МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 28 апреля 1995 г. N 44
О КАТАСТРОФЕ САМОЛЕТА А310-308 F-OGQS
АВИАКОМПАНИИ "РОССИЙСКИЕ АВИАЦИОННЫЕ ЛИНИИ" (РАЛ)
22 марта 1994 г., ночью, в простых метеоусловиях, в 91 км от
аэродрома Новокузнецк, потерпел катастрофу самолет А310-308
F-OGQS, пилотируемый экипажем государственной дочерней
авиакомпании "Российские авиационные линии" (РАЛ) в составе двух
командиров воздушного судна (КВС) А.В. Данилова и Я.В. Кудринского
и второго пилота И.В. Пискарева (все пилоты первого класса),
который выполнял регулярный пассажирский рейс АФЛ-593 по маршруту
Москва - Гонконг.
На борту находилась бригада бортпроводников в количестве 9
человек и 63 пассажира (из них 25 иностранцев), 593 кг почты и
багажа.
В числе пассажиров были дети Я.В. Кудринского (Эльдар - 15 лет
и Яна - 13 лет), а также находившийся в отпуске командир
воздушного судна А310 авиакомпании РАЛ В.Е. Макаров.
Загрузка и центровка самолета находились в пределах
установленных нормативов.
Вылет из аэропорта Шереметьево был выполнен в 13 час. 39 мин.
(здесь и далее - время по Гринвичу). После пролета Новокузнецка в
17 час. 51 мин. экипаж в расчетное время на связь не вышел.
Организованными поисками самолет был обнаружен в точке с
координатами 53 градуса 30 минут северной широты и 88 градусов 15
минут восточной долготы в пределах воздушной трассы полностью
разрушенным и частично сгоревшим от наземного пожара. Самолет
столкнулся с землей с убранными шасси, закрылками и предкрылками,
с работающими двигателями и большой вертикальной скоростью.
Комиссией по расследованию причин катастрофы проведен широкий
спектр исследований материалов звуковой и параметрической
информации бортовых самописцев, выполнены исследования на
пилотажно-моделирующем стенде, пилотажном тренажере Европейского
консорциума "Эрбас Индастри" в Тулузе, а также натурные полеты на
самолетах А310 по специально разработанной программе. Изучены и
исследованы части конструкции: детали, агрегаты и системы
потерпевшего катастрофу самолета. Все это позволило установить
причины возникновения и последовательность развития аварийной
ситуации в полете.
К началу воспроизведения магнитной записи переговоров в кабине
экипажа (17 час. 26 мин. 52 сек.) в левом пилотском кресле
находился Кудринский Я.В., а в правом пилотском кресле - второй
пилот Пискарев И.В. Командир воздушного судна Данилов А.В. отдыхал
в пассажирском салоне.
С 17 час. 40 мин. в кабине экипажа находились Макаров В.Е. и
дети Кудринского Я.В. В 17 час. 43 мин. 31 сек. Кудринский Я.В.
покинул свое рабочее место, которое поочередно занимали вначале
его дочь, а затем сын (нарушение требований НПП ГА-85, п. 7.1.3;
7.1.4; 7.1.5).
В течение 7,5 мин., когда дочь Кудринского Я.В. занимала левое
пилотское кресло, Кудринским Я.В. с помощью автопилота для
демонстрации дочери управления воздушным судном был выполнен
маневр с последующим выходом самолета на заданный курс. Такой же
маневр был выполнен при нахождении в левом пилотском кресле сына
Кудринского, но в отличие от предыдущего маневра, с разрешения
Кудринского, его сын прилагал усилия к левому штурвалу, удерживая
его в положении, близком к нейтральному.
Второй пилот Пискарев И.В. придерживал в это время правый
штурвал, возможно подстраховывая его от отклонений сыном
Кудринского Я.В.
Удерживание штурвалов привело к противодействию рулевой машине
автопилота и явилось причиной непреднамеренного несигнализируемого
(инструментально) отсоединения автопилота от проводки управления
элеронами.
Как показали исследования, отсоединение автопилота от
управления элеронами при удерживании штурвала (штурвалов)
происходит при усилиях, меньших заявленных в Руководстве по летной
эксплуатации (РЛЭ) и в другой нормативной документации. При
удерживании обоих штурвалов усилия между ними могут распределяться
таким образом, что момент отсоединения может быть не замечен
пилотом.
В РЛЭ отсутствует надлежащая информация, а в программе
подготовки летного состава - методика и тренировки по
распознаванию отсоединения автопилота от управления по каналу
крена и особенностям пилотирования самолета с отсоединенным по
крену автопилотом.
Так как в процессе пересиливания и после отсоединения
автопилота штурвалы удерживались в положении, соответствующем
незначительному отклонению элеронов на правый крен, самолет
продолжал увеличивать крен. Увеличение крена оставалось не
замеченным экипажем из-за отвлечения его внимания находящимися в
кабине посторонними лицами и отсутствия на самолете световой и
звуковой сигнализации об отсоединении автопилота. Более того,
имеющаяся на самолете система сигнализации и после отсоединения
автопилота продолжала выдавать экипажу информацию о работе его в
ранее заданном режиме, хотя автопилот свою функцию по стабилизации
и управлению в канале крена выполнять прекратил.
При достижении крена 20- элероны были дополнительно отклонены
на 1,5...2- на правый крен. Установить, к какому из штурвалов были
приложены усилия на дополнительное отклонение элеронов, не
представилось возможным. Из-за дополнительного отклонения штурвала
правый крен самолета стал увеличиваться более интенсивно, превысил
его эксплуатационное ограничение - 45- и продолжал оставаться не
замеченным экипажем.
Автопилот, продолжающий и после отсоединения рулевой машинки
выполнять свои функции в канале тангажа по поддержанию высоты
полета в процессе развития крена, вывел самолет на режим
аэродинамической тряски и большие углы атаки.
Экипаж обнаружил опасную ситуацию только по нарастанию
перегрузки и появлению тряски самолета (бафтинга). К этому времени
крен достиг более 50-, а вертикальная перегрузка - 1,6 ед.
Через 2 сек. после появления бафтинга при крене 63- второй
пилот Пискарев И.В. предпринял энергичные меры по выводу самолета
из правого крена полным отклонением штурвала влево.
Однако предпринятые меры не привели к желаемому результату.
Дальнейшее увеличение крена более 90- и рост углов атаки
привели к выходу самолета за пределы установленных ограничений по
прочности и сваливанию с переходом в штопор. Самолет, выполнив
штопорную бочку и два витка в штопоре влево, со средней
вертикальной скоростью 75 м/с в 17 час. 58 мин. 01 сек. столкнулся
с поверхностью земли, полностью разрушился и частично сгорел.
Находившиеся на борту экипаж и пассажиры погибли.
Комиссия на основании анализа результатов всех выполненных
исследований и работ пришла к следующему заключению.
Катастрофа самолета А310 произошла в результате выхода его на
режим сваливания с переходом в штопор и столкновения с землей
вследствие сочетания следующих факторов:
1. Разрешения КВС Я.В. Кудринского занять свое рабочее место и
вмешиваться в управление самолетом постороннему лицу (своему
сыну), не имеющему на то права и соответствующей квалификации.
2. Выполнения не предусмотренных планом полета и полетной
ситуацией демонстрационных маневров с использованием автопилота
КВС, не находящимся на своем рабочем месте.
3. Приложения посторонним лицом и вторым пилотом усилий к
штурвалам, препятствующих нормальной работе автопилота по крену
(это не рекомендовано РЛЭ самолета А310), что привело к
пересиливанию и отсоединению автопилота от проводки управления
элеронами.
4. Не замеченного вторым пилотом и КВС факта отсоединения
автопилота от проводки управления элеронами вероятно из-за:
- отсутствия на самолете А310 системы инструментальной
сигнализации о расцеплении.
Наличие на самолете сигнализации, выполненной в соответствии с
требованиями п. 8.2.7.3 Норм летной годности НЛГС-3 и
рекомендациями международной практики, могло бы обеспечить
своевременное обнаружение экипажем отсоединения автопилота;
- сложности определения момента отсоединения автопилота вторым
пилотом по ощущениям из-за малых усилий на его штурвале при
воздействии на оба штурвала;
- отсутствия КВС на своем рабочем месте и отвлечения его
внимания на разговоры с дочерью.
5. Непреднамеренного и незначительного дополнительного
поворота штурвала (штурвалов) после отсоединения автопилота, что
привело к дальнейшему развитию правого крена.
6. Необнаружения КВС и вторым пилотом увеличения правого крена
выше значения, допустимого в эксплуатации, и позднего включения в
контур управления самолетом вследствие отвлечения их внимания на
выяснение причин движения самолета в крене, интерпретированного
ими как маневр, соответствующий полету в "зону ожидания" без
появления или с появлением на навигационном дисплее новой (ложной)
линии пути.
(Комиссия считает, что если бы самолет был оборудован
эффективной сигнализацией о превышении допустимого в эксплуатации
угла крена, то в сложившейся ситуации она смогла бы привлечь
внимание экипажа и способствовала более раннему обнаружению
развития крена.)
7. Вывода самолета на режим аэродинамической тряски (бафтинга)
и большие углы атаки автопилотом, продолжающим и после
отсоединения рулевой машинки выполнять свои функции по поддержанию
высоты полета в процессе развития правого крена до отключения его
пересиливанием.
8. Неадекватных и неэффективных действий второго пилота,
выразившихся в неотключении автопилота и неотдаче штурвала "от
себя" в условиях аэродинамической тряски (бафтинга) и нахождения
самолета в сложном пространственном положении (большие углы крена
и тангажа). Такие действия, приведшие к сваливанию и попаданию
самолета в штопор, могли быть обусловлены:
- нахождением в левом пилотском кресле постороннего лица и
связанным с этим поздним включением в контур управления самолетом
КВС;
- неоптимальной рабочей позой второго пилота, находившегося в
отодвинутом в заднее положение кресле пилота;
- возникновением через 2 секунды от начала срывной тряски
(бафтинга) режима "подхвата", что привело к резкому увеличению
угла атаки и ухудшению поперечной управляемости самолета;
- неподготовленностью экипажа к действиям в создавшейся
ситуации вследствие отсутствия в программах подготовки летного
состава соответствующих упражнений;
- временной потерей пространственной ориентировки в ночных
условиях.
В процессе расследования комиссия обнаружила ряд серьезных
организационно-технических недостатков, оказывающих влияние на
состояние безопасности полетов, в их числе:
1. Отсутствие общего положения о порядке приема на
эксплуатацию в гражданской авиации Российской Федерации воздушных
судов иностранного производства и сопровождения их эксплуатации.
2. Недостаточная оснащенность авиакомпании РАЛ специальным
наземным оборудованием для объективного контроля за выполнением
полетов воздушных судов иностранного производства по записям
бортовых самописцев.
3. Недостатки в проведении первичной и периодической летной
подготовки пилотов гражданской авиации по восстановлению
пространственной ориентировки и выводу самолета из сложного
пространственного положения.
4. Недостаточный контроль за летной деятельностью
авиакомпаний, эксплуатирующих самолеты зарубежного производства,
со стороны региональных управлений ВТ и ДВТ.
Приказываю:
1. Начальникам региональных управлений воздушного транспорта,
руководителям авиапредприятий и авиакомпаний:
1.1. В течение месяца со дня получения настоящего Приказа
организовать изучение обстоятельств и причин катастрофы самолета
А310 на целевых занятиях со всем летным составом авиакомпаний и
авиационных предприятий гражданской авиации, независимо от форм
собственности и ведомственной принадлежности.
1.2. Принять необходимые меры по повышению технологической
дисциплины, исключению случаев пренебрежительного отношения к
установленным нормам и правилам выполнения полетов.
1.3. В период подготовки к весенне-летней навигации от
командиров воздушных судов и членов летных экипажей принять зачеты
по обязанностям, правам и ответственности членов экипажа
воздушного судна (раздел 2.4 НПП ГА-85) и основным требованиям
выполнения полетов (раздел 7.1 НПП ГА-85) с записью результатов
зачетов в летные книжки.
1.4. Принять срочные меры по оснащению в 1995 г. авиационных
компаний и авиационных предприятий, эксплуатирующих воздушные суда
иностранного производства, необходимым наземным оборудованием и
программным обеспечением для считывания, расшифровки и анализа
записей бортовых самописцев.
2. Директору Департамента воздушного транспорта Минтранса
Российской Федерации:
2.1. В течение 1995 г. доработать программы первоначальной и
периодической подготовки летного состава с учетом особенностей,
выявленных при расследовании катастрофы самолета А310.
2.2. Разработать Положение о порядке приема на эксплуатацию в
гражданской авиации Российской Федерации воздушных судов
зарубежного производства и сопровождения их эксплуатации. Проект
Положения представить мне на утверждение до 01.08.1995.
2.3. До 01.10.1995 рассмотреть вопрос и принять решение о
создании в системе гражданской авиации России центров по
эксплуатации однотипных самолетов зарубежного производства.
2.4. До 01.06.1995 совместно с авиарегистром МАК подготовить
решения:
2.4.1. О повышении качества сертификационных работ и испытаний
авиационной техники и ответственности за их проведение.
2.4.2. Об организации отработки совместно с разработчиком
самолета и при участии специалистов научно-исследовательских
организаций Российской Федерации перечня необходимых мероприятий,
исключающих выходы самолетов А310 за эксплуатационные ограничения
по крену и углу атаки и несигнализируемого отсоединения автопилота
от управления элеронами, а также ряда изменений и дополнений в
Руководство по летной эксплуатации самолета А310 и в другие
нормативные документы, вытекающие из недостатков, выявленных при
расследовании авиационного происшествия.
2.5. Организовать подготовку работников ДВТ и РУВТ по всем
специальностям, необходимым для полноценного контроля эксплуатации
воздушных судов зарубежного производства.
2.6. Принять необходимые меры по повышению действенности
контроля за летной деятельностью, особенно авиакомпаний,
эксплуатирующих воздушные суда зарубежного производства, со
стороны региональных управлений ВТ и ДВТ.
Повысить требовательность и ответственность должностных лиц за
неукоснительное выполнение требований Приказа Министра транспорта
РФ N 79 1992 г.
При выдаче "Свидетельства эксплуатанта", а также при продлении
сроков его действия требовать наличия в авиакомпаниях технических
средств и возможностей для наземной обработки и программного
обеспечения экспресс-анализа полетной информации. При
необходимости внести соответствующие изменения и дополнения в
нормативные документы по сертификации эксплуатантов.
2.7. Материалы служебного расследования катастрофы самолета
А310-308 F-OGQS направить в Генеральную прокуратуру РФ для
привлечения виновных лиц к ответственности в соответствии с
действующим законодательством.
3. Согласиться с мерами, принятыми руководством АО "Аэрофлот -
Российские международные авиационные линии", по улучшению
организации полетов на самолетах А310, организационно-структурным
и кадровым изменениям, методическому обеспечению работы единой
службы летной эксплуатации, авиационно-технического центра и
подразделений инспекции, введению единой системы оплаты и
стимулирования труда работников.
4. Контроль за выполнением требований настоящего Приказа
возложить на заместителя Министра транспорта РФ Шевчука А.А.
Министр транспорта РФ
В.Б.ЕФИМОВ
|
