Республиках Карелия, Татарстан,
   Саха  (Якутия),  Чувашия;  Хабаровском  крае,  а  также в областях:
   Самарской,   Тульской,   Ленинградской,   Московской,   Тверской  и
   Калужской,  в  г.  Санкт-Петербурге.  В  Республике  Карелия принят
   Закон  об  общей врачебной (семейной) практике. В Самарской области
   подготовлены  549  врачей  общей  врачебной (семейной) практики, из
   которых  429 обеспечены рабочими местами в лечебно-профилактических
   учреждениях.
       Анализ   складывающейся   ситуации   показывает,  что  в  таких
   регионах  страны, как г. Санкт-Петербург, Ленинградская, Самарская,
   Тульская  области  и  др.,  семейная  медицина  стала  неотъемлемым
   компонентом  реформирования  управления  и  финансирования  системы
   здравоохранения.
       Особую   актуальность   для  внедрения  института  врача  общей
   практики  (семейного  врача) представляет сельское здравоохранение.
   Такой опыт имеется в Республике Карелия.
       Однако  следует  отметить,  что  ряд  мероприятий по реализации
   отраслевой  программы  "Общая  врачебная  (семейная)  практика" был
   выполнен   не   в   полном   объеме.   Это   связано  как  с  рядом
   социально-экономических    условий,    так    и   с   недостаточной
   организационной работой органов управления здравоохранением.
       Проведенные  в  ряде территорий РФ организационные эксперименты
   по  внедрению  врача  общей  практики  (семейного  врача)  показали
   преимущества  новой формы организации первичной медицинской помощи.
   Пациенты  отмечают  большую  удовлетворенность работой врачей общей
   практики  по  сравнению  с работой участковых врачей в связи с тем,
   что  уменьшается  число направлений на консультации к другим врачам
   (до   57%),   уменьшается   число  обследований  (30%),  повышается
   внимание   к  пациенту.  В  результате  внедрения  общей  врачебной
   практики    (семейной   медицины)   в   работу   первичного   звена
   здравоохранения  количество  вызовов  на станции скорой медицинской
   помощи  уменьшается на 23 - 30%. В поликлиниках, где работают врачи
   общей    практики    (семейные    врачи),    активнее   развиваются
   стационарозамещающие   виды   медицинской   помощи,  а  в  сельских
   участковых больницах организуют койки сестринского ухода.
       Но  реальной  реформы первичного звена здравоохранения в стране
   не  произошло.  Подавляющее  большинство территориальных поликлиник
   продолжают  оказывать  первичную  медико-санитарную  помощь  силами
   участкового  терапевта,  а  новый  "институт" врачей общей практики
   (семейных  врачей)  еще не всегда соответствует уровню квалификации
   подобных специалистов.
       Результаты  реализации  отраслевой  программы  "Общая врачебная
   (семейная)  практика"  были всесторонне рассмотрены на состоявшейся
   15  января  2002  г.  коллегии Минздрава России. Коллегия отметила,
   что  дальнейшее  внедрение  принципов  общей  врачебной  (семейной)
   практики  возможно  только  при  разработке  системного  подхода  к
   совершенствованию   нормативно-правовых,   социально-экономических,
   финансовых,  материально-технических, организационно-методических и
   управленческих  механизмов,  обусловливающих особенности создания и
   функционирования  службы  общей  врачебной  (семейной)  практики  в
   структуре    организации    первичной    медико-санитарной   помощи
   российского здравоохранения.
       Одной  из  причин  медленного  реформирования  первичного звена
   здравоохранения       является      недостаточно      проработанная
   законодательная   база   функционирования   врачей  общей  практики
   (семейных врачей).
   
        2. Анализ нормативных актов, регламентирующих организацию
        деятельности и финансирование общих врачебных (семейных)
                         практик в условиях ОМС
   
       Основными    документами,   обеспечивающими   правовую   основу
   деятельности врача общей практики (семейного врача), являются:
       1.  Основы  законодательства  Российской  Федерации  об  охране
   здоровья граждан от 22.07.93 N 5487-1.
       2.  Закон  РФ  от  28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании
   граждан в РСФСР".
       3.  Закон  РФ  от  02.04.93  N  4741-1  "О внесении изменений и
   дополнений  в  Закон  РСФСР  "О  медицинском  страховании граждан в
   РСФСР".
       4.  Федеральный  закон  от  12.01.96  N  7-ФЗ "О некоммерческих
   организациях".
       5.  Постановление  Правительства РФ от 11.10.93 N 1018 "О мерах
   по  выполнению Закона РФ "О внесении изменений и дополнений в Закон
   РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".
       6.  Приказ  Минздрава  России  от  26.08.92  N 237 "О поэтапном
   переходе  к  организации  первичной  медицинской помощи по принципу
   врача общей практики (семейного врача)".
       7. Гражданский кодекс РФ.
       8.    "Временный    порядок    финансового   взаимодействия   и
   расходования   средств   в   системе   обязательного   медицинского
   страхования  граждан",  утв. Федеральным фондом ОМС по согласованию
   с Минздравом России и Минфином России от 19.08.93.
       9.   Приказ   Минздрава   России   от   20.11.02   N   350   "О
   совершенствовании   амбулаторно-поликлинической   помощи  населению
   Российской Федерации".
       Правовые   основы   финансирования  здравоохранения  определены
   Конституцией  РФ,  Основами  законодательства РФ об охране здоровья
   граждан,   Законом   РФ   "О   медицинском  страховании  граждан  в
   Российской Федерации".
       Внедрение  службы  врача  общей  практики  (семейного  врача) в
   значительной   степени   тормозится   из-за  отсутствия  механизмов
   реализации    и    единых   подходов   в   области   реформирования
   медико-санитарной помощи:
       -  специалист  "врач общей практики (семейный врач)" юридически
   не  определен как одно физическое лицо или как один специалист: при
   одной  форме  организации профессиональной деятельности он работает
   как  "врач  общей  практики",  при  другой  -  как  "семейный врач"
   (Приказ  Минздрава  России  от  26.08.92  N  237  и  ст.  59  Основ
   законодательства об охране здоровья граждан РФ);
       -   юридически   не   оформлена   квалификация  специалиста  по
   специальности  "общая  врачебная  практика  (семейная  медицина)" -
   "врач  общей  практики (семейный врач)", а в отраслевых нормативных
   документах  отражены только специальность "общая врачебная практика
   (семейная  медицина)"  и  должность  "врач общей практики (семейный
   врач)";
       -  в  классификаторе  медицинских  услуг  по  программе  ОМС не
   сформулированы   четко   медицинские   услуги,  составляющие  объем
   первичной   медико-санитарной   помощи,  оказываемой  врачом  общей
   практики  (семейным  врачом),  а медицинские услуги, оказываемые им
   при  проведении  профилактики  распространенных заболеваний, вообще
   не предусмотрены;
       -  не  разработаны  научно  обоснованное  финансирование службы
   общей  врачебной  (семейной)  практики и методы оплаты труда врачей
   общей практики (семейных врачей);
       -  не  разработана система информационного обеспечения развития
   службы  общей  врачебной практики, в том числе информации населения
   о   новой   прогрессивной   форме  организации  оказания  первичной
   медико-санитарной помощи.
       Организация   первичной   медико-санитарной   помощи  в  России
   регламентирована  Приказом  Минздрава  СССР  от  23.09.81  N  1000.
   Утвержденный   более   двадцати  лет  назад,  он  уже  не  отражает
   современного  социально-экономического  положения страны. Первичная
   медико-санитарная  помощь,  являясь центральным звеном всей системы
   здравоохранения,   будучи   наиболее   доступным,   экономически  и
   социально  приемлемым  видом  медицинской помощи населению, требует
   постоянного    развития    с   учетом   меняющихся   социальных   и
   экономических факторов жизнедеятельности общества.
       Нет  ясности  в определении субъекта подотчетности. В настоящее
   время   возможна   двойная   подотчетность  врача  общей  практики:
   администрации,  устанавливающей через ориентирующие нормативы объем
   и  структуру работы врача, и страховой организации, непосредственно
   оплачивающей  работу  врача  по  фактически  принятым  им больным и
   другим   видам   работы.   При   достаточной  согласованности  этих
   организаций  может  быть  определен  и  один  канал подотчетности -
   страховая  компания  - или непосредственное открытие финансирования
   в  порядке  предоплаты  со  стороны  муниципалитета,  с последующим
   балансом, предусмотренным в договоре.
       Возможно,  следует  перейти  к  семейному  принципу страхования
   работающих,  когда взносы делаются не только за работников, но и за
   членов  их  семей.  Тогда  органы  власти  будут финансировать лишь
   обязательное  медицинское  страхование безработных. Для предприятий
   дополнительные  отчисления на ОМС (в части страхования неработающих
   членов  семьи  работников)  можно  компенсировать  снижением ставок
   налога  на  прибыль.  Соответственно бюджетные отчисления снизятся.
   Одноканальная  система  сменит  нынешнюю двухканальную, позволяющую
   жертвовать интересами здравоохранения.
       Следует   также   рассмотреть   вопрос   и   о  личном  участии
   застрахованных    в   финансировании   обязательного   медицинского
   страхования.   Это   повысит   социальную  ответственность  каждого
   гражданина  за  свое здоровье. На такой основе можно заинтересовать
   страховщиков   искать   наиболее   рациональные  схемы  организации
   медицинской   помощи,   оптимизировать  ее  структуру.  Возникающая
   экономия  сделает возможным снижение размера личных доплат и станет
   фактором привлечения населения.
       Возможна  такая  схема: взнос предпринимателей составляет около
   12%  к фонду оплаты труда, одновременно Пенсионный фонд выплачивает
   страховые  взносы  по аналогичному нормативу к выплаченным пенсиям,
   а  граждане  делают установленный регистрационный взнос (не свыше 1
   -  2%  заработка).  Тогда взносы органов власти будут составлять не
   более  одной  седьмой  от суммы взносов. Это позволит создать более
   устойчивую систему финансирования ОМС.
       Необходимо  безотлагательно  создать  процедуры, обеспечивающие
   соответствие   финансовых   ресурсов  системы  ОМС  и  обязательств
   государства,  выраженных  в  программах  обязательного медицинского
   страхования.  Сначала  следует  в  установленном  порядке заключить
   тарифное   соглашение   об  оплате  труда  медицинских  работников,
   утвердить    нормативы   расходования   средств   на   приобретение
   медикаментов,     питание    пациентов,    хозяйственные    расходы
   (предпочтительно,  в  виде  доли  от  общих  расходов). После этого
   можно  определить  размер  средств, необходимых для выполнения того
   или    иного    варианта   программы   обязательного   медицинского
   страхования,  и  соответствующие  этим программам размеры страховых
   взносов.  При  таком  алгоритме расчетов финансовых ресурсов органы
   власти   будут  выбирать  один  из  предложенных  вариантов,  а  не
   произвольно, как сейчас, устанавливать финансовые нормативы.
       Для  правового  обеспечения  общеврачебной  (семейной) практики
   требуется  регламентация  как  ее  деятельности, так и деятельности
   органов  государственной  власти  на  федеральном  уровне  и уровне
   субъектов  федерации,  а также органов власти на местах. Необходимо
   законодательное  определение  целей, задач и функций всех субъектов
   системы  здравоохранения  на  различных уровнях управления (включая
   системы    медицинского    страхования),   медицинских   учреждений
   различных  форм  собственности,  различных категорий медицинского и
   немедицинского      персонала,      деятельности      общественных,
   благотворительных  и  частных  организаций,  участвующих в оказании
   первичной медико-санитарной помощи.
       Требуется,  в  частности, законодательно установить место общей
   врачебной  (семейной)  практики  в  здравоохранении России и основы
   взаимоотношений  с  другими  его  службами  и  службами  социальной
   защиты,  страхования;  права  и  обязанности пациента в РФ, а также
   субъектов    общей   врачебной   (семейной)   практики;   правовой,
   социальный   статус   и   гарантии   социальной  защищенности  всех
   субъектов    общей    врачебной   (семейной)   практики;   принципы
   финансирования   и   налогообложения   общих  врачебных  (семейных)
   практик,   виды   собственности   при   создании   общей  врачебной
   (семейной)  практики; участие санитарно-эпидемиологических и других
   служб  в решении проблем гигиены, оздоровления окружающей природной
   среды   и   борьбы  с  инфекционными  и  массовыми  неинфекционными
   заболеваниями в рамках общей врачебной (семейной) практики.
       Для  реализации  подобных предложений возможны два направления:
   одно  -  внесение  поправок  и изменений в существующие нормативные
   документы   (приказы,   постановления,  инструкции)  и  федеральные
   законы; другое - подготовка нового законодательства.
       Учитывая  сложность и длительность процесса принятия поправок к
   законам,   а   особенно   нового   законодательства,  следует  шире
   использовать   разработку  и  принятие  приказов  и  постановлений,
   регламентирующих   те  или  иные  стороны  деятельности  органов  и
   учреждений  здравоохранения,  которые  могут "работать практически"
   при отсутствии ожидаемых и готовящихся проектов законов.
       Развитие  ОВП на базе городских поликлиник потребует пересмотра
   ряда  нормативных  документов,  например, Приказа Минздрава СССР от
   23.09.81  N  1000  и  его  приложений,  касающихся  организационной
   структуры  амбулаторно-поликлинических учреждений (положение, набор
   помещений,  штатно-организационная  структура  и  т.д.). Необходимо
   будет   рассчитать   потребность  этих  учреждений  в  специалистах
   различного  профиля  с  учетом  того,  что  ВОП  (СВ) берет на себя
   определенную  часть  объема  их  деятельности  на  различных этапах
   развития ОВП.
       В  нормативных  и  правовых  актах следует более четко отразить
   каналы     современного     финансирования    здравоохранения    (с
   регламентацией   финансовых   взаимоотношений   между   федеральным
   уровнем   и   субъектами   федерации   и   регламентацией   участия
   федеральных  властей  в  реализации федеральных программ и оказании
   финансовой помощи субъектам федерации и фондам ОМС).
       В   этих   же  документах  должны  быть  разработаны  механизмы
   реализации  многоканального финансирования ОВП (из средств местного
   бюджета,  ФОМС,  в  соответствии  с федеральными и территориальными
   целевыми программами и из других источников).
   
                 3. Экономическое обоснование внедрения
           службы общей врачебной практики (семейных врачей).
                  Модели поэтапного перехода к ОВП (СВ)
   
       Возможно  рассмотрение  двух моделей общей врачебной (семейной)
   практики:
       1.  Организация  общей  врачебной  (семейной)  практики на базе
   поликлиник.
       2.  Врач  общей  практики  и  семейный  врач как индивидуальные
   предприниматели.
       Особенности первой модели:
       1.  Организация  работы врачей общей практики (семейных врачей)
   на   базе   государственного  лечебно-профилактического  учреждения
   (федерального или муниципального подчинения).
       2.  Врач  общей  практики (семейный врач) оказывает медицинские
   услуги  по  Программе  государственных  гарантий  в  соответствии с
   взятыми   на   себя   обязательствами,  подкрепляемыми  финансовыми
   ресурсами данного ЛПУ.
       3.   Перечень  платных  медицинских  услуг  предлагается  самим
   врачом   общей  практики  (семейным  врачом)  и  согласовывается  с
   администрацией поликлиники.
       4.  Врач  общей  практики  (семейный  врач) действует на основе
   существующей   сегодня   нормативно-правовой   базы,   определяющей
   правила    оказания    платных   медицинских   услуг,   а   именно:
   Постановления  Правительства  РФ  от 13.01.96 N 27, Приказа МЗМП РФ
   от  29.03.96  N  109, письма МЗ РФ от 14.10.96 N 2510/4532-96-27 "О
   форме N 1 "Сведения о платных медицинских услугах" и др.
       5.  Врач  общей  практики  (семейный  врач) действует на основе
   договорных   отношений.   Для   организации  рабочего  места  часть
   основных  средств  поликлиника  может передать безвозмездно с целью
   улучшить  в будущем свою материально-техническую базу из доходов от
   деятельности   врача   общей  практики  (семейного  врача)  или  на
   условиях  краткосрочной  аренды  (ст.  651  ГК  РФ,  п.  2),  когда
   арендная  плата (ст. 654, п. 3 ГК РФ) составляет не более 3 - 5% от
   остаточной  стоимости  передаваемых  основных  средств (для расчета
   ориентиром  могут  служить  нормативы  износа  зданий - 5,4% в год,
   оборудования  - 10 - 12% в год). Таким образом, поликлиника и общая
   врачебная  (семейная) практика могли бы делить пополам бремя износа
   оборудования  и  зданий  и иметь небольшие средства для восполнения
   этого износа в будущем в условиях дефицита бюджетных средств.
       6.  Цены  на  услуги  врача  общей  практики  (семейного врача)
   должны  быть доступны населению, но выше тарифов в системе ОМС. Это
   позволит   платить  более  высокую  заработную  плату  врачу  общей
   практики  (семейному  врачу), реализовать его экономический интерес
   и не вызовет негативную реакцию у населения.
       7.  Доходы  врача  общей практики (семейного врача) фиксируются
   на   отдельном   специальном   счете   поликлиники   (Постановление
   Правительства  РФ  "Об  утверждении  Правил  предоставления платных
   медицинских  услуг населению медицинскими учреждениями" от 13.01.96
   N 27).
       8.  Необходимо  предоставить  врачу  общей  практики (семейному
   врачу)  экономическую  свободу  в  распоряжении  этими средствами в
   пределах заработанных сумм (ст. 298 ГК РФ).
       9. Шире использовать добровольное медицинское страхование.
       10.   Предоставить   врачу  общей  практики  (семейному  врачу)
   самостоятельный   выбор   контингента   из  числа  прикрепленных  к
   поликлинике  пациентов,  развернуть рекламную кампанию по активному
   продвижению  на  рынок  услуг  здравоохранения  - медицинских услуг
   врача  общей практики и семейного врача. Проинформировать пациентов
   о   Перечне   платных  и  бесплатных  услуг  врача  общей  практики
   (семейного  врача),  ценах (тарифах), условиях предоставления услуг
   и  др.  (ст.  732, 736 ГК РФ; ст. 9, 10 Закона от 07.02.92 N 2300-1
   "О  защите  прав  потребителей", а также ст. 737, 739, 779 - 783 ГК
   РФ,   регулирующие   договорные  отношения  о  возмездном  оказании
   услуг).
       11.  Детальней  описать  рабочее  место  врача  общей  практики
   (семейного   врача)   и   определить  минимальный,  т.е.  финансово
   обоснованный объем его деятельности для целей налогообложения.
       12.   Общая   врачебная   (семейная)   практика   должна   быть
   зарегистрирована в органе управления здравоохранением.
       Орган управления здравоохранением обязан контролировать:
       1)  качество медицинской помощи врача общей практики (семейного
   врача)  (Федеральный  закон  от 25.09.98 N 158-ФЗ "О лицензировании
   отдельных видов деятельности" с изм. и доп., гл. III, ст. 17);
       2)    соблюдение    стандартов   медицинской   помощи   (Приказ
   Минздравмедпрома  России  от 08.04.96 N 134 "О временных отраслевых
   стандартах  объема медицинской помощи", Приказы Минздрава России от
   28.04.98  N  140  "Об  утверждении  стандартов (моделей протоколов)
   диагностики  и  лечения наркологических больных", от 17.04.98 N 125
   "О   стандартах   (протоколах)  диагностики  и  лечения  больных  с
   заболеваниями   органов   пищеварения",   от  09.10.98  N  300  "Об
   утверждении  стандартов  (протоколов) диагностики и лечения больных
   с  неспецифическими  заболеваниями  легких",  от  02.08.00 N 304 "О
   Формулярном   комитете   Министерства   здравоохранения  Российской
   Федерации",  от  10.04.01  N 113 "О введении в действие отраслевого
   классификатора  "Простые медицинские услуги"", от 01.11.01 N 388 "О
   государственных стандартах качества лекарственных средств" и др.);
       3)   выполнение   профилактических   прививок,   включенных   в
   Национальный календарь прививок;
       4)  соответствие врача общей практики (семейного врача) функции
   должности, уровень его образования;
       5)  систематическое  повышение  врачом общей практики (семейным
   врачом)  своей  квалификации  и  получение  сертификата о повышении
   квалификации не реже, чем один раз в пять лет.
       Правильнее  было  бы  сосредоточить  общую врачебную (семейную)
   практику,    организованную   в   муниципальной   поликлинике,   на
   первоочередном  удовлетворении  потребностей наиболее нуждающихся в
   наблюдении  больных,  особенно  с  использованием  в  бригаде труда
   практикующей  медицинской  сестры. Специализацией мог бы стать уход
   за  престарелыми  и  детьми  на дому, что дало бы новый импульс для
   развития  геронтологии  и педиатрии (в соответствии с "Национальным
   планом   действий   по  улучшению  положения  женщин  в  Российской
   Федерации  и  повышению  их  роли  в обществе на 2001 - 2005 годы",
   утвержденным  распоряжением  Правительства  Российской Федерации от
   28.06.01  N  855-р,  раздел III - Охрана здоровья женщин, п. п. 16,
   17, 18, 20).
       Необходимо   также  отметить,  что  включение  общей  врачебной
   (семейной)  практики  в Программу государственных гарантий оказания
   гражданам   Российской   Федерации  бесплатной  медицинской  помощи
   целесообразно  с  экономической  точки  зрения только в том случае,
   если  будет  согласован  объем медико-социальной помощи врача общей
   практики  как  муниципальный  заказ;  определен  подушевой норматив
   финансирования,  отражающий  минимальный, но финансово обеспеченный
   перечень  так  называемых  бесплатных  медико-социальных услуг; при
   расчетах  соблюден  стандарт  медицинской помощи; изучена структура
   заболеваемости   населения  данного  района;  определены  возможные
   объемы  и  виды  платной  медико-социальной  помощи. Для увеличения
   поступлений  финансовых  ресурсов в фонд обязательного медицинского
   страхования  требуется  законодательно закрепить административные и
   налоговые  санкции  за  неуплату средств бюджетами, предназначенных
   для  неработающего  населения,  а  также  разрешить оказывать ту же
   медико-социальную  помощь  врачом  общей практики (семейным врачом)
   на платной основе, если исчерпаны финансовые ресурсы.
       Однако  с  точки  зрения  экономических  интересов  врача общей
   практики    и    семейного    врача,   их   реальной   материальной
   заинтересованности   целесообразно  предоставить  им  экономическую
   свободу,      разрешить      действовать     как     индивидуальным
   предпринимателям,  особенно  в  вопросах  того,  на  каких условиях
   заключать    договоры    с    фондом   обязательного   медицинского
   страхования.  В  редких  случаях  эта  деятельность реальна на базе
   аренды федеральной и муниципальной собственности.
       Тогда  особенности  второй  модели  общей  врачебной (семейной)
   практики будут заключаться в следующем:
       1.   Необходимо  определить  условия,  обеспечивающие  контроль
   государства.  Этот контроль выражается, прежде всего, в определении
   правил  регистрации  частнопрактикующего  семейного врача или врача
   общей практики как индивидуального предпринимателя.
       2.   С   развитием  своей  деятельности  врачи  общей  практики
   (семейные  врачи)  могут  объединять  свои  усилия  и  образовывать
   "Объединение   общих  врачебных  (семейных)  практик",  что  бывает
   выгодно  с  точки  зрения  совместной эксплуатации диагностического
   медицинского  оборудования  и  т.п.  Такие  объединения могут иметь
   характер  автономной  некоммерческой  организации,  статус  которой
   определен   Федеральным  законом  "О  некоммерческих  организациях"
   (1996   г.),   ст.  2,  п.  3;  ст.  10,  в  т.ч.  для  медицинской
   деятельности.   Затем   возможно   использование   фондодержания  и
   выполнение  муниципального заказа. Заказчиком услуг может выступить
   как    система   медицинского   страхования,   так   и   управление
   здравоохранением.  В  практике отечественного здравоохранения таких
   механизмов пока не создано.
       Необходимыми    условиями    для    развития    и   нормального
   функционирования  службы  врача  общей  практики  (семейного врача)
   являются:
       -   законодательное   закрепление  социально-правового  статуса
   врача общей практики (семейного врача);
       - наделение его реальной самостоятельностью;
       -  предоставление  ему  возможности  делового  взаимодействия с
   коммунальными  службами,  с  учреждениями народного образования, со
   службами социальной защиты;
       -  предоставление  реальной возможности делового взаимодействия
   с  администрацией предприятий и учреждений, где работают или учатся
   его пациенты;
       -      реализация      программы      материально-технического,
   социально-психологического   обеспечения   врача   общей   практики
   (семейного врача).
       Программа   формирования   института   врача   общей   практики
   (семейного  врача) должна быть подкреплена решением местных органов
   власти.
       Врач  общей  практики  (семейный  врач) может осуществлять свои
   функции  как  единолично,  так  и  работая  по  принципу  групповой
   практики.  Врач  общей  практики (семейный врач) может осуществлять
   свою   деятельность   как  работник  государственного  медицинского
   учреждения,   негосударственного   учреждения   (коммерческая   или
   некоммерческая   организация)   или   как   частное  лицо  (частная
   практика).
       Обязательным  условием  для  врача  общей  практики  (семейного
   врача)  является  наличие сертификата и лицензии на соответствующую
   деятельность.  Служба  врача общей практики (семейного врача) может
   быть  более  независимой,  иметь  свой  расчетный  счет и отдельный
   баланс, если она будет зарегистрирована как юридические лицо.
       Статус   юридического   лица   позволит  врачу  общей  практики
   (семейному  врачу)  осуществлять  свою  деятельность  на  основании
   договоров,  заключаемых  медицинскими  организациями  с пациентами,
   территориальными  фондами  обязательного медицинского страхования и
   другими субъектами.
   
        4. Механизмы многоканального финансирования службы врачей
                    общей практики (семейных врачей)
   
       Сегодня     в     отечественном    здравоохранении    сложилась
   многоканальная    система    финансирования.   Наличие   нескольких
   источников  и  субъектов финансирования (территориальные фонды ОМС,
   региональные  органы  здравоохранения, муниципальные органы власти)
   существенно  усложняет  процесс  финансового  планирования. Труднее
   стало  интегрировать  разные  виды медицинской помощи, обеспечивать
   их координацию и преемственность.
       В  этих  условиях  наиболее  уязвимой  оказалась  ПМСП, которая
   одновременно   с   введением  ОМС,  должна  быть  реформирована  по
   принципу врача общей практики (семейного врача).
       Имеющийся   опыт   работы   ОВП  показал  важность  определения
   рациональной системы их финансирования.
       Основные  методы  оплаты медицинских услуг в амбулаторном звене
   (или единицы финансирования):
       -   страховщики   оплачивают   детальные   медицинские   услуги
   (посещение  врача,  лабораторные исследования, процедуры). При этом
   требуются   значительные  затраты  на  экономический  контроль  для
   обеспечения    достоверности    счетов    (отсутствия    приписок),
   адекватного направления на госпитализацию;
       -   страховщики  оплачивают  детальные  медицинские  услуги  по
   единой  системе  тарифов.  Как  и  при  первом  варианте, требуются
   значительные затраты на экономический контроль;
       - страховщики оплачивают законченные случаи лечения;
       -    страховщики   финансируют   амбулаторные   учреждения   по
   подушевому  принципу.  Эта  схема - потенциально более эффективная,
   но    для    ее    применения    требуется   отработанная   система
   взаиморасчетов.
       Варианты финансирования ОВП:
       - средства бюджета и ОМС, выделенные на службу ОВП;
       -  деление  подушевого  норматива.  Если  ОВП  функционирует  в
   составе   интегрированного   производителя  медицинских  услуг,  то
   целесообразно использовать этот метод;
       -  частичное  фондодержание.  Так  же, как и в первом варианте,
   финансирование  ОВП  осуществляется  по  подушевому  нормативу,  но
   включает  только  ПМСП,  специализированную  амбулаторную  помощь и
   СМП;
       -  полное фондодержание - оплата комплексной медицинской услуги
   по    дифференцированному    подушевому    нормативу    на   одного
   застрахованного  жителя, прикрепленного к ОВП. В подушевой норматив
   входят  расходы  на оказание ПМСП, на консультации специалистов, на
   лабораторно-диагностические  службы, на оказание скорой медицинской
   помощи,   стоматологической   помощи,   на   стационарную   помощь.
   Положительная  разница  в  доходах  и расходах формирует остаточный
   доход,  часть  которого  идет  на  материальное поощрение персонала
   ОВП.
       Средства  бюджета  и  ОМС,  выделенные  на  ОВП.  По экспертным
   оценкам,  от  общего  объема  финансирования  на  основе подушевого
   норматива  10  - 15% должно быть направлено на общую практику, 25 -
   30%   -   специалистам  в  поликлиниках,  55  -  65%  -  на  оплату
   стационарной   и   скорой   помощи.  Однако  эти  пропорции  должны
   смещаться  в  сторону  первичного  звена  здравоохранения. При этом
   необходимо  иметь  в  виду, что доля посещений, которые может взять
   на   себя   ВОП,   составляет:   от   невропатолога   -  46,6%,  от
   оториноларинголога  -  41,0%, от офтальмолога - 36,4%, от хирурга -
   22,7%, а также 30,3% посещений других специалистов.
       В  свою  очередь  ВОП пользуется услугами врачей-специалистов в
   следующих  объемах:  ЛОР  -  в  15,5%  случаев,  окулиста  - 10,2%,
   фтизиатра   -   9,4%,   хирурга   -   8,6%,   дерматолога  -  8,5%,
   невропатолога - в 7,7% случаев.
       При  расчетах  объема деятельности ВОП на начальном этапе можно
   учитывать  объемы деятельности участкового врача-терапевта, которые
   сегодня в амбулаторно-поликлиническом звене составляют 40 - 45%.
       Также  на  начальном этапе служба ВОП и деятельность участковой
   терапевтической    службы    могут   существовать   параллельно   с
   постепенным смещением в сторону службы ВОП.
       Логически  можно заключить, что объем финансирования службы ВОП
   из  разных  источников  (бюджетные  средства,  средства ОМС, другие
   источники)  составит  около  30%.  Зарубежный  опыт показывает, что
   происходит  смещение  объемов финансирования в сторону ВОП и растет
   доля  ВОП  среди  всех  врачей.  Так,  в  Великобритании,  Бельгии,
   Германии,  Ирландии  доля ВОП среди всех врачей превышает 40%, а во
   Франции она достигает 54%.
       Финансирование  службы  врача  общей практики (семейного врача)
   является  смешанным  и  должно  осуществляться  из средств бюджетов
   разных   уровней,   средств   государственных  внебюджетных  фондов
   (прежде   всего   средств   территориального   фонда  обязательного
   медицинского страхования).
       В   этом   случае   средства   ОМС,  поступившие  в  учреждение
   здравоохранения,  могут  быть  переданы  службе  ОВП в размере 30%.
   Дополнительными   источниками  могут  служить  средства  населения,
   добровольного    медицинского   страхования,   социальных   фондов,
   средства  предприятий  и  т.п., получаемые ВОП при выполнении работ
   сверх государственных обязательств.
       Финансирование       ВОП      осуществляется      в      рамках
   финансово-экономического    пространства    конкретного    субъекта
   федерации  в соответствии с его ресурсными возможностями и с учетом
   особенностей   демографического   состава   прикрепленного   к  ВОП
   населения.
       Субъекты  РФ  разрабатывают  и  утверждают  подушевые нормативы
   финансирования,    в    которых    сумма   средств   ОМС,   средств
   территориального    бюджета,    средств    федерального    бюджета,
   приходящихся  на  данную  территорию  в соответствии с федеральными
   целевыми  программами ("Анти-ВИЧ/СПИД", "Артериальная гипертония" и
   т.п.), соотносится с численностью и структурой населения.
       Для  врача  общей  практики  (семейного  врача),  работающего в
   поликлинике,   при   заключении   контракта  может  быть  оговорена
   определенная  доля  отчислений  от средств, полученных при оказании
   медицинской  помощи  в  рамках  системы  обязательного медицинского
   страхования.  Как  уже было сказано, она может составлять до 30% от
   финансовых средств ОМС, поступающих в поликлинику.
       Оплата  за  каждую  конкретную услугу, как показывает практика,
   приводит   к  неоправданному  завышению  их  числа,  поэтому  более
   рациональным  является  принцип  оплаты  за случай поликлинического
   обслуживания,  однако  следует  учитывать,  что  применение  такого
   подхода  требует  соответствующего  статистического учета и системы
   документооборота.
       Аналогичным  образом  может  быть  определена  доля  отчислений
   врачу  общей  практики  (семейного  врача) и от средств, полученных
   поликлиникой  из  других источников, например, при оказании платных
   медицинских услуг.
       В   Самарской   области  общие  врачебные  (семейные)  практики
   являются   структурными  подразделениями  поликлиник.  Все  условия
   формирования    и    распределения    финансовых    ресурсов    ВОП
   регламентируются  контрактом,  который  заключается  ВОП  с главным
   врачом    поликлиники,    территориальным    фондом   обязательного
   медицинского  страхования  или  местной  администрацией.  В годовом
   контракте  оговаривается  величина  подушевого  норматива  и та его
   часть,  которую  берет на себя врач общей практики (семейный врач),
   определяются  плательщики  и  их  долевое  участие в финансировании
   ВОП, контингент ВОП, его возрастной состав, условия оплаты труда.
       Деление  подушевого  норматива. Подушевой норматив обеспечивает
   предоставление    определенного   объема   медицинской   помощи   и
   предполагает  его  распределение  по  видам  помощи  (амбулаторной,
   стационарной, скорой).
       Частичное   фондодержание.   При  частичном  фондодержании  ВОП
   финансовых     ресурсов,    распределяемых    методом    подушевого
   нормирования,  часть  пациентов  может  воспользоваться  правом  на
   получение   госпитальной  помощи,  минуя  ВОП.  Поэтому  ВОП  может
   привлекаться  для  выявления  случаев  неоправданной госпитализации
   "своих"  пациентов.  Обладая  необходимыми  сведениями  о состоянии
   здоровья    конкретных    пациентов,   ВОП   дает   заключение   об
   оправданности  или  неоправданности госпитализации, тактике лечения
   и уровне оплаты.
       ВОП  является  распорядителем  закрепленных  за  ним финансовых
   средств  (полный  и  частичный  подушевой  норматив,  умноженный на
   численность  прикрепленного  населения  с  учетом его структуры). В
   пределах  своей  компетенции  ВОП  принимает решение о наборе штата
   (средний,  младший,  прочий  персонал),  условиях  занятости (режим
   работы,   оплата   труда),   арендует   помещение  и  оборудование,
   осуществляет  капитальные вложения и капитальный ремонт, определяет
   канцелярские  и  хозяйственные  расходы,  приобретает медикаменты и
   перевязочные средства.
       Возможным   вариантом   разделения   финансовых   рисков  между
   поликлиникой   или   врачом  общей  практики  (семейным  врачом)  -
   фондодержателем  и  финансирующей  стороной  (страховой  компанией,
   например)   может  быть  такой,  когда  последняя  сама  оплачивает
   основной   объем   стационарной   помощи,  а  "пограничные"  случаи
   стационарного  лечения,  т.е.  случаи,  которые  в  принципе  можно
   лечить   амбулаторно,   оплачиваются  из  средств  поликлиники  или
   врача-фондодержателя.  При таком подходе поликлиника или врач общей
   практики  (семейный  врач)  становится фондодержателем не более чем
   на  15  -  20%,  оплачивая  из  этих  средств стационарную помощь и
   другие   "внешние"   медицинские   услуги.   Само   сужение   сферы
   фондодержания    снизит   вероятность   неоправданных   отказов   в
   направлениях   на   госпитализацию,   что   является  потенциальным
   недостатком данного метода оплаты.
       Полное  фондодержание.  Служба  врача общей практики (семейного
   врача),  работающая  на  основе  полного  фондодержания, оплачивает
   стационарную  помощь,  скорую  помощь,  услуги врачей-специалистов,
   работающих в поликлиниках, и собственную работу.
       При   полном   фондодержании   ВОП   несет  ответственность  за
   своевременность   предоставления   прикрепленным  к  ВОП  пациентам
   медицинской  помощи  в  полном объеме, определяемом обязательствами
   государства.  Поэтому  не допускается отказ в направлении пациентов
   к   специалистам  на  консультацию,  на  госпитализацию,  если  это
   показано пациенту по состоянию здоровья.
       Действуя  в  пределах  согласованной  финансовой  и клинической
   ответственности  ВОП, плательщик осуществляет контроль деятельности
   ВОП.  Это  выражается,  прежде  всего, в том, что проводится анализ
   потока   пациентов,   направляемых   ВОП  на  госпитализации  и  на
   консультации к врачам-специалистам.
       ВОП  материально  заинтересован  в  том,  чтобы  взять  на себя
   возможно    больший    объем    лечебной    работы    и,   применив
   стационарозамещающие     технологии,     профилактические     меры,
   предотвратить  наступление рискового случая (заболевание пациента).
   Тем  самым  экономятся  средства,  выделенные  ВОП для приобретения
   услуг   специалистов,   скорой  помощи,  стационара.  Не  возникают
   стимулы  к  увеличению числа посещений, обследований, консультаций.
   Появляются  реальные  возможности  сократить число вызовов скорой и
   неотложной помощи.
       ВОП  при  достаточном  развитии  может  охватить  до  30  - 32%
   подушевого  норматива  и  около  40%  -  на отдаленную перспективу,
   заместив   существенную   часть   стационарной   помощи   и  скорой
   медицинской помощи.
       Во   многих   регионах   России   накоплен   ценный   опыт   по
   реорганизации  первичной  медико-санитарной помощи, внедрению врача
   общей  практики  (семейного  врача), финансированию общих врачебных
   (семейных) практик.
       Как  правило,  во  всех  экспериментах  был использован принцип
   подушевого   финансирования,   осуществляемого  через  систему  ОМС
   (Тула, Самара, Новгород, Мурманск, Волгоград).
       Так,  в  Тульской области территориальный фонд ОМС на основании
   договора    осуществляет    подушевое    финансирование   страховых
   медицинских    организаций   (СМО)   в   расчете   на   численность
   прикрепленного  к  отделению  ВОП  контингента.  Размер  подушевого
   норматива   определяется   территориальным   фондом  ОМС  и  должен
   обеспечивать  расходы  на  оплату  всех видов медицинской помощи по
   программе  обязательного  медицинского  страхования, представляемых
   работающему  и  неработающему населению, прикрепленному к отделению
   ВОП  (СВ). СМО-фондодержатель самостоятельно производит оплату всех
   видов   медицинской  помощи  (в  рамках  территориальной  программы
   обязательного  медицинского  страхования), оказанной прикрепленному
   к  участкам  ВОП  населению,  другим  подразделениям  и медицинским
   организациям  по  утвержденным  тарифам  на  койко-день, посещение,
   законченный  случай.  Средства,  оставшиеся  после  оплаты СМО всех
   видов  медицинской помощи, за минусом средств, оставляемых на счете
   СМО  (размер оговаривается договором, Положением), по итогам работы
   за месяц (квартал) становятся доходом отделения ВОП.
       Для   врача   общей  практики  (семейного  врача),  работающего
   индивидуально  или  в  рамках групповой практики, но с образованием
   юридического  лица,  оптимальным является принцип финансирования по
   дифференцированному   подушевому  нормативу  в  расчете  на  одного
   прикрепленного  жителя.  Достоинством  этого  метода финансирования
   является   возможность   получения  медицинской  помощи  гражданами
   независимо   от  степени  развития  инфраструктуры  здравоохранения
   территории  (региона),  в  котором  они  проживают,  поскольку  эта
   помощь  может  быть  оплачена  за  счет  соответствующих  страховых
   фондов.
       Следует,  однако,  учитывать,  что такая система финансирования
   требует   четкой   отработки  порядка  взаиморасчетов  врача  общей
   практики  (семейного  врача) с другими звеньями медицинской помощи.
   При  отсутствии  такого  механизма может быть использован и принцип
   оплаты  за  случай  поликлинического  обслуживания  или  конкретную
   медицинскую  услугу,  но  в таком случае установленный тариф должен
   предусматривать   возмещение   всех   расходов,   связанных   с  их
   осуществлением.
       Принцип   распределения   полученных   средств   врачами  общей
   практики    (семейными   врачами),   работающими   с   образованием
   юридического   лица   как  самостоятельно  хозяйствующие  субъекты,
   является  их  прерогативой  и  не должен противоречить действующему
   законодательству.
   
       5. Рациональные системы оплаты труда врачей общей практики
                            (семейных врачей)
   
       Точкой  отсчета  при  определении  размеров  оплаты труда врача
   общей  практики (семейного врача) должен быть прожиточный минимум в
   данном   регионе;   также   величина   получаемого   дохода  должна
   определяться  стандартом  медицинской  помощи,  оказываемой  врачом
   общей   практики   (семейным   врачом),   учитывающим  сложность  и
   интенсивность  труда,  выраженного в комплексной медицинской услуге
   или   комплексной   амбулаторной   услуге.  На  условиях  контракта
   возможно  отойти  от  методики  расчетов  оплаты  труда  по  ЕТС  и
   внедрить  гонорарный метод, предполагающий оплату каждой "детальной
   услуги",  причем  из  разных имеющихся источников финансирования. В
   этом  случае  может  быть  создан  Единый  фонд оплаты труда врачей
   общей   практики   (семейных  врачей),  в  котором  остается  часть
   бюджетных   средств,   часть   средств  обязательного  медицинского
   страхования,  средства, заработанные при помощи платных медицинских
   услуг.  Все эти средства могут фиксироваться на специальном счете и
   составлять  примерно  30  -  40% от затрат на оказанную медицинскую
   помощь в течение данного периода.
       Таким   образом,   может  быть  создана  система  экономической
   мотивации  деятельности  врача  общей  практики  (семейного врача),
   стимулирующая  медицинское  обслуживание населения в соответствии с
   новыми   требованиями,   стремление   самого  врача  к  постоянному
   расширению  кругозора  и  пополнению  медицинских  знаний  с  целью
   удовлетворения индивидуальных потребностей пациентов.
       В  начале  такой схемы в наших условиях это врач общей практики
   (семейный  врач), который, используя фонды государственного бюджета
   и  обязательного медицинского страхования, предоставляет, а пациент
   получает  бесплатную  для него медицинскую помощь у профессионально
   независимого   врача,   состоящего   в   договорных   отношениях  с
   муниципалитетом   или   непосредственно  со  страховой  медицинской
   организацией,   обеспечивающих   его   финансовую   и   юридическую
   самостоятельность  в  минимальных  пределах  обязательной программы
   медицинской помощи населению.
       Все   последующее  продвижение  уровня  и  состава  оказываемой
   бесплатной    медицинской    помощи,   как   и   расширение   сферы
   независимости   врача   общей  практики  (семейного  врача),  будет
   результатом   роста   его   квалификации   и  роста  финансирования
   преимущественно   через   совершенствование   системы  медицинского
   страхования  и расширение личного участия в нем каждого из граждан.
   В  то же время посильное поддержание здравоохранения при достаточно
   широком  охвате  обязательным  и  добровольным  страхованием  может
   обеспечить  надлежащий  уровень  медицинской  помощи  и  сделать ее
   бесплатной  в  момент  получения  даже  при  дорогостоящих условиях
   стационара  и  высоких  технологий  специализированной помощи. Врач
   общей  практики  (семейный  врач)  может  помочь  в соответствующем
   регулировании  потока больных и в разъяснении преимуществ посильных
   затрат  на  поддержание  своего  здоровья и расширение возможностей
   медицины профилактического характера.
       Система   оплаты   ВОП   (СВ)  должна  удовлетворять  следующим
   требованиям:
       -   стимулировать   расширение  объема  работ  общей  врачебной
   (семейной) практики;
       -    повышать    ответственность    за    состояние    здоровья
   прикрепленного населения;
       - сдерживать затратный механизм оказания медицинской помощи;
       -  минимизировать  административные расходы на оплату услуг ВОП
   (СВ);
       - обеспечивать финансовую устойчивость ВОП (СВ).
       Оплата  труда  врачей  общей  практики  (семейных  врачей). При
   использовании  описанных  выше  схем финансирования ОВП применяются
   следующие варианты оплаты труда:
       1. Твердый оклад.
       2. Твердый оклад с фиксированными надбавками.
       3.  Гонорарная система оплаты труда, при которой предполагается
   оплата  каждой  детальной медицинской услуги. Единицей оплаты может
   быть  прием  врача или медсестры. Достоинство этого варианта в том,
   что  он  стимулирует  рост  объема  оказываемых  услуг. Он хорош на
   первом    этапе    реформы    здравоохранения,   когда   начинается
   использование  экономических  методов  управления  и  когда имеются
   резервы   для   интенсификации  труда  медицинских  работников.  Но
   возникает  возможность необоснованного расширения объема услуг, что
   может  превысить  финансовые ресурсы. Кроме того, при этом варианте
   в  первичном  звене утрачиваются экономическая заинтересованность и
   ответственность за улучшение здоровья пациентов.
       4. Доход ОВП распределяется в соответствии с баллами.
       5. Смешанный вариант.
       Пример.  Базовый уровень. Процент подушевого норматива, идущего
   на  оплату  труда  конкретной  ОВП,  составляет  8%;  за выполнение
   дополнительных  видов  труда  -  2%.  Итого  -  процент  подушевого
   норматива,   идущий  на  оплату  труда  в  данной  конкретной  ОВП,
   составляет  величину  10% подушевого норматива. Абсолютная величина
   нормируемого   фонда   оплаты  труда  не  ограничивается.  По  мере
   увеличения   объема   работ   (величины   врачебной  практики)  она
   возрастает.
       Для  создания  определенных  социальных  гарантий,  а  также на
   случай  небольшой  величины службы ВОП (отдаленные, малонаселенные,
   сельские  районы)  в  составе  нормируемой таким образом постоянной
   части  фонда  оплаты  труда фиксируется лишь минимальная постоянная
   часть  как  сумма  должностных  окладов,  устанавливаемых на основе
   действующей      тарифной      системы.      Разницу     составляет
   дифференцированная    часть,    которая   и   определяет   динамику
   нормативного фонда оплаты труда.
       Переменная  часть оплаты труда складывается из основной премии,
   гонорара за дополнительные услуги и специальных премий.
       Основная  премия выплачивается из экономии финансовых ресурсов,
   образующейся  в  виде  разницы между нормативной величиной расходов
   ВОП  и их фактическим значением. При этом в контракте оговариваются
   условия образования и распределения экономии.
       В   основном   из   этих   положений  складывается  обоснование
   размеров,   источников   финансирования   практики   и   режима  их
   расходования.   В   отличие   от   сложившейся  в  настоящее  время
   заниженной  доли оплаты труда в здравоохранении в размере 27 - 28%,
   в  отличие  от  прежде  удовлетворявшей потребности здравоохранения
   доли  в  размере  50  -  55% доля расходов на оплату труда в службе
   врача  общей  практики  (семейного  врача)  приблизится  к 30 - 40%
   общих  ее  расходов.  Варианты  организации  различных типов службы
   врача  общей  практики  (семейного  врача),  их  оснащенность будут
   различаться.  Однако  это,  как  правило, недорогое, общедоступное,
   простое  в  использовании  оборудование,  размещенное в двух-трех -
   пяти-шести   кабинетах   врачей   и  другого  персонала.  Необходим
   транспорт,  наборы  экспресс-диагностики  и  неотложной  помощи.  В
   целом  это  в  пределах 10 - 15% расходов практики. Все остальное -
   по      договорам     в     порядке     непосредственной     оплаты
   консультативно-диагностической    помощи,    на    которую    будет
   расходоваться 15 - 20% средств; а также другие виды расходов.
   
                                 РАСЧЕТ
         суммы средств, направленных на оплату труда работников
      кабинета (офиса) общей врачебной практики (семейного врача)
                     в ___________________________
             ___________________ месяц ________________ год
   
   1. Штатная численность работников
   
   -----------T----------T------T-----------------------------------¬
   ¦Наименова-¦Количество¦Разряд¦           Месячный ФОТ            ¦
   ¦ние       ¦ занятых  ¦      +-----T--------T-------T------T-----+
   ¦должностей¦должностей¦      ¦оклад¦надбавки¦ доп.  ¦льготы¦итого¦
   ¦          ¦          ¦      ¦     ¦        ¦з/плата¦      ¦     ¦
   +----------+----------+------+-----+--------+-------+------+-----+
   ¦          ¦          ¦      ¦     ¦        ¦       ¦      ¦     ¦
   +----------+----------+------+-----+--------+-------+------+-----+
   ¦          ¦          ¦      ¦     ¦        ¦       ¦      ¦     ¦
   +----------+----------+------+-----+--------+-------+------+-----+
   ¦          ¦          ¦      ¦     ¦        ¦       ¦      ¦     ¦
   L----------+----------+------+-----+--------+-------+------+------
   
   2. Численность прикрепленного населения __________________ человек
   3. Подушевой норматив финансирования ________________________ руб.
   4. Сумма финансирования _____________________________________ руб.
   5. Отчет о расходовании средств
   
   --------------------------------------------T--------T-----------¬
   ¦                                           ¦Кассовые¦Фактические¦
   ¦                                           ¦расходы ¦  расходы  ¦
   +-------------------------------------------+--------+-----------+
   ¦                     1                     ¦   2    ¦     3     ¦
   +-------------------------------------------+--------+-----------+
   ¦Остаток средств на начало месяца           ¦        ¦           ¦
   +-------------------------------------------+--------+-----------+
   ¦1. Получено средств:                       ¦        ¦           ¦
   +-------------------------------------------+--------+-----------+
   ¦  1.1. По подушевому нормативу             ¦        ¦           ¦
   +-------------------------------------------+--------+-----------+
   ¦  1.2. Из фонда стимулирования (+, -)      ¦        ¦           ¦
   +-------------------------------------------+--------+-----------+
   ¦  1.3. Разовые обращения                   ¦        ¦           ¦
   +-------------------------------------------+--------+-----------+
   ¦2. Израсходовано:                          ¦        ¦           ¦
   +-------------------------------------------+--------+-----------+
   ¦  2.1. Отчислено на содержание АУП, ОПП, ХП¦        ¦           ¦
   +-------------------------------------------+--------+-----------+
   ¦  2.2. Отчислено на консультации           ¦        ¦           ¦
   ¦  специалистов учреждения                  ¦        ¦           ¦
   +-------------------------------------------+--------+-----------+
   ¦  2.3. Отчислено на параклинические услуги,¦        ¦           ¦
   ¦  оказываемые учреждением                  ¦        ¦           ¦
   +-------------------------------------------+--------+-----------+
   ¦  2.4. Отчислено за приобретенные          ¦        ¦           ¦
   ¦  медикаменты, перевязочные средства, ИМН  ¦        ¦           ¦
   +-------------------------------------------+--------+-----------+
   ¦  2.5. Отчислено за приобретенный мягкий   ¦        ¦           ¦
   ¦  инвентарь                                ¦        ¦           ¦
   +-------------------------------------------+--------+-----------+
   ¦  2.6. Санкции, предъявленные экспертной   ¦        ¦           ¦
   ¦  комиссией АПУ                            ¦        ¦           ¦
   +-------------------------------------------+--------+-----------+
   ¦  2.7. Санкции, предъявленные внешними     ¦        ¦           ¦
   ¦  экспертами                               ¦        ¦           ¦
   +-------------------------------------------+--------+-----------+
   ¦  2.8. Санкции за превышение объемов       ¦        ¦           ¦
   ¦  госпитализации                           ¦        ¦           ¦
   +-------------------------------------------+--------+-----------+
   ¦  2.9. Выплаты з/платы персоналу           ¦        ¦           ¦
   +-------------------------------------------+--------+-----------+
   ¦  2.10. Начисления на з/плату              ¦        ¦           ¦
   +-------------------------------------------+--------+-----------+
   ¦  2.11. Отчислено за разовые обращения     ¦        ¦           ¦
   ¦  пациентов в другие ЛПУ                   ¦        ¦           ¦
   +-------------------------------------------+--------+-----------+
   ¦  2.12. Отчислено в резерв предстоящих     ¦        ¦           ¦
   ¦  расходов и платежей                      ¦        ¦           ¦
   +-------------------------------------------+--------+-----------+
   ¦3. Остаток средств на конец месяца         ¦        ¦           ¦
   L-------------------------------------------+--------+------------
   
   Главный врач _____________________________________________________
   Главный бухгалтер ________________________________________________
   
       Конкретная  численность  обслуживаемого  контингента  с  учетом
   возрастных   характеристик   устанавливается   органом   управления
   здравоохранением и указывается в контракте.
   
       Порядок определения окладов (ставок) медицинскому персоналу
                   общей врачебной (семейной) практики
   
       При    формировании    базового    размера   заработной   платы
   медицинскому   персоналу   общей   врачебной  (семейной)  практики,
   работающему  по  контракту,  принимаются действующие условия оплаты
   труда работников учреждений здравоохранения.
   
               Повышение базового размера заработной платы
   
       С   целью  создания  стимулов  к  расширению  сферы  и  объемов
   деятельности  медицинского  персонала ВОП устанавливаются следующие
   повышающие   коэффициенты   к  окладу  (часовой  тарифной  ставке),
   предусмотренному по Единой тарифной сетке (ЕТС):
   
   ----T-------------T----------------------------------------------¬
   ¦ N ¦   Размеры   ¦     Условия установления коэффициентов       ¦
   ¦п/п¦ повышающих  ¦                                              ¦
   ¦   ¦коэффициентов¦                                              ¦
   +---+-------------+----------------------------------------------+
   ¦1  ¦2            ¦За работу в ночное время (оказание экстренной ¦
   ¦   ¦             ¦и неотложной медицинской помощи) за каждый час¦
   ¦   ¦             ¦работы в ночное время                         ¦
   +---+-------------+----------------------------------------------+
   ¦2  ¦1,5          ¦За рабочие дни с разделением смены на части   ¦
   ¦   ¦             ¦(с перерывом в работе свыше двух часов)       ¦
   ¦   ¦             ¦за фактическое число отработанных дней        ¦
   +---+-------------+----------------------------------------------+
   ¦3  ¦1,6          ¦В связи с опасными для здоровья и особо       ¦
   ¦   ¦             ¦тяжелыми условиями труда (работа с больными   ¦
   ¦   ¦             ¦СПИД, ВИЧ-инфицированными, лепрозными,        ¦
   ¦   ¦             ¦туберкулезными и психически больными) в       ¦
   ¦   ¦             ¦зависимости от фактического числа             ¦
   ¦   ¦             ¦прикрепленных больных СПИД, ВИЧ-              ¦
   ¦   ¦             ¦инфицированных, лепрозных, туберкулезных      ¦
   ¦   ¦             ¦и психически больных                          ¦
   L---+-------------+-----------------------------------------------
   
   ----T-------------T----------------------------------------------¬
   ¦ N ¦   Размеры   ¦    Условия установления коэффициентов        ¦
   ¦п/п¦ повышающих  ¦                                              ¦
   ¦   ¦коэффициентов¦                                              ¦
   ¦   ¦из расчета на¦                                              ¦
   ¦   ¦1500 человек ¦                                              ¦
   +---+-------------+----------------------------------------------+
   ¦1  ¦1,9          ¦За оказание медицинской помощи по педиатрии   ¦
   +---+-------------+----------------------------------------------+
   ¦2  ¦1,5          ¦За оказание медицинской помощи                ¦
   ¦   ¦             ¦по акушерству и гинекологии                   ¦
   +---+-------------+----------------------------------------------+
   ¦3  ¦1,1          ¦За работу по медицинской профилактике         ¦
   ¦   ¦             ¦и реабилитации                                ¦
   +---+-------------+----------------------------------------------+
   ¦4  ¦1,08         ¦За ведение больных в дневном стационаре       ¦
   ¦   ¦             ¦и стационаре на дому                          ¦
   L---+-------------+-----------------------------------------------
   
       Надбавки.  Медицинскому  персоналу ОВП устанавливаются надбавки
   к окладу, предусмотренному по ЕТС:
       1.   За  продолжительность  непрерывной  работы  в  учреждениях
   здравоохранения.
       2.   За   использование   в   работе  достижений  науки,  новых
   медицинских  технологий  и  высокие  результаты в работе, внедрение
   методических   рекомендаций   Минздрава   России   и   методических
   рекомендаций   органа   управления  здравоохранением  субъекта  РФ;
   выполнение   особо   важных   или  неотложных  работ  (на  срок  их
   проведения).   Надбавки  не  ограничиваются  предельными  размерами
   заработной  платы.  Надбавки устанавливаются приказом по учреждению
   на  основании представления руководителя общей врачебной (семейной)
   практики  на  определенный  срок, но не более одного года. Надбавки
   отменяются  раньше установленного срока при ухудшении показателей в
   работе или окончании особо важных или срочных работ.
       3.   Работникам   учреждений   здравоохранения,  осуществляющим
   диагностику  и  лечение ВИЧ-инфицированных больных, устанавливается
   60%-ная  надбавка  к  окладам  (ставкам)  за  работу  в опасных для
   здоровья условиях труда.
   
                       Другие вопросы оплаты труда
   
       1.  Медицинскому  персоналу  ОВП,  привлекаемому  к  проведению
   медицинских    осмотров    и    освидетельствований,   обслуживанию
   спортивных   соревнований   и   сборов,   производится  доплата  по
   условиям,     разрабатываемым    местными    органами    управления
   здравоохранения.
       2.  Премирование  медицинского  персонала  ОВП  производится  в
   соответствии   с   положением,   утверждаемым   органом  управления
   здравоохранением    по    Модели   конечных   результатов.   Премии
   предельными размерами не ограничиваются.
       3.   Другие   вопросы   и  условия  оплаты  труда  регулируются
   действующим законодательством и условиями контракта.
   
             Модель конечных результатов (МКР) работы врача
                 общей практики (ВОП) - семейного врача
   
       1. Уровень госпитализации на 1000 жителей.
       2.   Процент   запущенных  случаев  онкологических  заболеваний
   видимых локализаций.
       3. Процент постановки на учет беременных женщин до 12 недель.
       4. Процент грудного вскармливания.
       5. Процент охвата вакцинацией детей и взрослых.
       6.  Процент  больных  сахарным  диабетом,  посещающих школу для
   пациентов.
       7.  Процент  больных  бронхиальной астмой, посещающих школу для
   пациентов.
       8. Уровень вызовов скорой помощи на 1000 населения.
       9. Уровень заболеваемости инсультами на 1000 населения.
       10.   Процент  направления  больных  на  консультации  к  узким
   специалистам.
       11.   Процент   охвата   периодическими   осмотрами  категорий,
   подлежащих осмотру.
       В  перспективе  целесообразно  отказаться  от  единой  тарифной
   сетки  при  выработке  оплаты труда врача общей практики (семейного
   врача).  Сохранение  на современном этапе ЕТС не позволяет в полной
   мере   использовать   материальные   стимулы   с   целью  повышения
   эффективности  и  качества труда медицинских работников. Труд врача
   общей  практики, как правило, ненормированный и поэтому несовместим
   с ЕТС.
       Основные  принципы  оплаты  труда  врача  ОВП (семейного врача)
   должны  быть  отражены  в контракте, заключаемом между врачом и тем
   субъектом,  который  его нанимает (главный врач поликлиники, органы
   управления    здравоохранением,    филиал   ТФОМС).   В   контракте
   фиксируется   численность   и   состав  пациентов,  виды  и  объемы
   оказываемой  помощи  -  базовая  часть  контракта  (на данном этапе
   базовая  часть  контракта соответствует 12 - 15-му разрядам ЕТС), а
   также  дополнительные  услуги, оказываемые за дополнительную плату.
   Поэтому  система  оплаты  труда  должна  быть интегрированной, т.е.
   включать элементы нескольких систем.
       На  первом  этапе  целесообразно  взять  за  основу  заработную
   плату,  рассчитываемую  как оклад (базовая оплата). Дополнительно к
   этому  вводить  для  ОВП  как  структурных подразделений поликлиник
   оплату    профилактических    и   стационарозамещающих   услуг   по
   гонорарному  методу  (оплате  подлежит  фактический объем оказанных
   услуг  -  ретроспективный  метод). Оплачивать дополнительные услуги
   можно  из  разных  имеющихся  источников  финансирования. Для этого
   может  быть  создан  ЕФОТ  (Единый  фонд оплаты труда) врачей общей
   практики  (семейных  врачей),  в  который поступает часть бюджетных
   средств,  часть  средств  ОМС,  средства,  полученные  от  оказания
   платных   медицинских   услуг  врачами  общей  практики  (семейными
   врачами).
       Все  эти  средства  могут  собираться на спецсчете и составлять
   примерно  30  -  40%  от  затрат  на оказанную медицинскую помощь в
   течение  данного  периода.  Внедрение  общей  врачебной  (семейной)
   практики  в  систему  ОМС  приведет  к  эффективности и доступности
   медицинской  помощи,  к  целостности  управления  процессом лечения
   (оказания  медицинской  помощи)  и,  естественно,  к  экономической
   выгоде.
       На  втором  этапе  развития ВОП (семейных врачей) целесообразно
   использовать  элементы  гонорарного принципа. Основная оплата - это
   оклад,  который  получают  врачи  общей  практики (семейные врачи),
   работающие   на   полную   ставку   и   имеющие   не   менее   1500
   зарегистрированных пациентов.
       Гонорарный  принцип  предполагает дополнительное стимулирование
   труда врача общей практики за следующие виды деятельности:
       -  за  каждый  курс  иммунизации пациентов, попадающих в группы
   риска  (по  роду  профессиональной  деятельности,  перед поездкой в
   страны, где существует риск заболеть инфекциями);
       - за ночные вызовы на дом;
       - за профилактические осмотры пациентов по их просьбе;
       -  за малые операции, переносимые из стационаров, где они стоят
   значительно дороже;
       - за осмотр нетранспортабельных больных;
       - за отсутствие вызовов скорой помощи.
       Профилактические  и  стационарозамещающие услуги оплачиваются в
   системе  ОМС  по  тарифам  медицинских  стандартов  (оплата случаев
   законченной профилактики и лечения).
       Оплата   труда  врачей  общей  практики  (семейных  врачей)  по
   гонорарному   принципу   не  должна  зависеть  от  числа  посещений
   пациентов,  чтобы не увеличивать издержки медицинской помощи. Кроме
   того,  использование  гонорарного  принципа  при оплате труда врача
   общей  практики  (семейного  врача)  возможно  только  при  наличии
   источника достаточного финансирования.
       Балльная  система  оплаты  известна  как  многофакторная оценка
   работы   врача   и   требует   введения   баллов   за   каждый  вид
   дополнительной  работы,  так  как  основная  работа оплачивается по
   базовому  окладу.  Иначе  говоря,  в  этом  случае 1/3 оплаты труда
   гарантируется   учреждением,   а   2/3  не  являются  фиксированной
   величиной,   их   нужно   заработать.   В   баллах   можно  оценить
   предложенные  повышающие коэффициенты (см. табл. на стр. 170, 171).
   Количество  присвоенных  баллов  за  тот  или  иной вид работ врача
   общей  практики  (семейного врача) должно быть отражено в Положении
   о   распределении   фонда  оплаты  труда,  принимаемом  коллективом
   учреждения    здравоохранения    большинством    голосов.   Старшая
   медицинская  сестра  должна  вести  учет  заработанных  баллов;  на
   основе  полученной  с  помощью этих баллов пропорции распределяется
   фонд  дополнительной  оплаты  труда.  Многофакторная система оценки
   работ может применяться и для расчета оплаты труда в целом.
       Смешанная  форма  предполагает сочетание повременной и сдельной
   оплаты труда, других форм материального поощрения.
       Таким   образом,   может  быть  создана  система  экономической
   мотивации  деятельности  врача  общей  практики  (семейного врача),
   стимулирующая  медицинское  обслуживание населения в соответствии с
   новыми   требованиями,   стремление   самого  врача  к  постоянному
   расширению  кругозора  и  пополнению  медицинских  знаний  с  целью
   удовлетворения   индивидуальных   потребностей   пациентов.  Важным
   условием  является  также  определение объемов помощи, передаваемых
   врачу  общей  практики  (семейному врачу) от разных специалистов (в
   %).  Этот  объем  можно определить только экспертным путем с учетом
   индивидуального    уровня   квалификации   врача   общей   практики
   (семейного врача) в конкретном учреждении здравоохранения.
   
                         6. Заключение и выводы
   
       Результаты   анализа   ситуации,   создавшейся   в   российском
   здравоохранении   при   проведении  реформы  организации  первичной
   медико-санитарной  помощи  с  введением в ее структуру службы общей
   врачебной  (семейной)  практики,  позволяют сделать вывод о наличии
   острой  необходимости в разработке политики и механизмов реализации
   реформы   первичной   медико-санитарной   помощи   федеральными   и
   региональными органами здравоохранения Российской Федерации.
       Основными    направлениями   деятельности   по   реформированию
   первичной   медико-санитарной   помощи  с  развитием  службы  общей
   врачебной (семейной) практики являются:
       -   разработка   стратегии  и  механизмов  нормативно-правового
   обеспечения     общей    врачебной    (семейной)    практики    как
   самостоятельной  службы  в  структуре  первичной  медико-санитарной
   помощи здравоохранения Российской Федерации;
       -    разработка    механизмов    технологического   обеспечения
   функционирования службы общей врачебной (семейной) практики;
       -    утверждение    механизмов    многоканального   финансового
   обеспечения службы общей врачебной (семейной) практики;
       -   разработка  стратегии  и  механизмов  обеспечения  качества
   первичной   медико-санитарной  помощи,  оказываемой  врачами  общей
   практики (семейными врачами).
       В    соответствии    с    положениями    "Концепции    развития
   здравоохранения   и  медицинской  науки  в  Российской  Федерации",
   одобренной  Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от
   05.11.97  N  1387, и "Планом мероприятий по ее реализации на 2001 -
   2005  гг.  и  на  период  до  2010  г." к 2006 г. в первичном звене
   здравоохранения  должны  работать  10  тыс.  врачей  общей практики
   (семейных врачей), а к 2010 г. - 20 - 25 тыс.
       Структурные  преобразования  в отрасли в первую очередь требуют
   преодоления   прежних  воззрений  на  первичное  звено  медицинской
   помощи, являющееся основной составляющей этих преобразований.
       Необходимы:
       -  психологическая переориентация организаторов здравоохранения
   и  медицинских  работников  на  новые  формы  организации первичной
   медико-санитарной  помощи  с  созданием  в  ее  структуре института
   врача общей практики (семейного врача);
       -  реорганизация  стационарной, скорой и неотложной медицинской
   помощи    с    учетом    функционирования   в   системе   первичной
   медико-санитарной   помощи   службы   общей   врачебной  (семейной)
   практики;
       -  тщательное  изучение  опыта,  накопленного в регионах, и его
   обобщение.
       Учитывая,  что  многие  нормативные  акты нуждаются в поправках
   или  доработке,  многие  не  приняты до сих пор, дать универсальный
   рецепт  по  финансированию  общих  врачебных практик на сегодняшний
   день не представляется возможным.
       Поэтому  мы  рекомендуем несколько вариантов для выбора решения
   на муниципальном уровне совместно с территориальными фондами ОМС.
   
   

Списки

Право 2010


Новости партнеров
Счетчики
 
Популярное в сети
Реклама
Курсы валют
14.12.2017
USD
59.14
EUR
69.47
CNY
8.93
JPY
0.52
GBP
78.77
TRY
15.42
PLN
16.49
Разное
Rambler's Top100