Зарегистрировано в Минюсте РФ 19 октября 2007 г. N 10366
___________________________________________________________________
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
19 октября 2007 г.
N 650
О ФОРМАХ ЗАЯВОК НА ПОСТАВКУ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ,
ПРЕДНАЗНАЧЕННЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕМОФИЛИЕЙ,
МУКОВИСЦИДОЗОМ, ГИПОФИЗАРНЫМ НАНИЗМОМ, БОЛЕЗНЬЮ ГОШЕ,
МИЕЛОЛЕЙКОЗОМ, РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, А ТАКЖЕ
ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ОРГАНОВ И (ИЛИ) ТКАНЕЙ,
И СРОКАХ ИХ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
В соответствии с Постановлением Правительства Российской
Федерации от 17 октября 2007 г. N 682 "О централизованной закупке
в 2008 и 2009 годах лекарственных средств, предназначенных для
лечения больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом,
болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после
трансплантации органов и (или) тканей" ("Российская газета" от 19
октября 2007 г. N 4496) приказываю:
1. Утвердить:
форму заявки на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных гемофилией, согласно
приложению N 1;
форму заявки на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных муковисцидозом, согласно
приложению N 2;
форму заявки на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных гипофизарным нанизмом,
согласно приложению N 3;
форму заявки на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных болезнью Гоше, согласно
приложению N 4;
форму заявки на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных миелолейкозом, согласно
приложению N 5;
форму заявки на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных рассеянным склерозом, согласно
приложению N 6;
форму заявки на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных после трансплантации органов и
(или) тканей, согласно приложению N 7.
2. Установить, что заявки на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных гемофилией, муковисцидозом,
гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным
склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей,
представляются Федеральным медико-биологическим агентством и
органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в
Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию в
2-дневный срок.
Министр
Т.А.ГОЛИКОВА
Приложение N 1
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 19 октября 2007 г. N 650
Заявка на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных гемофилией
_______________________________________________
(ФМБА России, субъект Российской Федерации)
_______________________________________________
(за период)
_______________________________________________
(наименование федерального учреждения либо
организации-получателя)
----T---------------T-------T---------T--------------T------------T--------------T------------T------------------------¬
¦ N ¦ Международное ¦ Форма ¦ Единицы ¦ Численность ¦Потребность ¦ Численность ¦Потребность ¦ Итоговая потребность в ¦
¦п/п¦непатентованное¦выпуска¦измерения¦ пациентов ¦на 6 месяцев¦ граждан, ¦на 6 месяцев¦лекарственных средствах ¦
¦ ¦ наименование ¦ ¦ ¦в соответствии¦ ¦имеющих право ¦ ¦ в соответствии с пп. 1 ¦
¦ ¦лекарственного ¦ ¦ ¦ с пп. 1 ¦ ¦на обеспечение¦ ¦п. 1 ст. 6.2. N 178-ФЗ и¦
¦ ¦ средства ¦ ¦ ¦ п. 1 ст. 6.2.¦ ¦лекарственными¦ ¦ Постановления ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N 178-ФЗ ¦ ¦средствами на ¦ ¦Правительства Российской¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ основании ¦ ¦Федерации от 30.07.1994 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Постановления ¦ ¦N 890 - в упаковках на 6¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Правительства ¦ ¦месяцев (сумма граф 6 + ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Российской ¦ ¦ 8) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Федерации ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦от 30.07.1994 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N 890 ¦ ¦ ¦
+---+---------------+-------+---------+--------------+------------+--------------+------------+------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+---------------+-------+---------+--------------+------------+--------------+------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------+-------+---------+--------------+------------+--------------+------------+-------------------------
Руководитель органа управления _________ __________
здравоохранением субъекта подпись Ф.И.О. М.П.
Российской Федерации (ФМБА России)
Главный специалист органа _________ __________
управления здравоохранением подпись Ф.И.О.
субъекта Российской Федерации
Руководитель территориального _________ __________
органа управления Федеральной подпись Ф.И.О. М.П.
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Приложение N 2
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 19 октября 2007 г. N 650
Заявка на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных муковисцидозом
_______________________________________________
(ФМБА России, субъект Российской Федерации)
_______________________________________________
(за период)
_______________________________________________
(наименование федерального учреждения
либо организации-получателя)
----T---------------T-------T---------T--------------T------------T--------------T------------T------------------------¬
¦ N ¦ Международное ¦ Форма ¦ Единицы ¦ Численность ¦Потребность ¦ Численность ¦Потребность ¦ Итоговая потребность в ¦
¦п/п¦непатентованное¦выпуска¦измерения¦ пациентов в ¦на 6 месяцев¦ граждан, ¦на 6 месяцев¦лекарственных средствах ¦
¦ ¦ наименование ¦ ¦ ¦соответствии с¦ ¦имеющих право ¦ ¦ в соответствии с пп. 1 ¦
¦ ¦лекарственного ¦ ¦ ¦пп. 1 п. 1 ст.¦ ¦на обеспечение¦ ¦п. 1 ст. 6.2. N 178-ФЗ и¦
¦ ¦ средства ¦ ¦ ¦6.2. N 178-ФЗ ¦ ¦лекарственными¦ ¦ Постановления ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средствами на ¦ ¦Правительства Российской¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ основании ¦ ¦Федерации от 30.07.1994 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Постановления ¦ ¦ N 890 - в упаковках ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Правительства ¦ ¦ на 6 месяцев ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Российской ¦ ¦ (сумма граф 6 + 8) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Федерации от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 30.07.1994 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N 890 ¦ ¦ ¦
+---+---------------+-------+---------+--------------+------------+--------------+------------+------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+---------------+-------+---------+--------------+------------+--------------+------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------+-------+---------+--------------+------------+--------------+------------+-------------------------
Руководитель органа управления _________ __________
здравоохранением субъекта подпись Ф.И.О. М.П.
Российской Федерации (ФМБА России)
Главный специалист органа _________ __________
управления здравоохранением подпись Ф.И.О.
субъекта Российской Федерации
Руководитель территориального _________ __________
органа управления Федеральной подпись Ф.И.О. М.П.
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Приложение N 3
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 19 октября 2007 г. N 650
Заявка на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных
гипофизарным нанизмом
_______________________________________________
(ФМБА России, субъект Российской Федерации)
_______________________________________________
(за период)
_______________________________________________
(наименование федерального учреждения
либо организации-получателя)
----T---------------T-------T---------T--------------T------------T----------------T------------T------------------------¬
¦ N ¦ Международное ¦ Форма ¦ Единицы ¦ Численность ¦Потребность ¦ Численность ¦Потребность ¦ Итоговая потребность в ¦
¦п/п¦непатентованное¦выпуска¦измерения¦ пациентов в ¦на 6 месяцев¦граждан, имеющих¦на 6 месяцев¦лекарственных средствах ¦
¦ ¦ наименование ¦ ¦ ¦соответствии с¦ ¦ право на ¦ ¦ в соответствии с пп. 1 ¦
¦ ¦лекарственного ¦ ¦ ¦пп. 1 п. 1 ст.¦ ¦ обеспечение ¦ ¦п. 1 ст. 6.2. N 178-ФЗ ¦
¦ ¦ средства ¦ ¦ ¦ 6.2. ¦ ¦ лекарственными ¦ ¦ и Постановления ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N 178-ФЗ ¦ ¦ средствами на ¦ ¦ Правительства ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ основании ¦ ¦ Российской Федерации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Постановления ¦ ¦ от 30.07.1994 N 890 - ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Правительства ¦ ¦в упаковках на 6 месяцев¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Российской ¦ ¦ (сумма граф 6 + 8) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Федерации от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦30.07.1994 N 890¦ ¦ ¦
+---+---------------+-------+---------+--------------+------------+----------------+------------+------------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+---------------+-------+---------+--------------+------------+----------------+------------+------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------+-------+---------+--------------+------------+----------------+------------+-------------------------
Руководитель органа управления _________ __________
здравоохранением субъекта подпись Ф.И.О. М.П.
Российской Федерации (ФМБА России)
Главный специалист органа _________ __________
управления здравоохранением подпись Ф.И.О.
субъекта Российской Федерации
Руководитель территориального _________ __________
органа управления Федеральной подпись Ф.И.О. М.П.
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Приложение N 4
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 19 октября 2007 г. N 650
Заявка на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных болезнью Гоше
_______________________________________________
(ФМБА России, субъект Российской Федерации)
_______________________________________________
(за период)
_______________________________________________
(наименование федерального учреждения
либо организации-получателя)
----T---------------T-------T---------T--------------T------------T----------------T------------T-----------------------¬
¦ N ¦ Международное ¦ Форма ¦ Единицы ¦ Численность ¦Потребность ¦ Численность ¦Потребность ¦Итоговая потребность в ¦
¦п/п¦непатентованное¦выпуска¦измерения¦ пациентов в ¦на 6 месяцев¦граждан, имеющих¦на 6 месяцев¦лекарственных средствах¦
¦ ¦ наименование ¦ ¦ ¦соответствии с¦ ¦ право на ¦ ¦в соответствии с пп. 1 ¦
¦ ¦лекарственного ¦ ¦ ¦ пп. 1 п. 1 ¦ ¦ обеспечение ¦ ¦п. 1 ст. 6.2. ФЗ N 178 ¦
¦ ¦ средства ¦ ¦ ¦ ст. 6.2. ¦ ¦ лекарственными ¦ ¦ и Постановления ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N 178-ФЗ ¦ ¦ средствами на ¦ ¦ Правительства ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ основании ¦ ¦ Российской Федерации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Постановления ¦ ¦от 30.07.1994 N 890 - в¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Правительства ¦ ¦упаковках на 6 месяцев ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Российской ¦ ¦ (сумма граф 6 + 8) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Федерации от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦30.07.1994 N 890¦ ¦ ¦
+---+---------------+-------+---------+--------------+------------+----------------+------------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+---------------+-------+---------+--------------+------------+----------------+------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------+-------+---------+--------------+------------+----------------+------------+------------------------
Руководитель органа управления _________ __________
здравоохранением субъекта подпись Ф.И.О. М.П.
Российской Федерации (ФМБА России)
Главный специалист органа _________ __________
управления здравоохранением подпись Ф.И.О.
субъекта Российской Федерации
Руководитель территориального _________ __________
органа управления Федеральной подпись Ф.И.О. М.П.
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Приложение N 5
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 19 октября 2007 г. N 650
Заявка на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных миелолейкозом
_______________________________________________
(ФМБА России, субъект Российской Федерации)
_______________________________________________
(за период)
_______________________________________________
(наименование федерального учреждения
либо организации-получателя)
----T---------------T-------T---------T--------------T------------T----------------T------------T-----------------------¬
¦ N ¦ Международное ¦ Форма ¦ Единицы ¦ Численность ¦Потребность ¦ Численность ¦Потребность ¦Итоговая потребность в ¦
¦п/п¦непатентованное¦выпуска¦измерения¦ пациентов в ¦на 6 месяцев¦граждан, имеющих¦на 6 месяцев¦лекарственных средствах¦
¦ ¦ наименование ¦ ¦ ¦соответствии с¦ ¦ право на ¦ ¦в соответствии с пп. 1 ¦
¦ ¦лекарственного ¦ ¦ ¦ пп. 1 п. 1 ¦ ¦ обеспечение ¦ ¦п. 1 ст. 6.2. N 178-ФЗ ¦
¦ ¦ средства ¦ ¦ ¦ ст. 6.2. ¦ ¦ лекарственными ¦ ¦ и Постановления ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N 178-ФЗ ¦ ¦ средствами на ¦ ¦ Правительства ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ основании ¦ ¦ Российской Федерации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Постановления ¦ ¦от 30.07.1994 N 890 - в¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Правительства ¦ ¦упаковках на 6 месяцев ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Российской ¦ ¦ (сумма граф 6 + 8) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Федерации от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦30.07.1994 N 890¦ ¦ ¦
+---+---------------+-------+---------+--------------+------------+----------------+------------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+---------------+-------+---------+--------------+------------+----------------+------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------+-------+---------+--------------+------------+----------------+------------+------------------------
Руководитель органа управления _________ __________
здравоохранением субъекта подпись Ф.И.О. М.П.
Российской Федерации (ФМБА России)
Главный специалист органа _________ __________
управления здравоохранением подпись Ф.И.О.
субъекта Российской Федерации
Руководитель территориального _________ __________
органа управления Федеральной подпись Ф.И.О. М.П.
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Приложение N 6
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 19 октября 2007 г. N 650
Заявка на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных рассеянным склерозом
_______________________________________________
(ФМБА России, субъект Российской Федерации)
_______________________________________________
(за период)
_______________________________________________
(наименование федерального учреждения
либо организации-получателя)
----T---------------T-------T---------T--------------T------------T----------------T------------T-----------------------¬
¦ N ¦ Международное ¦ Форма ¦ Единицы ¦ Численность ¦Потребность ¦ Численность ¦Потребность ¦Итоговая потребность в ¦
¦п/п¦непатентованное¦выпуска¦измерения¦ пациентов в ¦на 6 месяцев¦граждан, имеющих¦на 6 месяцев¦лекарственных средствах¦
¦ ¦ наименование ¦ ¦ ¦соответствии с¦ ¦ право на ¦ ¦в соответствии с пп. 1 ¦
¦ ¦лекарственного ¦ ¦ ¦ пп. 1 п. 1 ¦ ¦ обеспечение ¦ ¦п. 1 ст. 6.2. N 178-ФЗ ¦
¦ ¦ средства ¦ ¦ ¦ ст. 6.2. ¦ ¦ лекарственными ¦ ¦ и Постановления ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N 178-ФЗ ¦ ¦ средствами на ¦ ¦ Правительства ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ основании ¦ ¦ Российской Федерации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Постановления ¦ ¦от 30.07.1994 N 890 - в¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Правительства ¦ ¦упаковках на 6 месяцев ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Российской ¦ ¦ (сумма граф 6 + 8) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Федерации от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦30.07.1994 N 890¦ ¦ ¦
+---+---------------+-------+---------+--------------+------------+----------------+------------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+---------------+-------+---------+--------------+------------+----------------+------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---------------+-------+---------+--------------+------------+----------------+------------+------------------------
Руководитель органа управления _________ __________
здравоохранением субъекта подпись Ф.И.О. М.П.
Российской Федерации (ФМБА России)
Главный специалист органа _________ __________
управления здравоохранением подпись Ф.И.О.
субъекта Российской Федерации
Руководитель территориального _________ __________
органа управления Федеральной подпись Ф.И.О. М.П.
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
Приложение N 7
к Приказу
Минздравсоцразвития России
от 19 октября 2007 г. N 650
Заявка на поставку лекарственных средств,
предназначенных для лечения больных
после трансплантации органов и (или) тканей
_______________________________________________
(ФМБА России, субъект Российской Федерации)
_______________________________________________
(за период)
_______________________________________________
(наименование федерального учреждения
либо организации-получателя)
----T--------------T-------T---------T--------------T------------T----------------T------------T-----------------------¬
¦ N ¦ Наименование ¦ Форма ¦ Единицы ¦ Численность ¦Потребность ¦ Численность ¦Потребность ¦Итоговая потребность в ¦
¦п/п¦лекарственного¦выпуска¦измерения¦ пациентов в ¦на 6 месяцев¦граждан, имеющих¦на 6 месяцев¦лекарственных средствах¦
¦ ¦ средства ¦ ¦ ¦соответствии с¦ ¦ право на ¦ ¦в соответствии с пп. 1 ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пп. 1 п. 1 ¦ ¦ обеспечение ¦ ¦п. 1 ст. 6.2. N 178-ФЗ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ст. 6.2. ¦ ¦ лекарственными ¦ ¦ и Постановления ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N 178-ФЗ ¦ ¦ средствами на ¦ ¦ Правительства ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ основании ¦ ¦ Российской Федерации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Постановления ¦ ¦от 30.07.1994 N 890 - в¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Правительства ¦ ¦упаковках на 6 месяцев ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Российской ¦ ¦ (сумма граф 6 + 8) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Федерации от ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦30.07.1994 N 890¦ ¦ ¦
+---+--------------+-------+---------+--------------+------------+----------------+------------+-----------------------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦
+---+--------------+-------+---------+--------------+------------+----------------+------------+-----------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+--------------+-------+---------+--------------+------------+----------------+------------+------------------------
Руководитель органа управления _________ __________
здравоохранением субъекта подпись Ф.И.О. М.П.
Российской Федерации (ФМБА России)
Главный специалист органа _________ __________
управления здравоохранением подпись Ф.И.О.
субъекта Российской Федерации
Руководитель территориального _________ __________
органа управления Федеральной подпись Ф.И.О. М.П.
службы по надзору в сфере
здравоохранения и социального
развития
|
