УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения СССР
А.И.КОНДРУСЕВ
8 февраля 1988 г.
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА
Методические рекомендации подготовлены академиком АМН СССР,
профессором В.И.Покровским, академиком АМН СССР, профессором
С.В.Прозоровским, к.б.н. И.С.Тартаковским, профессором, д.м.н.
В.И.Васильевой, д.м.н. Ю.Ф.Щербаком, к.м.н. Е.В.Русаковой, к.м.н.
С.Н.Беленьким, к.м.н. Г.Ф.Лазиковой, к.м.н. В.И.Маракушей, к.б.н.
О.И.Бархатовой,. Н.М.Герчиковой, А.Э.Меркуровым.
Установление этиологической роли L.pneumophila в патологии
человека способствовало развитию широких исследований, позволивших
провести углубленное изучение возбудителя, разработать
лабораторные методы диагностики, определить клинические критерии и
эпидемиологию легионеллезной инфекции.
Легионеллезная инфекция выявляется в СССР с 1979 года. Описаны
спорадические случаи и вспышки. Штаммы возбудителя выделены от
больных и объектов внешней среды. Однако разнообразие клинических
форм проявления болезни, от тяжелых пневмоний до легких
респираторных заболеваний, затрудняет дифференциальную диагностику
легионеллеза и требует применения лабораторных методов
исследования. Постановка этиологического диагноза необходима для
правильного ведения больных, назначения этиотропного лечения,
проведения целенаправленных противоэпидемических мероприятий.
В Методических рекомендациях изложены современные
представления об этиологии, клинике, диагностике и эпидемиологии
легионеллезной инфекции.
Методические рекомендации предназначены для практических
учреждений здравоохранения, инфекционистов, терапевтов,
бактериологов, эпидемиологов и гигиенистов республиканских,
краевых и областных СЭС.
1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА
Вспышки и спорадические случаи легионеллезной инфекции
зарегистрированы в большинстве стран Европы, Южной и Северной
Америки, в Африке, Азии, Австралии, что свидетельствует о
достаточно широком и практически повсеместном ее распространении.
Известны 2 основные клинические формы легионеллеза:
1. Болезнь легионеров - тяжелая, острая пневмония; описаны
спорадические случаи и вспышки заболевания, в том числе
внутрибольничные. При этиотропном лечении смертность достигает
10-12%, при внутрибольничных вспышках - до 30-40%.
2. Респираторная лихорадка (лихорадка Понтиак) - более редкая
форма с различной тяжестью проявления, без летальных исходов,
отличается высокой частотой поражения (60-100%), наносит
значительный социально-экономический ущерб, так как все известные
вспышки имели место на промышленных предприятиях или в
учреждениях.
Эпидемиологический анализ вспышек легионеллеза
свидетельствует, что к резервуарам инфекции могут быть отнесены
воды замкнутых систем охлаждения, технологических циклов,
термальных водоемов, промышленных и энергетических объектов,
водопроводного и лабораторного оборудования. Исследования
показывают, что чаще всего местом размножения легионелл являются
кондиционеры, башни-градирни, компрессорные устройства, душевые
установки, ванны для бальнеопроцедур, медицинское оборудование для
респираторной терапии. Легионеллы выделяют из объектов с широким
диапазоном температуры - от 4 град. C до 63 град. C, однако,
наиболее высокая концентрация легионелл и частота выделения
возбудителя характерна для вод с температурой от 30 град. C до 50
град. C.
Данные о механизмах и путях передачи легионеллеза довольно
ограниченны. Инфекция не передается от человека человеку.
Воздушно-капельный путь заражения является достоверно
доказанным при эпидемических вспышках болезни легионеров и
респираторной лихорадке. Большинство вспышек связано с водными
системами охлаждения, технологическими циклами, при
функционировании которых образуется мелкодисперсный аэрозоль,
содержащий легионеллы. Зону распространения аэрозоля, содержащего
легионеллы, можно считать очагом инфекции. При групповых и
спорадических случаях легионеллеза показана возможность
распространения возбудителя с аэрозолем обычного душа, бытовых
увлажнителей воздуха, медицинского и лабораторного оборудования.
Имеются косвенные подтверждения, что пыль, образующаяся при
проведении строительных и земляных работ и содержащая легионеллы,
может переноситься на значительные расстояния и являться причиной
заболевания. Однако, этот путь передачи инфекции окончательно не
доказан.
При внутрибольничных вспышках и спорадических случаях
легионеллеза помимо основного пути заражения, связанного с
проникновением мелкодисперсного аэрозоля в легкие человека,
возможны и иные пути передачи. Это обусловлено резким возрастанием
восприимчивости к легионеллезной инфекции у лиц со сниженной
иммунорезистентностью или наличием иных факторов риска. Для
контингентов групп риска показана возможность передачи инфекции
при респираторной терапии или алиментарным путем (через питьевую
воду).
Легионеллезная инфекция регистрируется круглогодично, однако,
чаще в летние и осенние месяцы года. Возраст больных легионеллезом
колеблется от 2-х до 78 лет, при этом 50% случаев приходится на
возраст от 36 до 60 лет.
Факторами риска развития легионеллезной инфекции является
курение, наличие хронического бронхита курильщиков,
злоупотребление алкоголем, хронические заболевания респираторного
тракта, тяжелые соматические болезни (лейкозы, злокачественные
опухоли, сахарный диабет, патология почек и др.)
иммунодепрессивная терапия и иммунокомпромиссные состояния,
пожилой возраст (55-60 лет), частые путешествия и проживания в
гостиницах, участие в земляных и строительных работах, тесный
контакт с системами кондиционирования и охлаждения воздуха.
При вспышках на промышленных предприятиях необходимо учитывать
профессиональную вредность, поскольку длительное воздействие
химических веществ может повлиять на общую резистентность
организма, вызвать более тяжелый клинический вариант
легионеллезной инфекции.
Диагноз легионеллеза в настоящее время устанавливается с
учетом эпидемической обстановки на основе результатов лабораторных
исследований.
Лабораторная диагностика легионеллеза основана на трех методах:
1) серологический - использование реакций непрямой
иммунофлюоресценции, пассивной гемагглютинации, иммуноферментного
анализа для выявления 4-х и более кратной сероконверсии;
2) выявление возбудителя в клиническом материале с помощью
экспресс-методов;
3) выделение культуры возбудителя.
Выделение культур легионелл сопряжено со значительными
трудностями, требует специальных условий работы и продолжительно
по времени, поэтому при диагностике легионеллеза предпочтение
отдается экспресс-методам обнаружения возбудителя и серологическим
тестам.
Проведенные эпидемиологические исследования показали
неравномерность распространения легионеллеза в отдельных регионах
страны, где число лиц с антителами в диагностических титрах
варьировало от 1,3% до 5,6%.
В районах, где были зарегистрированы вспышки легионеллезной
инфекции, количество лиц с антителами достигало 15-20%.
При подозрении на легионеллез необходимо провести
эпидемиологическое обследование. Для сбора эпиданамнеза у больных
рекомендуется использовать вопросник (Приложение 1). Для выявления
резервуара и возможных путей передачи инфекции проводится
исследование образцов воды и смывов о поверхности предполагаемых
мест размножения возбудителя: кондиционеров, увлажнителей,
охлаждающих башен-градирен, компрессорных устройств, термальных
водоемов промышленных и энергетических объектов, водопроводного и
лабораторного оборудования и др. (Приложение 2).
Данные эпидемиологического и клинического обследования должны
быть подкреплены результатами лабораторной диагностики,
окончательно устанавливающей этиологию заболеваний (Методические
рекомендации по лабораторной диагностике легионеллеза МЗ СССР,
Москва, 1987 г.).
2. КЛИНИКА ЛЕГИОНЕЛЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ
Основной клинический синдром легионеллезной инфекции
обусловлен поражением респираторного тракта и представлен тремя
клиническими формами заболевания: острая пневмония, острый
альвеолит и острый бронхит. Инкубационный период длится в среднем
от 2 до 10 дней. В это время больные отмечают повышенную
утомляемость, анорексию, умеренную головную боль, диарею, не
связанную с погрешностями в питании. Признаки наличия
респираторной инфекции, как правило, отсутствуют. Температура
часто в этот период остается нормальной или субфебрильной (до 37,5
град. C).
Болезнь начинается остро, резкое ухудшение общего состояния
сопровождается недомоганием, ознобом, головной болью, интенсивными
болями в мышцах, повышением температуры до 39-40 град. C.
При тяжелом клиническом течении и неадекватной терапии
лихорадка может иметь затяжной характер и сохраняться до 2-х и
более недель. В первые дни болезни в большинстве случаев
появляются боли в груди, усиливающиеся при кашле и глубоком
дыхании, которые наблюдаются у 50-60% больных легионеллезом.
Кашель является наиболее частым симптомом легионеллезной инфекции,
появляется в первые 2-3 дня болезни у 80-90% больных. Кашель в
начале сухой, но у половины больных он становится продуктивным,
мокрота скудная, вязкая, имеет слизисто-гнойный характер. Одышка
регистрируется практически во всех случаях среди среднетяжелого и
тяжелого течения болезни. Число дыханий достигает 25-50 в мин.
Легионеллез нередко осложняется развитием острой дыхательной
недостаточности, почти всегда требующей оксигенотерапии. У 20%
больных возникает необходимость искусственной вентиляции легких.
Такие случаи часто заканчиваются летально.
Кровохарканье нетипично для легионеллезной инфекции и
отмечается менее чем у 30% больных.
При объективном обследовании больных определяется притупление
перкуторного звука над пораженной зоной легкого, что указывает на
преимущественную локализацию воспалительных очагов в базальных
сегментах на глубине 4-5 см. Над пораженной областью легкого
выслушивается бронхиальное дыхание. При аускультации в легких
выявляются участки ослабленного дыхания, влажные мелкопузырчатые
хрипы. Сопутствующие сухие хрипы отмечаются примерно у 50% больных
легионеллезной пневмонией.
Рентгенологическая картина поражения легких при легионеллезе
характеризуется двумя формами: односторонняя плевропневмония и
двусторонняя очагово-интерстициальная пневмония. Односторонние
инфильтраты встречаются в 50% случаев, причем чаще справа.
Абсцедирование, каверны, другие виды легочной деструкции нетипичны
для легионеллеза.
Дифференциальным рентгенологическим признаком легионеллезной
пневмонии является длительное сохранение воспалительной
инфильтрации и плевральных изменений, которые даже на фоне
этиотропной терапии могут сохраняться в течение 3-х месяцев.
Примерно у трети больных пневмония завершается переходом в
очаговый пневмосклероз.
В начале болезни в большинстве случаев отмечается гипотония и
относительная брадикардия (ЧСС = 100 при T град. 39,4 град. C).
Однако для легионеллеза, как и для других бактериальных инфекций,
более характерна тенденция к тахикардии. Тоны сердца всегда
приглушены.
Проявлением тяжелой интоксикации организма при легионеллезной
инфекции могут быть нарушения со стороны мышц, костно-суставного
аппарата, поражения почек в виде острого очагового нефрита,
острого канальцевого некроза, приводящего к прогрессирующей
почечной недостаточности, нередко заканчивающейся летальностью.
С достаточной частотой у больных легионеллезом отмечаются
расстройства желудочно-кишечного тракта. Наиболее типичными
проявлениями таких расстройств являются рвота (до 23%). Весьма
редко могут наблюдаться желудочно-кишечные кровотечения, развитие
острого панкреатита, острого аппендицита, острой кишечной
непроходимости, желтухи.
Почти все больные легионеллезом жалуются на нарушение со
стороны центральной нервной системы. Наиболее частыми симптомами
являются головокружение и бессоница. Нередко развивается диффузная
токсическая энцефалопатия, сопровождающаяся явлениями психоза с
нарушением сознания, бредом, галлюцинациями. Главными мишенями
легионеллезного токсина являются стволовая часть головного мозга и
мозжечок, при этом может нарушаться координация движений,
появляться дизартрия и атаксия, нистагм. Среди наиболее тяжелых
неврологических расстройств отмечают мозговую кому и эпистатус.
Лабораторные показатели при легионеллезе и морфологическая
оценка инфекции.
Анализ крови
Лейкоцитоз характерен для 50-75% больных легионеллезом в
начале заболевания. Содержание лейкоцитов выше 10000/мл выявляется
у 25% больных; 15-20000/мл - у половины больных. Нейтрофилез с
характерным сдвигом формулы влево встречается более чем у 80%
больных легионеллезом.
Достаточно типичным для легионеллеза считается относительная
лимфопения (1000/мл), которая отмечается у 2/3 больных, и
значительное ускорение СОЭ (до 100 мм/ч.).
Биохимические параметры
Гипонатриемия (130 мм/л) наблюдается в начале заболевания у
50-60% больных. Титры ферментов печени (АЛТ, АСТ) повышены у
50-75%, гипоальбуминемия и гипофосфатемия регистрируются,
соответственно, у 65% и 50% больных.
Анализ мочи
Развитие протеинурии, чаще следовой, выявляется в 50% случаев,
что обусловлено лихорадкой и очаговым нефритом. Микрогематурия
встречается у 30-50% больных.
Анализ мокроты и плевральной жидкости
В скудной мокроте, характер которой определяется как слизистый
или слизисто-гнойный, обнаруживается большое количество
нейтрофилов и альвеолярных макрофагов. Обычная окраска мокроты по
Граму не позволяет обнаружить или хотя бы заподозрить легионеллу.
Цитограмма плевральной жидкости носит черты воспалительного
экссудата с большим содержанием полиморфно-ядерных лейкоцитов. В
отдельных случаях возможно выделение возбудителя из плеврального
экссудата или его обнаружение методом прямой иммунофлюоресценции,
что помогает верифицировать диагноз легионеллеза.
Патоморфология
При патологоанатомическом исследовании выявляется различная
степень консолидации легочной ткани на стадии красного или серого
опеченения. Деструкция легких в целом нетипична для легионеллеза.
Выпот в плевральную полость, серозного или
серозно-геморрагического характера обнаруживается почти при всех
летальных случаях легионеллеза, тогда как эмпиема плевры
встречается крайне редко.
Наиболее типичными микроскопическими признаками легионеллеза
является макрофагальная и нейтрофильная инфильтрация альвеол,
которая сопровождается образованием фибрина и экстравазацией
эритроцитов.
Дифференциально-диагностическим морфологическим признаком
легионелла-пневмонии служит коагуляционный некроз и септальный
отек альвеол без выраженного гнойно-деструктивного процесса в
ткани легких. Дифференциальным патоцитологическим признаком
легиоиеллеза является персистенция возбудителя в макрофагах, что,
по мнению многих исследователей, объясняет случаи рецидивов
инфекции.
ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА
Легионеллезная пневмония
Легионеллезная пневмония характеризуется следующими
клиническими особенностями: высокая лихорадка, тяжелое течение,
отсутствие поражения верхних дыхательных путей в начале и продроме
заболевания, разнообразие локализаций легочного поражения, частое
развитие тотальных и субтотальных поражений легкого, плеврита и
внелегочных проявлений инфекции (токсическая диффузная
энцефалопатия, миалгия и полиартралгия, диарея, поражение почек,
сердца), наличие нейтрофилеза, лимфопении, гипоальбуминемии,
гипоратриемии, повышения титров АЛТ, АСТ, КФК, микрогематурии,
протеинурии.
В дополнение к указанным клинико-лабораторным и
рентгенологическим особенностям для дифференциации легионеллеза от
других заболеваний необходимо учитывать эпидемиологический анамнез
и наличие факторов риска: средний и пожилой возраст,
весенне-летний период развития болезни, факт путешествий,
проживании в гостиницах, контакты с землей, пресными водоемами,
системами принудительной вентиляции и водяного отопления, участие
в строительных работах, наличие в анамнезе различных соматических
заболеваний (ХНЗЛ, сахарный диабет, коллагенозы,
лимфопролиферативные заболевания), употребление алкоголя, курение
и пр.
Дифференциальный диагноз проводится с микоплазма-пневмонией,
пситтакозом, Ку-лихорадкой, туляремией, цитомегаловирусной и
пневмококковой пневмонией.
Острый альвеолит
Легионеллез относится к первично-альвеолярным инфекциям, и
развитие альвеолита является отражением особенностей аэродинамики
возбудителя, диффузно-поражающего альвеолы. Микробный аэрозоль
диаметром 0,5-2 мкм способен достигать терминальных бронхиол и
альвеол, откуда его клиренс невозможен из-за отсутствия цилиарного
аппарата. Основным патогенетическим механизмом, определяющим
картину болезни при легионеллезном альвеолите, является отек и
уплотнение межальвеолярных перегородок и окружающего интерстиция,
а также клеточная экссудация в альвеолы.
Общим для клинического течения легионеллезного альвеолита и
пневмонии является острое начало заболевания с высокой лихорадкой,
и астеническим синдромом. Для всех больных альвеолитом типичны
жалобы на прогрессирующую одышку смешанного типа, давящие боли за
грудиной, имитирующие стенокардию, сухой, реже малопродуктивный
кашель. При аускультации легких выявляется, патогномоничный для
альвеолита аукустический признак - распространенная двусторонняя
крепитация, лучше выслушиваемая в симметричных базальных отделах
легких. Альвеолярная крепитация, иногда называемая "целлофановой",
по своим акустическим характеристикам легко отличима от влажных
хрипов при пневмонии. Крепитация обусловлена преимущественным
распределением пораженных альвеол в основаниях легких под влиянием
генерализованного повышения проницаемости капилляров при
легионеллезном альвеолите.
В отличие от пневмонии при легионеллезных альвеолитах не
отмечено очагово-инфильтративных и плевральных изменений.
Двустороннее ограничение стояния куполов диафрагмы является
характерным рентгенологическим признаком альвеолитов.
Другим дифферинциально-диагностическим критерием альвеолита
считают нарушение вентиляционной функции легких преимущественно по
рестриктивному типу. Снижение жизненной и общей емкости легких при
легионеллезном альвеолите связано с изменением эластичности легких
и частичным коллапсом базальных сегментов.
Отличий в лабораторных показателях при острой легионеллезной
пневмонии и альвеолите не обнаружено.
Легионеллезный альвеолит манифестирует, как правило, тяжелый
вариант легионеллезной инфекции и регистрируется в виде
спорадических случаев или ограниченных вспышек (Армавир", 1987).
При изучении рентгенограммы больных с легионеллезным альвеолитом
выявляются признаки легочного васкулита, нередко сопутствующая
реакция плевры.
Лихорадка Понтиак
Непревмоническая форма легионеллеза - лихорадка Понтиак
(название города в штате Мичиган, США), где произошла первая
известная вспышка болезни в 1968 году). Ретроспективный анализ
сывороток от заболевших в эту эпидемию позволил установить
легионеллезную этиологию заболевания. Клиническая картина болезни
представлена гриппоподобным: 1-2-дневная лихорадка (до 40 град. C)
с ознобом, сухим кашлем, катарральными явлениями в носоглотке (30%
больных). Инкубационный период болезни составляет 36-48 часов.
Несмотря на развивающуюся при понтиакской лихорадке респираторную
и нереспираторную симптоматику (головная боль и головокружение -
50-60%; миалгия - до 30%; диарея - 25%; заболевание протекает в
легкой форме и заканчивается в короткие сроки (2-7 дней).
Летальные исходы при понтиакской лихорадке не зарегистрированы.
Эта форма легионеллеза выявляется исключительно в эпидемическом
варианте.
Аналогом понтиакской лихорадки является острый бронхит,
который имеет сходные клинические признаки.
Вопрос о том, каким образом один и тот же возбудитель
Legionella pneumophila - может вызывать развитие клинических
вариантов заболеваний, остается нерешенным.
3. ЭТИОТРОПНАЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
ЛЕГИОНЕЛЛЕЗА
Антимикробная терапия легионеллезной инфекции
Эффективность антибактериальной терапии следует оценивать по
традиционным критериям: нормализация или значительное снижение
температуры в первые 48 часов от начала лечения, улучшение
клинического состояния больного, положительная аускультативная
динамика в виде уменьшения количества, распространенности и
звучности хрипов и крепитации.
Антибиотиком, используемым при лечении легионеллеза, является
эритромицин. Суточная доза при легком течении заболевания
составляет 2,0 г (0,5 x 4) препарата для перорального приема.
Терапия должна быть начата при наличии подозрения на легионеллез и
при получении клинического эффекта продолжена в зависимости от
результата лабораторного исследования.
Длительность курса антибактериальной терапии при ее
эффективности составляет в среднем 10-12 дней. При среднетяжелом и
тяжелом течении заболевания, как правило, требуется введение
эритромицина в больших дозах: 4,0 г/сутки (1,0 x 4) внутривенно.
При недостаточном клиническом эффекте, рационально сочетание
эритромицина с рифампицином (син. рифадин, бенемицин, римактан),
(суточная доза 1,2 г /0,6 x 2/). При стойкой нормализации
температуры, ослаблении других клинических симптомов пневмонии
целесообразно с 4-5 дня от начала лечения перейти с внутривенного
на пероральный прием эритромицина с уменьшением дозировки 4,0-2,0
г/сут.). Продолжительность терапии определяется динамикой процесса
и при среднетяжелом и тяжелом вариантах течения колеблется в
пределах от 2-х до 3-х недель. Однако, при необходимости (медленно
разрешающийся процесс в легких стойкий субфебрилитет), курс
лечения может продолжаться 1,5-2 мес. Антибактериальная терапия
эритромицином при его доказанной клинической эффективности и
установленном лабораторном диагнозе легионеллеза при рецидиве
инфекции мотет быть возобновлена. Там, где лечение эритромицином
по разным причинам невозможно, рекомендуется применять доксициклин
(син. вибрамицин, доксимицин) по следующей схеме: первое введение
- 200 мг; через 12 час. - 100 мг, далее ежедневно.
Продолжительность курса - 10-14 дней. При среднетяжелом и тяжелом
течении легионеллеза эффективно сочетание доксициклина и
рифампицина. Считается неэффективной монотерапия рифампицином
из-за быстроразвивающейся резистентности к препарату.
Отсутствие эффекта от лечения пенициллином и его
полусинтетическими дериватами, а также цефалоспоринами может
служить косвенным диагностическим признаком легионеллеза.
По данным, основанным на 5-летнем опыте изучения легионеллеза
в США, летальность при возникновений инфекции на фоне
иммунодефицита достигала 80%, если для лечения не использовали
эритромицин. В тех случаях, когда терапия эритромицином
проводилась своевременно и в адекватных дозировках, летальность
уменьшалась в 4-6 раз. Возможно также интраплевральное применение
препарата, которое показано при упорном фибринозно-гнойном
плеврите или вторичной эмпиеме плевры. Однократное введение
эритромицина в плевральную полость в дозе 250-500 мг поддерживает
активную концентрацию препарата в течение 3-х дней.
Как для внутривенного, так и интраплеврального введения
применяется отечественный препарат - эритромицин фосфат, хорошо
растворимый в воде и выпускаемый во флаконах по 100 мг. Для приема
внутрь используется эритромицин в таблетках.
Следует подчеркнуть, что побочные явления при лечении,
эритромицином: тошнота, рвота, диарея - наблюдаются крайне редко.
Частота аллергических реакций при лечении препаратом не превышает
0,5%.
Таким образом, ведущим препаратом для этиотропной терапии при
всех клинических формах легионеллеза является эритромицин,
суточная доза которого составляет 2,0-4,0 г, продолжительность
приема - 14 дней. Перспективным для антимикробной терапии
легионеллеза считают новые синтетические препараты группы
макролидов и производных оксихинолиновой кислоты: ревамицин
(Франция), таривид (ФРГ), эффективность которых, по
предварительным данным, выше, чем эритромицина.
Кортикостероиды абсолютно показаны при развернутой клинической
картине легионеллезного альвеолита, осложненного острой
дыхательной недостаточностью. Максимальная начальная доза
стероидов при лечении легионеллезного альвеолита составляет 30-40
мг/сут. в преднизолоновом эквиваленте.
Длительность стероидной терапии по снижающей схеме с отменой
не превышает, как правило, 3-х недель. В случаях, где легионеллез
протекает в виде тяжелой острой пневмонии, с симптомами выраженной
интоксикации, плевральным синдромом, артериальной гипотензией или
коллапсом, стероидная терапия такте необходима: преднизолон
внутривенно до 240 мг/сут. 2-5 дней. Кортикостероиды рекомендуется
применять короткими 5-10-дневными курсами в суточной дозе
преднизолона 20 мг с отменой при легионеллезной пневмонии,
осложненной парапневмоническим плевритом. Заслуживает внимания
препарат презоцил (ВНР), нашедший широкое применение в практике
лечения острых пневмоний. Препарат представляет собой комбинацию
праднизолона (0,75 мг), долагина (0,25 г) и аспирина (0,2 г).
Презоцил применяется по 2 табл. x 3-4/день в течение 12-14 дней с
последующей отменой.
Обструктивные нарушения легочной вентиляции выявляются в 95%
случаев пневмонии, особенно в острый период болезни. Поэтому
целесообразно применение бронхолитиков при легионелла-пневмониях:
теофедрин 1/2 табл. x 3/день (12-14 дней).
При лечении легионеллеза нашел широкое применение
специфический иммунокорректор метилурацилл, который назначается
вне острой фазы, т.е. как правило, со второй недели от начала
лечения.
Из препаратов интерферона при лечении легионеллеза наибольшей
эффективностью отличается лейкинферон. Применение лейкинферона
10000 ед. x 2/день первые 2-3 дня лечения; 10000 ед./день
последующие 5-6 дней приводят к быстрому регрессу клинических
проявлений болезни, сокращению сроков стационарного лечения.
При всех формах легионеллеза рекомендуется также применение
водорастворимой камфоры - сульфокамфокаин 20% - 2,0-4,0 x 3/день,
в/м, т.к. препарат способствует снижению легочной гипертензии.
Посиндромная терапия легионеллеза должна включать
дезинтоксикационные средства (гемодез, реополиглюкин),
оксигенотерапию, трансфузии нативной плазмы и др. заменителей
протеинов.
С дезагрегатной целью при тяжелом и среднетяжелом течении
инфекции показано применение гепарина и аспирина. При
некротических процессах в легочной ткани целесообразно
использование ингибиторов протеаз (контрикал, гордокс).
В каждом случае характер терапии определяется конкретной
клинической ситуацией.
4. ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ
В настоящее время отсутствуют данные, подтверждающие
контагиозность легионеллеза, поэтому изоляция контактных лиц и
медицинского персонала не представляется целесообразной.
При разработке профилактических и противоэпидемических
мероприятий особое значение приобретают данные об экологии
возбудителя: его способности к размножению в воде и
распространению с водным аэрозолем.
Легионеллы являются естественными обитателями пресноводных
водоемов. Положительный симбиоз с некоторыми бактериями,
синезелеными водорослями, а также способность легионелл к
внутриклеточному паразитизму в простейших (амебы, жгутиковые)
способствует размножению и сохранению легионелл в водоемах.
Высокие адаптивные способности позволяют легионеллам успешно
колонизовать искусственные водные резервуары: кондиционеры,
увлажнители, охлаждающие башни-градирни, компрессорные устройства,
системы водопроводной воды, душевые установки, плавательные
бассейны, ванны для бальнеопроцедур, медицинское оборудование,
инструменты и др.
Условия для выживания легионелл в искусственных сооружениях
оказываются более благоприятными, чем в естественных, что приводит
к накоплению возбудителя в значительных концентрациях и реальной
возможности попадания в организм человека.
Для развития легионеллеза необходимо проникновение
мелкодисперсного аэрозоля, содержащего легионеллы, в легкие
человека. Величина заражающей дозы не установлена, однако,
известно, что заражение здоровых людей происходит при концентрации
4
легионелл в воде более 10 КОЕ/л. В этой связи профилактические
мероприятия должны быть направлены на снижение концентрации
возбудителя легионеллеза в водных системах. Основными способами
дезинфекции водных резервуаров являются термический и химический.
При первом способе осуществляют нагрев воды до температуры не
менее 80 град. C в течение суток. Данный метод применяется при
обработке систем отопления, водопроводной воды, замкнутых систем
циркуляции воды.
При химическом способе наибольшее распространение получили
соединения-донаторы активного хлора. Для дезинфекции целесообразно
использовать соединения, обеспечивающие концентрацию остаточного
хлора 1-3 мг/л. При необходимости сокращения времени хлорирования
концентрацию активного хлора следует увеличить до 20-50 мг/л. Для
обеззараживания промышленных или бытовых водных резервуаров,
градирен, прудов-отстойников, систем оборотного водоснабжения
рекомендуется следующая схема:
1) проведение постоянного хлорирования при концентрации 2-3
мг/л свободного хлора в течение 24-48 часов;
2) хлорирование меньшими дозами 0,7-1,0 мг/л по 1 часу в сутки.
Убиквитарностъ легионелл не позволяет добиться полного
удаления бактерий из эксплуатируемых водных систем или исключить
их повторное заражение. Поэтому меры эпидемиологического надзора
должны сводиться к поддержанию допустимого уровня концентрации
3
возбудителя (не более 10 КОЕ/л).
На промышленных предприятиях, атомных и тепловых
электростанциях, в больницах и гостиницах при наличии систем
замкнутого водоснабжения, используемых в технологических процессах
для кондиционирования или охлаждения, чистку и промывку систем
необходимо проводить не менее 2-х раз в год. При обнаружении в
системах легионелл - ежеквартально проводить вышеописанные
дезинфекционные мероприятия с последующим обязательным
бактериологическим исследованием проб воды.
Приложение N 1
ВОПРОСНИК
ДЛЯ СБОРА ЭПИДАНАМНЕЗА У БОЛЬНЫХ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ
НА ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ
1. Фамилия Имя Отчество
2. Возраст (год рождения) Лет
3. Пол
4. Профессия
5. Место жительства
6. Дата заболевания
7. Перенесенные заболевания за последние 6 месяцев
8. Наличие частых респираторных заболеваний в анамнезе
9. Был ли контакт с инфекционными больными? Да Нет
10. Находился ли в больнице по поводу какого-либо заболевания
в течение последнего месяца?
11. Участие в земляных, строительных, оросительных работах.
12. Контакт с пресными водоемами (работа, купание).
13. Путешествие, пребывание в гостинице (за 2 недели до
заболевания).
14. Контакт с системами кондиционирования, охлаждения,
компрессорными устройствами.
15. Контакт с различными производственными и бытовыми
Аэрозолями.
16. Контакт с медицинским и лабораторным оборудованием.
17. Курение - в течение какого периода (лет).
18. Употребление алкоголя.
19. Наличие сопутствующих заболеваний (туберкулез, диабет,
болезни легких, сердца, печени, почек и др.).
Было ли лечение иммунодепрессантами (какими, когда)?
20. При вспышках на промышленных предприятиях:
а) профессиональные маршруты заболевших рабочих;
б) зоны пересечения маршрутов у заболевших.
Приложение N 2
ОТБОР, ТРАНСПОРТИРОВКА И ПОДГОТОВКА К
ИССЛЕДОВАНИЮ ОБРАЗЦОВ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ
1. Отбор проб
Для исследования пробы воды берут из разнообразных
естественных и искусственных водоемов: рек, ручьев, озер, прудов,
мелиоративных каналов, сточных вод, термальных источников, а также
из систем водоснабжения горячей и холодной водой, водных систем
охлаждения, технологических циклов, емкостей для хранения воды,
бассейнов и др.
Из одной точки необходимо брать по 2 и более пробы. Воду в
количестве 1000 мл отбирают в стерильные бутыли, закрывают пробкой
с бумажной прокладкой или резиновой пробкой, закрывают бумажным
колпачком и обвязывают шпагатом. При большом количестве образцов
во избежание трудностей, связанных с транспортировкой, объем
образцов воды может быть уменьшен до 100 мл. Бутыли с водой
помещают в клеенчатые или полиэтиленовые мешки и упаковывают в
ящик для доставки в лабораторию.
Для исследования берут конденсат и смывы с внутренней
поверхности кондиционеров, санитарно-технического и больничного
оборудования, водопроводных кранов, головок душа, шлангов
замкнутых водных систем охлаждения, емкостей для хранения воды,
медицинских и бытовых приборов, связанных с распылением или
разбрызгиванием, а также с открытых поверхностей в зданиях или в
других местах предполагаемых вспышек или спорадических случаев
легионеллеза.
Отбор проб производят с помощью стерильных ватных тампонов.
Тампонов, увлажненным стерильным физиологическим раствором,
проводят по поверхности и помещают в стерильную пробирку,
содержащую 5 мл физиологического раствора. Помимо физиологического
раствора для смывов можно использовать воду из анализируемой
системы водоснабжения, предварительно профильтрованной через
фильтры с диаметром пор 0,45 мкм.
2. Условия хранения и транспортировки
Возбудитель хорошо сохраняется в водной среде. Образцы воды,
3
содержащие возбудитель в концентрации 10 клеток на литр, могут
храниться в течение 3 месяцев при температуре 20-25 град. C. Смывы
с поверхности могут храниться при тех же условиях в течение 30
дней. Кратковременные температурные изменения при транспортировке
образцов в диапазоне от +4 град. C до 30 град. C не влияют на
сохранность образцов.
Для последующих исследований образцы концентрируют. Образец
может быть сконцентрирован непосредственно после отбора проб или
после доставки в лабораторию на исследование. Предварительная
концентрация упрощает доставку образцов для лабораторных
исследований. Концентрированные образцы также можно хранить в
течение 30 дней при +4 град. C.
3. Концентрация образцов
Для концентрации образцов применяют центрифугирование или
фильтрацию: образцы предварительно фильтруют через 2-слойную марлю
для освобождения от крупных частиц, после чего воду центрифугируют
20 минут при 7000-8000 об/мин. Осадок ресуспендируют в 5 мл
стерильного физиологического раствора или в том же объеме
анализируемой воды, предварительно профильтрованной через фильтр с
диаметром пор 0,45 мкм. Для концентрации смывов и образцов воды
объемом менее 20-30 мл может быть использована фильтрация через
фильтры диаметром пор 0,22-0,3 мкм. Фильтры хранятся в пробирках с
2-3 мл воды исследуемого образца.
4. Подготовка образца к исследованию
Для инактивации посторонней микрофлоры концентрированный
образец прогревают 30 мин. при +50 град. C (или проводят обработку
образца 0,1 N раствором KCI-HCI /pH - 2,2/). После этого
исследуемый материал высевают на угольно-дрожжевой агар с
антибиотиками в соответствии с методическими рекомендациями МЗ
СССР по лабораторной диагностике легионеллеза (Москва, 1987).
|
