Утверждаю
Первый заместитель
Министра здравоохранения
Российской Федерации
А.И.ВЯЛКОВ
9 октября 2002 года
УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
N 2002/92
Аннотация
В Методических рекомендациях изложены основные принципы
антикризисного управления многопрофильным вневедомственным
лечебно-профилактическим учреждением с использованием модели
непрерывного повышения качества медицинской помощи. В доступной
форме продемонстрирована последовательность внедрения
индустриальных методов менеджмента качеством через этапы
стандартизированного контроля и обеспечения качества, после
определения эффективных способов измерения и мониторирования
лечебно-диагностического процесса.
Методические рекомендации могут быть полезны руководителям
органов управления здравоохранением и лечебно-профилактических
учреждений, врачам-экспертам, клиницистам любого профиля,
аспирантам, ординаторам и студентам медицинских вузов, слушателям
системы последипломного профессионального образования.
Методические рекомендации разработаны в НИИ общественного
здоровья и управления здравоохранением Московской медицинской
академии им. И.М. Сеченова МЗ РФ С.Л. Вардосанидзе и Ю.Э.
Восканяном под редакцией зав. отделом стандартизации в
здравоохранении доктора медицинских наук, профессора П.А.
Воробьева.
Апробация и внедрение результатов НИР выполнены в
Ставропольской краевой клинической больнице.
Рецензенты:
- Зам. директора НИИ социальной гигиены, экономики и
управления здравоохранением им. Н.А. Семашко РАМН, доктор
медицинских наук, профессор А.Л. Линденбратен.
- Профессор кафедры управления, экономики и медицинского
страхования Российского государственного медицинского
университета, доктор медицинских наук Е.И. Дубынина.
На протяжении многовековой истории развития как зарубежного,
так и отечественного здравоохранения качество медицинской помощи
оставалось актуальной и сложной проблемой, решение которой
определялось соответственно проводимой в каждой стране политике в
организации медицинской помощи населению.
В нашей стране долгие годы в условиях монопольной
государственной системы здравоохранения качество, как и другие
важнейшие составляющие отечественной медицины, в основном
декларировалось и сводилось к субъективному ретроспективному
выборочному контролю результатов по историям болезней закончивших
лечение больных. Лишь в особых случаях при развитии тяжелых
осложнений и летальных исходов экспертизу качества проводили
уполномоченные руководством органа или учреждения здравоохранения
специалисты соответствующего профиля.
Радикальные преобразования в здравоохранении России последнего
десятилетия, в частности, введение обязательного и добровольного
медицинского страхования, повышение стоимости всех видов
обследования и лечения при одновременном снижении государственного
финансирования лечебно-профилактических учреждений, обосновали
необходимость изучения соответствующего зарубежного опыта и
потребовали поиска новых форм и методов организации работы
медицинского персонала. Это способствовало формированию в России
по опыту стран с развитым здравоохранением так называемой модели
стандартизированного контроля качества медицинской помощи.
Модель стандартизированного контроля предполагала принцип
аудита качества медицинской помощи со стороны представителей
страховых компаний (вневедомственный контроль) и администрации
больницы (внутриведомственный контроль) на основе имеющихся
отраслевых и региональных медико-экономических стандартов (МЭС).
Модель стандартизированного контроля, получив свое развитие, в
некоторых лечебно-профилактических учреждениях трансформировалась
в модель обеспечения качества, которая характеризовалась
комплексным управлением качеством на всех этапах
лечебно-диагностического процесса с учетом необходимости в
определенном виде медицинских услуг, а также оценки
удовлетворенности пациента лечебно-диагностическим процессом и его
результатом.
Как показал зарубежный и отечественный опыт, внедрение моделей
стандартизированного контроля и обеспечения качества медицинской
помощи привело к уменьшению общей стоимости лечения. Вместе с тем,
при этом сохранились негативные черты, присущие бюрократическому
стилю управления: несовершенство разработанных стандартов,
стабильность и недостоверность используемых индикаторов качества
лечебно-диагностического процесса, антагонистические отношения
между персоналом и администрацией учреждения, не позволяющие в
максимальной степени реализовать творческие возможности каждого из
сотрудников, и т.д.
Учитывая сложившуюся ситуацию, в начале 90-х годов в ряде
зарубежных клиник, а в последние годы в некоторых крупных
многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях России, в
частности, в Ставропольской краевой клинической больнице,
разработана и внедрена в повседневную работу адаптированная к
условиям Российского здравоохранения модель непрерывного повышения
качества медицинской помощи. Она была основана на применении
индустриальных методов всеобщего управления качеством и неслучайно
впоследствии названа индустриальной моделью менеджмента качеством
в медицине.
Политика модели непрерывного повышения качества медицинской
помощи (индустриальной модели) формируется на основе единого для
разработчиков модели, исполнителей и потребителей медицинских
услуг определения качества медицинской помощи. При этом под
качеством медицинской помощи понимают степень соответствия ее
результата наилучшему из научно-прогнозируемых. Способ организации
лечебно-диагностического процесса, направленный на достижение
заданного результата, называется управлением или менеджментом
качеством медицинской помощи.
Индустриальные методы сегодня в большинстве стран являются
эталоном управления качеством в медицине. Индустриальная модель
управления качеством медицинской помощи является частным случаем
модели непрерывного повышения качества и по аналогии с
промышленным производством предусматривает управление результатом
путем совершенствования технологии лечебно-диагностического
процесса.
Ее основу составляют: процессный анализ, ориентация на
непрерывное совершенствование обозначенных процессов, вовлечение в
управление всего персонала, постепенный отказ от массового
инспекционного контроля в пользу контроля технологии работ со
стороны исполнителей и стратегическое планирование с учетом
будущих потребностей населения в характере и объеме медицинской
помощи.
Эффективность индустриальной модели управления связана с
минимизацией стоимости медицинских услуг, прогрессивным
увеличением клинической результативности лечения и доступности
медицинской помощи для населения.
Являясь наиболее сложной для социального восприятия и
требующая соответствующей организационно-методической базы,
индустриальная модель управления качеством медицинской помощи
может быть внедрена только при наличии определенных условий
(критерии готовности), которые приведены ниже.
1. Готовность персонала:
a. Большинство сотрудников знает основные модели управления
качеством и знакомы с системой оценочных критериев;
b. Большая часть персонала готова к самоуправлению;
c. Высокий уровень профессиональной подготовки персонала.
2. Готовность администрации:
a. Администрация знает, как управлять качеством;
b. Управление качеством - основная цель работы администрации;
c. Независимость администрации в принятии решений по вопросам
качества.
3. Готовность организации лечебно-диагностического процесса:
a. Разработаны стандарты оказания медицинской помощи по
основным нозологическим единицам;
b. Определены основные индикаторы качества
лечебно-диагностического процесса;
c. Есть специалисты по качеству в каждом подразделении;
d. Высокие исходные клиническая результативность и
экономическая эффективность лечебно-диагностического процесса.
4. Готовность материально-технической базы:
a. Оснащенность современным диагностическим оборудованием;
b. Наличие автоматизированной системы управления основным
потоком медицинской документации;
c. Наличие высокотехнологичных методов лечения, не уступающих
по эффективности современным аналогам в ведущих медицинских
учреждениях.
Технология и последовательность становления индустриальной
модели управления в лечебно-профилактическом учреждении следующая.
В каждом случае лидером организации формулируется и излагается
на общем собрании трудового коллектива политика учреждения в
области качества, которая после обсуждения в подразделениях
становится основным принципом работы для всего персонала.
Учитывая приведенные выше критерии готовности, внедрение
индустриальной модели управления происходит в несколько этапов:
этап стандартизированного контроля - этап обеспечения качества -
этап непрерывного повышения качества (или собственно
индустриальная модель управления).
Основными задачами стандартизированного контроля являются:
разработка стандартов оказания медицинской помощи по основным
нозологическим формам и унифицированной оценки качества лечения
пациентов. Для стандартизации объемов медицинских услуг
рекомендуется использовать опыт системы диагностических
родственных групп, принятой в США и ряде Европейских стран. При
этом медицинский стандарт включает унифицированные эталоны
гарантированного объема диагностических, лечебных и
профилактических процедур, а также требований к результатам
лечения конкретных заболеваний с учетом категории сложности
курации (трудозатрат) и экономических нормативов. Учитывая
специфику работы и неравнозначные экономические и
медико-социальные условия, отраслевые стандарты оказания
медицинской помощи должны являться лишь ориентиром для составления
собственных стандартизированных объемов медицинских услуг. То же
касается и системы оценки качества лечения. В последнем случае в
каждом учреждении должны быть разработаны карты экспертизы
качества, учитывающие соответствие сроков лечения, объем
медико-диагностических процедур и стоимости лечения,
предусмотренных в стандарте. Система оценки качества медицинской
помощи должна быть унифицированной как для внутрибольничной, так и
для вневедомственной экспертизы и, по возможности, использовать
балльную шкалу.
Следующим этапом во внедрении индустриальной модели управления
является становление системы обеспечения качества медицинской
помощи, которая предусматривает создание надстройки по управлению
качеством в каждом подразделении, независимое от внешней
экспертизы мониторирование лечебно-диагностического процесса с
помощью индикаторов качества, коррекцию политики в области
качества с учетом мнения персонала и оценки удовлетворенности
пациентов, обучение персонала вопросам управления качеством.
Надстройка по управлению качеством предусматривает выделение
ответственного лица по управлению качеством в масштабах всего
стационара (обычно заместителя главного врача по
клинико-экспертной работе), а в каждом подразделении -
специалистов по качеству. В ходе создания надстройки по управлению
качеством следует особое внимание уделить конструктивному
взаимодействию руководителей клинических кафедр и персонала
лечебно-профилактического учреждения. Учитывая большое влияние на
медицинский персонал профессиональной школы управления, для
повышения эффективности внедрения модели обеспечения качества
рекомендуется широко использовать традиционные формы организации
лечебно-диагностического процесса: утренние конференции в
подразделениях, клинические конференции и разборы, обходы,
общебольничные конференции и совещания, заседания балансовой и
клинико-экспертной комиссий (КЭК), где вопросы управления
качеством должны стать приоритетными. Формирование основных
положений политики в области качества лучше всего осуществлять с
учетом изучения мнения руководителей клинических кафедр и
персонала учреждения методом анонимного независимого
анкетирования.
Основным способом управления качеством
лечебно-диагностического процесса на этапе его обеспечения
является мониторирование с помощью индикаторов качества и
регистрация отклонений от их эталонных значений. С этой целью
необходимо определить интегральные индикаторы качества, реально
отражающие состояние медицинской помощи в стационаре; рассчитать
их эталонные значения для всего стационара и для каждого из
подразделений; внедрить систему регистрации отклонений от
эталонных значений индикаторов в виде журналов внутренней
экспертизы; определить критические отклонения от эталонных
значений; сформировать рабочие группы по улучшению и устранению
критических отклонений.
В табл. 1 представлены индикаторы качества, наиболее
объективно отражающие течение лечебно-диагностического процесса и
его результаты, рекомендуемые нами к широкому использованию в
практической сети, в частности - в многопрофильном стационаре.
Таблица 1
ИНДИКАТОРЫ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА
В МНОГОПРОФИЛЬНОМ СТАЦИОНАРЕ
-----------------------------------------------------------------¬
¦Средний койко-день (сут.) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Частота длительных госпитализаций (> 30 суток), % ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Оборот койки (чел.) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Средний койко-день до операции (сут.) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Средний койко-день после операции (сут.) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Хирургическая активность (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Общая частота внутрибольничной инфекции (ВБИ) в % ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Частота внутрибольничной инфекции после операций (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Частота незапланированных возвратов в операционную (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Частота незапланированных ранних регоспитализаций (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Частота переводов на лечение в другие ЛПУ (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Положительный исход лечения (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Отрицательный (несмертельный) исход лечения(%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Госпитальная летальность (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Послеоперационная летальность (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Расхождение до- и интраоперационного диагнозов (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Полная удовлетворенность пациентов качеством лечебно- ¦
¦диагностического процесса (%) ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Желание повторно лечиться в том же ЛПУ (%) ¦
L-----------------------------------------------------------------
Эталонные значения индикаторов качества для всего
лечебно-профилактического учреждения устанавливаются с учетом
аналогичных показателей ведущих Российских клиник, а также местных
возможностей учреждения. Для подразделений определение эталонных
значений индикаторов производится в следующем порядке. Прежде
всего рассчитывается среднее количество пролеченных больных с
конкретной нозологической формой в течение определенного
промежутка времени (месяц, квартал, год). Для каждой из
нозологических форм устанавливаются эталонные значения индикаторов
качества. Затем вычисляются суммарные эталонные значения с учетом
удельного веса нозологической единицы и ассоциированных с ней
значений индикаторов качества лечебно-диагностического процесса.
Журналы внутренней экспертизы качества являются основной
формой независимого объективного анализа работы подразделений ЛПУ.
Необходимость в журналах внутренней экспертизы связана с
отсутствием в принятой медицинской отчетности целого ряда
индикаторов качества, значительными сложностями в демонстрации
реальной клинической ситуации для внешних экспертов. Ниже
представлена рекомендуемая форма журнала внутренней экспертизы
качества (табл. 2).
Таблица 2
СТРУКТУРА ЖУРНАЛА ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ПОДРАЗДЕЛЕНИИ ЛПУ
----------T------T----------T----------T--------------T--------------T----------¬
¦Индикатор¦Эталон¦ Значение ¦Отклонение¦ Причина ¦ Причина ¦ Анализ ¦
¦качества ¦ ¦(за месяц)¦от эталона¦ отклонения ¦ отклонения ¦дефектов и¦
¦ ¦ ¦ ¦ (+/-) ¦ от эталона в ¦ от эталона в ¦достижений¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦лучшую сторону¦худшую сторону¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (достижения) ¦ (дефекты) ¦ ¦
+---------+------+----------+----------+--------------+--------------+----------+
L---------+------+----------+----------+--------------+--------------+-----------
Анализ мнения пациентов о качестве оказываемых медицинских
услуг рекомендуется проводить методом выборочного слепого
анонимного анкетирования пролеченных больных в подразделениях ЛПУ
(10 - 15%). При этом желательно использовать два списка вопросов:
обязательного и дополнительного. Список обязательных вопросов
включает в себя полную удовлетворенность качеством медицинской
помощи (по таким направлениям, как доступность, сам процесс и его
результат), желание повторно лечиться в том же ЛПУ, предложения и
замечания по ходу организации лечебно-диагностического процесса.
Список дополнительных вопросов касается отдельных технических
деталей организации работы лечебно-профилактического учреждения
(питание, размещение, бытовые условия, сервисные услуги и т.д.).
Кроме того, обязательным в оценке является ежеквартальный анализ
мнения пациентов и его смещение при переменах в организации
лечебно-диагностического процесса.
Главным способом формирования необходимого уровня мотивации у
сотрудников к качественной работе на этапе обеспечения качества
является их материальное стимулирование. В условиях крайнего
дефицита бюджетного финансирования предлагается единственно
реально возможный путь решения этого вопроса - оказание платных
высокотехнологичных медицинских услуг населению. С этой целью
необходимо создать рабочую группу из заместителей главного врача и
заведующих профильными отделениями. Рабочей группе в максимально
короткие сроки следует разработать перечень платных услуг. При
этом операции, манипуляции и диагностические процедуры, входящие в
предлагаемый перечень, должны отвечать следующим требованиям:
иметь альтернативную замену с такой же клинической
результативностью, содержать элементы высокой технологичности и
характеризоваться результатами, которые не уступают
общероссийским.
Непосредственное внедрение индустриальной модели проводится в
двух направлениях: социальном и медико-технологическом.
Социальное направление предусматривает определение политики в
области качества как основного принципа работы; формирование
динамических контрольных пределов индикаторов качества; переход от
инспекционного контроля к самоконтролю; моральное и материальное
стимулирование сотрудников; обучение пациента.
Прежде всего, лидером (руководителем) организации должны быть
изложены основные принципы политики индустриального управления
качеством на общем собрании трудового коллектива. В данном случае
политика в области качества включает следующие направления:
1. Непрерывное повышение качества лечебно-диагностического
процесса с учетом настоящих и будущих потребностей пациентов.
2. Вовлечение всего персонала в процесс управления качеством
лечебно-диагностического процесса.
3. Постепенный переход от массового инспекционного контроля к
самоконтролю и самоуправлению качеством.
4. Определение ведущей роли системного процессного подхода в
управлении качеством лечебно-диагностического процесса.
5. Измерение и статистический анализ реальных индикаторов
качества лечебно-диагностического процесса.
6. Широкая поддержка руководством достижений в области
качества и обеспечение гарантий качественной медицинской помощи
пациентам.
Каждый из пунктов политики в области качества должен быть
подробно освещен руководителем. После выступления лидера на
расширенном собрании трудового коллектива программу в области
качества необходимо распространить в подразделениях
лечебно-профилактического учреждения. Затем на местах
рекомендуется провести обсуждение ее основных пунктов.
В последующем коренным образом следует изменить принципы
оценки и контроля качества. При этом регистрируются отклонения не
от эталонных значений индикаторов качества, а от их контрольных
пределов. Последние заявляются не на основе общеизвестных значений
показателей, а с учетом достигнутых в работе ЛПУ конкретных
величин и их прогнозируемого улучшения при имеющихся ресурсах.
Вовлечение в процесс контроля и оценки всех участников
процесса (после обучения сотрудников) является главным элементом
модели непрерывного повышения качества. Целесообразно использовать
следующие направления работы персонала в сфере оценки и контроля
качества:
1. Четкое понимание целей и задач организации, объективная
оценка собственной роли в общей системе управления качеством и в
рамках своего подразделения.
2. Независимая (от руководителя подразделения, лидера
организации и его заместителей) самооценка и самоконтроль каждого
из этапов своей деятельности, деятельности своих коллег и оценка
процессов в целом на основе понимания значимости важнейших
индикаторов качества и структуры процессов.
3. Реакция персонала в виде корректирующих действий:
определение и устранение истинных причин отклонений
самостоятельно, а если это невозможно, то инициация создания
рабочей группы для усовершенствования процесса.
4. Реакция персонала в виде предупреждающих действий:
прогнозирование возможных дефектов в перспективе на основе анализа
настоящих результатов.
Каждый из вышеперечисленных пунктов постоянно доводится до
каждого сотрудника учреждения лидером организации, его
заместителями и руководителями подразделений.
Таким образом, структура управления качеством в рамках модели
непрерывного повышения качества, в частности, индустриальной
модели, предусматривает переход от бюрократической (иерархической)
системы к органической (адаптивной), имеющей децентрализованную
организацию. Отличительным признаком адаптивной структуры
управления является отказ от бюрократических отношений, сокращение
числа иерархических уровней, усиление горизонтальных взаимосвязей
и улучшение внутренних информационных потоков. Из существующих
типов адаптивных управленческих систем лучше всего использовать
командную структуру. В ее основе лежат командная работа и
индивидуальная ответственность за общий результат. При этом
команда формируется для решения определенных задач в зависимости
от поставленной цели. В ряде случаев команда образовывается в
рамках уже существующих организационных структур по
многофункциональному принципу (команды - на всех уровнях). Для
решения некоторых задач можно использовать сетевую структуру
организации команды, когда число управленческого аппарата
сокращается до минимума. Формирование команд для решения текущих и
стратегических задач по управлению качеством немыслимо без
создания эффективных горизонтальных потоков информации. В основе
взаимодействия между членами команды при этом лежат не только
налаженные коммуникационные связи, но и обмен информацией с
помощью имеющихся компьютерных сетей. Ключевыми вопросами в
процессе обмена информацией являются знания (описательные и
систематизированные данные), ресурсы учреждения, планируемые и
используемые технологии работ.
Следует сразу отметить, что даже после внедрения
индустриальной модели управления полностью устранить инспекционный
контроль на выходе и на отдельных этапах лечебно-диагностического
процесса не удается. С одной стороны это связано с постоянно
существующей экспертизой качества в рамках системы обязательного
медицинского страхования. Кроме того, ввиду слишком большой
ответственности за конечный исход лечения, инспекционный контроль
ключевых этапов лечебно-диагностического процесса со стороны
администрации учреждения является необходимым.
Формирование мотивации к качественному выполнению работы и к
активному участию в процессах управления качеством, равно как и
развитие принципов корпоративной культуры у сотрудников,
желательно осуществлять следующим образом:
1. Дальнейшее систематическое обучение сотрудников вопросам
качества и управлению качеством в медицине.
2. Текущее и перспективное профессиональное обучение персонала.
3. Целенаправленная поддержка администрацией ЛПУ новаторства и
сотрудничества методами морального и материального стимулирования.
4. Демонстрация достижений в области качества на собраниях
трудовых коллективов.
Обучение вопросам качества и управлению качеством медицинской
помощи является наиболее сложным разделом выполнения программы по
обеспечению мотивации у персонала. В отличие от популярного
лекционного курса, изложенного в рамках модели обеспечения
качества, на этапе внедрения индустриальной модели обучение
необходимо проводить в пределах систематизированной программы с
учетом основополагающих принципов педагогики и собственных
достижений в области качества. При этом желательно использовать
трехэтапную систему обучения: первый этап - главный врач и его
заместители; второй этап - руководители подразделений (на месте -
в виде лекций и семинаров, в городах РФ и за рубежом); третий этап
- персонал учреждения (на месте - в виде лекций и семинаров). В
последнем случае лучше следовать принципу "обучения в малых
группах" с изложением вопросов, касающихся узкопрофессиональной
сферы интересов обучающихся в преломлении к проблеме непрерывного
повышения качества.
Ниже представлены примерные разделы программы по обучению
вопросам качества медицинской помощи:
1. Определение понятий "качество", "качество медицинской
помощи", "управление качеством и управление качеством медицинской
помощи" на современном этапе. История отношений в области
качества.
2. Современные теории управления качеством в промышленном
производстве. Процессный анализ и методология управления
качеством. Международные стандарты качества.
3. Основные модели управления качеством медицинской помощи, их
анализ и практическая применимость.
4. Стандартизация и обеспечение качества в современных
медицинских учреждениях.
5. Концепция непрерывного повышения качества и всеобщее
управление качеством в медицинских учреждениях.
6. Методы проектирования процессов в медицине (мониторирование
и контроль с использованием индикаторов качества, структурный
анализ и метод критических путей). Практические границы
применимости каждого из методов, достоинства и недостатки.
7. Особенности конкретного лечебно-профилактического
учреждения (структура, процессы, ресурсы) и возможности для
управления качеством лечебно-диагностического процесса.
8. Основы доказательной медицины. Показатели, используемые для
оценки качества медицинской помощи, их чувствительность и
прогностическая значимость. Методы статистического анализа и
прогнозирования.
Профессиональное обучение сотрудников желательно проводить как
в текущем варианте (с использованием средств местного бюджета и
личных средств специалистов), так и на перспективу. Текущее
обучение представляется необходимым для того, чтобы персонал имел
возможность ознакомиться с последними достижениями отечественной и
мировой науки непосредственно на рабочем месте, а не методом проб
и ошибок под руководством местных медицинских "авторитетов". Это
значительно сокращает сроки внедрения новых технологий, частоту
осложнений и летальность. Оптимальное время между переподготовками
- 2 года.
В поддержке новаторства и сотрудничества в области качества, а
также при формировании мотивации следует широко использовать
методы морального стимулирования с учетом поведенческих
особенностей врачей и сестринского персонала. С этой целью
руководителю и его заместителям необходимо детально изучить
биографические данные всех сотрудников. В личной беседе с каждым
желательно правильно оценить его тип на основе оценки наиболее
важных поведенческих особенностей: "руководитель и организатор",
"исполнитель", "ученый" и т.д., а также выявить сферы интересов
каждого работника. С учетом проведенного анализа следует
определить границы моральной поддержки ведущей поведенческой
особенности индивида, а в последующем ему создать условия для
дальнейшего профессионального, административного или научного
роста при достижении определенных успехов в области качества.
Фактор морального стимулирования представляется наиболее важным в
нынешней ситуации, когда учреждения, работающие в системе
Государственного заказа, не имеют возможностей для дополнительной
материальной поддержки своих работников.
Демонстрация достижений в области качества является ключевым
направлением системы морального стимулирования персонала. Основные
достижения как отдельных сотрудников, так и всего коллектива
целесообразно демонстрировать ежемесячно непосредственно лидером
организации или его заместителями на общебольничных совещаниях, на
собраниях трудового коллектива учреждения, на административных
совещаниях краевого и общероссийского масштабов. Победителей в
области качества рекомендуется представлять к правительственным
наградам.
Оценка потребностей пациентов в характере и качестве
медицинских услуг необходима для определения возможных объемов и
видов медицинской помощи, которые потребуются в перспективе.
Принимая во внимание неконкретный характер статистических
отчетов региональных органов управления здравоохранением,
желательно вести собственный ежегодный статистический анализ
заболеваемости и осложнений заболеваний по данным МЗ РФ с
последующей стандартизацией по возрасту и расчетом потребности в
лечении на 100 тыс. населения в год, а также анализ собственных
данных о характере патологии поступающих больных и информации,
предоставляемой другими ЛПУ региона. Это позволяет удовлетворять
не только явные, но и скрытые (будущие) потребности населения в
определенном виде медицинских услуг.
Залогом успешного внедрения модели непрерывного повышения
качества является ответственность руководителя за проводимые
преобразования, его одержимость идеей непрерывного повышения
качества и подчинение данной политике деятельности всех
структурных подразделений учреждения, обеспечение гарантий
качественных медицинских услуг пациентам с учетом их явных и
скрытых потребностей, удовлетворение сфер интересов всех
заинтересованных в качественных медицинских услугах сторон.
Одержимость лидером концепцией непрерывного повышения качества
должна демонстрироваться в каждом его действии, в каждом
высказывании, в каждом издаваемом им директивном документе. Только
в этом случае у сотрудников будет складываться мнение о том, что
их деятельность немыслима без постоянного повышения качества
медицинской помощи. С этой целью используются не только
выступления на общих собраниях трудового коллектива, но и прямые
контакты с персоналом каждого из подразделений в форме
дискуссионных бесед. Основные решения администрации и основные
вопросы рассматриваются исключительно с позиций повышения
качества. В структуру текущего и стратегического плана работы
учреждения следует включить центральным разделом - "Планирование в
области качества". Слово "качество" не должно сходить с уст
руководителя, оно должно занимать всю его жизнь, все мысли, все
действия. И только тогда персонал может и должен проникнуться
данной идеей, поняв, что подчиняясь ей, он делает свою жизнь
интересной, полноценной и счастливой. Это неразрывно связано и с
постоянным лидером самой организации. Смена руководителя на любом
этапе проведения реформ может привести к краху всей модели
управления.
Большое внимание следует уделить активному участию самого
больного в процессе управления качеством лечебно-диагностического
процесса, что предусматривает следующее:
1. Обучение пациента персоналом отделения наиболее важным для
него вопросам в лечении и диагностике: это информация о возможных
исходах, правилах приема лекарств, подготовке к исследованию или
лечебной процедуре, поведении после выписки и т.д.
2. Обеспечение безопасности пациента (мониторирование его
важнейших функций, строгое соблюдение технологии обследования и
лечения, доверительный контакт с больным для исключения
возможности сокрытия новых жалоб).
Медико-технологическое направление включает идентификацию,
проектирование и совершенствование процессов, а также обеспечение
их координации и рационального взаимодействия.
Проектирование процессов следует проводить одновременно во
всех подразделениях лечебно-профилактического учреждения. Для
лечебных отделений в качестве процесса обозначается лечение
конкретной нозологической формы, а для диагностических отделений и
параклинических служб - выполнение характерной клинической или
диагностической задачи (табл. 3, 4).
Таблица 3
ПРИМЕРЫ ПРОЦЕССОВ ДЛЯ СТАЦИОНАРНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ
----T------------------------T-----------------------------------¬
¦ N ¦ Отделение ¦ Процесс ¦
¦п/п¦ ¦ ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦1 ¦Микрохирургии глаза ¦1. Лечение глаукомы ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение катаракты ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦2 ¦Гинекологическое ¦1. Лечение фибромиомы матки ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение воспалительных ¦
¦ ¦ ¦заболеваний придатков ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦3 ¦Терапевтическое с ¦1. Лечение пневмонии ¦
¦ ¦профпатологическими ¦2. Лечение бронхиальной астмы ¦
¦ ¦койками ¦3. Лечение гипертонической болезни ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦4 ¦Оториноларингологическое¦1. Лечение хронического ¦
¦ ¦ ¦риносинусита ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение хронического тонзиллита ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦5 ¦Нейрохирургическое ¦1. Лечение осложненных форм ¦
¦ ¦ ¦остеохондроза позвоночника ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение аневризмы ¦
¦ ¦ ¦интракраниальных сосудов ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦6 ¦Неврологическое ¦1. Лечение острого нарушения ¦
¦ ¦ ¦мозгового кровообращения ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение остеохондроза ¦
¦ ¦ ¦позвоночника ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦7 ¦Гнойной хирургии ¦1. Лечение распространенного ¦
¦ ¦ ¦перитонита ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение острого парапроктита ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦8 ¦Сосудистой хирургии ¦1. Лечение критической ишемии ¦
¦ ¦ ¦нижних конечностей ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение аневризмы брюшной аорты ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦9 ¦Торакоабдоминальное ¦1. Лечение эхинококкоза печени ¦
¦ ¦хирургическое ¦2. Лечение механической желтухи ¦
¦11 ¦Урологическое с ¦1. Лечение мочекаменной болезни ¦
¦ ¦кабинетом литотрипсии ¦2. Лечение аденомы предстательной ¦
¦ ¦ ¦железы ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦12 ¦Ортопедо- ¦1. Лечение закрытых переломов бедра¦
¦ ¦травматологическое ¦2. Лечение открытых переломов ¦
¦ ¦ ¦костей предплечья ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦13 ¦Гнойной костной ¦1. Лечение гематогенного ¦
¦ ¦патологии ¦остеомиелита ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение нейропатической формы ¦
¦ ¦ ¦диабетической стопы ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦14 ¦Гастроэнтерологическое ¦1. Лечение хронического гепатита и ¦
¦ ¦ ¦цирроза печени ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение неосложненной язвенной ¦
¦ ¦ ¦болезни 12-перстной кишки ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦15 ¦Ревматологическое ¦1. Лечение митрального порока ¦
¦ ¦ ¦сердца с преобладанием стеноза ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение системной склеродермии ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦16 ¦Эндокринологическое ¦1. Лечение сахарного диабета ¦
¦ ¦ ¦2. Лечение аутоиммунного тиреоидита¦
L---+------------------------+------------------------------------
Таблица 4
ПРИМЕРЫ ПРОЦЕССОВ ДЛЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ
И ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ СЛУЖБ
----T------------------------T-----------------------------------¬
¦ N ¦ Подразделения и службы ¦ Процесс ¦
¦п/п¦ ¦ ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦1 ¦Гравитационной хирургии ¦1. Гемодиализ ¦
¦ ¦крови ¦2. Высокообъемная ¦
¦ ¦ ¦ультрагемофильтрация ¦
¦ ¦ ¦3. Электрохимическая детоксикация ¦
¦ ¦ ¦крови ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦2 ¦Лучевой хирургии и ¦1. Эндоскопическая ¦
¦ ¦эндоскопии ¦папиллосфинктеротомия ¦
¦ ¦ ¦2. Ретроградная ¦
¦ ¦ ¦холангиопанкреатикография ¦
¦ ¦ ¦3. Фибробронхоскопия с биопсией ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦3 ¦Приемное многопрофильной¦1. Госпитализация планового ¦
¦ ¦больницы ¦больного в стационарное отделение ¦
¦ ¦ ¦2. Госпитализация экстренного ¦
¦ ¦ ¦хирургического больного в ¦
¦ ¦ ¦стационарное отделение ¦
¦ ¦ ¦3. Оказание неотложной помощи ¦
¦ ¦ ¦больному с комой неясной этиологии ¦
¦ ¦ ¦и последующей госпитализацией его ¦
¦ ¦ ¦в отделение реанимации и ¦
¦ ¦ ¦интенсивной терапии ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦4 ¦Экстренной и плановой ¦1. Организация выезда специалистов ¦
¦ ¦консультативной помощи ¦для оказания помощи больным с ¦
¦ ¦(санитарная авиация) ¦желудочно-кишечным кровотечением ¦
¦ ¦ ¦2. Организация выезда специалистов ¦
¦ ¦ ¦для оказания помощи больному с ¦
¦ ¦ ¦минно-взрывной травмой ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦5 ¦Функциональной и ¦1. Ультразвуковое исследование ¦
¦ ¦ультразвуковой ¦органов брюшной полости ¦
¦ ¦диагностики ¦2. Исследование функции внешнего ¦
¦ ¦ ¦дыхания ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦6 ¦Клиническая лаборатория ¦1. Исследование гемостазиограммы ¦
¦ ¦ ¦2. Исследование электролитов ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦7 ¦Клинической иммунологии ¦1. Исследование иммунограммы ¦
¦ ¦и аллергологии ¦2. Медикаментозная коррекция ¦
¦ ¦ ¦вторичного иммунодефицита ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦8 ¦Рентгенологическое ¦1. Рентгеноконтрастное исследование¦
¦ ¦ ¦кишечника методом пассажа ¦
¦ ¦ ¦2. Бронхография ¦
¦ ¦ ¦3. Рентгеноконтрастная ¦
¦ ¦ ¦аорто-ренография ¦
¦ ¦ ¦4. Магнитно-резонансная томография ¦
¦ ¦ ¦головного мозга ¦
¦ ¦ ¦5. Магнитно-резонансная ангиография¦
¦ ¦ ¦сосудов нижних конечностей ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦9 ¦Патолого-анатомическое ¦1. Аутопсия умершего оперированного¦
¦ ¦ ¦больного ¦
¦ ¦ ¦2. Аутопсия умершего ¦
¦ ¦ ¦неоперированного больного ¦
¦ ¦ ¦3. Гистологическое исследование ¦
+---+------------------------+-----------------------------------+
¦10 ¦Физиотерапевтическое ¦1. Щелочные ингаляции ¦
¦ ¦ ¦2. Диадинамотерапия на поясницу ¦
L---+------------------------+------------------------------------
Обозначение процессов проводится созданными рабочими группами,
возглавляемыми заместителем главного врача по медицинской части
(для отделений терапевтического профиля, диагностических отделений
и параклинических служб) и заместителем главного врача по хирургии
(для отделений хирургического профиля). Рабочие группы (команды)
должны включать в себя заведующих отделениями, сотрудников
планово-финансового отдела, а также руководителей клинических
кафедр (при их наличии). Генеральное руководство осуществляется
главным врачом и его заместителем.
Для всех процессов в подразделениях ЛПУ определяются
контрольные пределы допустимых значений клинической
результативности и стоимости (временные эталонные значения
индикаторов качества к каждому из процессов), к которым
адаптируется вся последовательность процесса. Примеры допустимых
значений контрольных пределов клинической результативности и
стоимости в стационарных отделениях представлены в табл. 5.
Таблица 5
КОНТРОЛЬНЫЕ ПРЕДЕЛЫ ДЛЯ ПРОЦЕССОВ В СТАЦИОНАРНЫХ ОТДЕЛЕНИЯХ
(ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ)
---------------------T----------------------T--------------------¬
¦ Показатель ¦ Отделение сосудистой ¦ Терапевтическое ¦
¦ ¦ хирургии ¦ отделение ¦
+--------------------+----------------------+--------------------+
¦Процесс ¦Хирургическое лечение ¦Лечение очаговой ¦
¦ ¦критической ишемии ¦пневмонии ¦
¦ ¦нижних конечностей при¦ ¦
¦ ¦атеросклеротическом ¦ ¦
¦ ¦поражении аорто- ¦ ¦
¦ ¦бедренного сегмента ¦ ¦
+--------------------+----------------------+--------------------+
¦Летальность ¦7% ¦0 - 0,7% ¦
+--------------------+----------------------+--------------------+
¦Частота ¦Спасение конечности не¦У 95% полное ¦
¦положительных ¦менее чем у 85% ¦излечение (без ¦
¦исходов ¦оперированных ¦гнойных осложнений ¦
¦ ¦ ¦и деструкции) ¦
+--------------------+----------------------+--------------------+
¦Частота местных ¦15% ¦0 - 5% ¦
¦осложнений ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------------------+--------------------+
¦Частота общих ¦12% ¦0 - 5% ¦
¦осложнений ¦ ¦ ¦
+--------------------+----------------------+--------------------+
¦Длительность лечения¦17 суток ¦8 суток ¦
+--------------------+----------------------+--------------------+
¦Стоимость лечения ¦7000 ¦2000 ¦
¦(в руб. на 2000 г.) ¦ ¦ ¦
L--------------------+----------------------+---------------------
Учитывая постоянный дефицит бюджетного финансирования, в
качестве основного метода проектирования процессов в стационарных
отделениях рекомендуется использовать построение протоколов
каждого дня, являющихся прототипом метода клинических путей.
Построение протокола каждого дня предусматривает структурное,
сетевое и календарное планирование потока работ. Разработка
протоколов каждого дня в стационарных отделениях осуществляется
рабочими группами, которые включают в себя руководителей
соответствующего подразделения, представителей клинических кафедр,
наиболее опытных врачей и медицинских сестер, непосредственно
участвующих в лечебно-диагностическом процессе. При построении
протокола каждого дня определяются следующие характеристики:
1. Вход системы (пациент с конкретным диагнозом - нозология,
форма, стадия, степень тяжести).
2. Планируемое время стационарного лечения.
3. Необходимый минимум догоспитального обследования.
4. Необходимый набор инструментальных и лабораторных
исследований для оценки исходного состояния больного в стационаре
и мониторирования его функций в процессе лечения.
5. Консультации специалистов.
6. Предоперационная подготовка для оперируемых.
7. Характер операции или манипуляции.
8. Двигательная активность.
9. Медикаментозное лечение.
10. Диета.
11. Критерии выписки (выход из системы) - характеристика
запланированного исхода на основе клинических, лабораторных и
инструментальных данных.
12. Постгоспитальное лечение и реабилитация.
13. Прогнозируемые отклонения от планируемого стандарта
(например, летальность, частота ампутаций конечности, виды
осложнений, общая частота осложнений и др.).
Каждый из вышеперечисленных пунктов должен иметь четкое
формализованное описание, не допускающее двусмысленного
толкования. Для тяжелых больных с непрогнозируемыми осложнениями,
а также для пациентов, находящихся в отделении реанимации, метод
построения протоколов каждого дня является малоприемлемым. В этой
ситуации следует использовать менеджмент случаев,
предусматривающий формализацию лечения с учетом аналогичных
ситуаций в мировой практике или практике конкретного ЛПУ, а также
в зависимости от результатов мониторирования состояния пациента.
В последующем лучшие протоколы каждого дня должны стать
основой для разработки более сложного проекта клинического пути
ведения больного. Его отличием от стандартного календарного
графика работ является наличие промежуточных индикаторов качества
для мониторирования процесса лечения в контрольных точках (время и
место оказания помощи). Выделение подобных промежуточных
индикаторов качества, позволяющих прогнозировать исход, является
наиболее сложной задачей при составлении клинического пути,
поскольку требует привлечения лучших специалистов в
соответствующей области, изучения результатов мета-анализов
(обобщенный анализ результатов мультицентровых исследований) в
данном направлении, наличия собственного большого клинического
опыта в лечении данной категории пациентов, в том числе и в
условиях сетевого и календарного планирования работ. В связи с
этим протокол каждого дня является промежуточным этапом в переходе
к более совершенным формам организации, одной из которых является
клинический путь. В Приложениях 1 - 10 приведены примеры
клинических путей ведения госпитализированных больных различного
профиля.
Для диагностических отделений и параклинических служб метод
построения календарного графика является малоприемлемым ввиду
известных особенностей их работы. Кроме того, основным
потребителем продукции этих подразделений является врач
клинического подразделения, проводивший лечение и обследование
больного. Поэтому для проектирования процессов в этих
подразделениях лучше использовать метод структурного анализа с
применением методики функционального моделирования и выделения
событий. Данный метод предусматривает графическое построение
модели процесса с выделением потока работ (подпроцессы,
формирующие процесс); потока входов (больной, информация-заявка на
исследование или манипуляцию, информация в виде данных предыдущего
обследования и лечения); потока выходов - ожидаемый материальный
эффект для манипуляции или информация для диагностических
процедур; информационных потоков для управления процессом (правила
и стандарты выполнения процедуры или исследования); потоков
механизмов выполнения работ (ресурсы, выполняющие работу:
персонал, оборудование, расходные материалы).
Моделируя процесс с помощью представленных выше
процессообразующих потоков необходимо отметить следующее.
Во-первых, входы и выходы (границы процесса) должны быть
предельно ясными. Это означает, что для каждого процесса следует
четко определить, какому больному требуется конкретное
исследование или манипуляция и что в результате мы собираемся
получить в количественном (конкретное значение показателя или его
изменение после манипуляции) или качественном выражении
(ангиограмма, клиническая динамика). При этом входом для процесса
является не только больной, но и информация, поступающая в виде
заявки (где должно быть четко указано, что необходимо представить
на выходе) и в виде результатов предыдущих исследований и
манипуляций. Последние необходимы для оценки возможности
выполнения процедуры (с учетом правил и стандартов, определенных
управленческими информационными потоками) и ее коррекции в случае
повторного проведения.
Во-вторых, должна быть идентифицирована и определена
последовательность всех потоков работ (подпроцессов), а также
заинтересованных в них материальных и информационных ресурсов. В
противном случае выпадение (недоучет) любого из подпроцессов может
привести к неуправляемому снижению качества конечного результата,
на который ориентирован базовый процесс.
В третьих, обязательно должны быть указаны возможные
отклонения от желаемого конечного результата на этапе выхода всей
системы и отдельных подпроцессов (осложнения манипуляции, дефекты
обследования и др.) и реакция на их возникновение (повторное
исследование, привлечение дополнительных процессов, отказ от
последующего проведения процедуры).
Ниже представлена схема проектирования процессов методом
структурной модели рентгеноконтрастного исследования артерий.
1. Входы: больной отделения сосудистой хирургии, заявка на
исследование, информация о состоянии пациента: диагноз, примерная
локализация поражения, степень тяжести заболевания, сопутствующая
патология, данные инструментальных исследований (ЭКГ, дуплексное
сканирование, ультразвуковая допплерография), данные лабораторных
исследований (общие анализы крови и мочи, коагулограмма, агрегация
тромбоцитов, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин, билирубин
крови), осмотр терапевта.
2. Выходы: рентгеноконтрастная артериограмма, описание
рентгеноангиохирурга.
3. Возможные отклонения: отсутствие результата (из-за
невозможности получения снимка), осложнения вмешательства
(ангиоспазм и острая артериальная непроходимость, острое нарушение
коронарного или мозгового кровообращения во время исследования,
кровотечение, пульсирующая гематома, тромбоз после исследования).
4. Реакция на отклонение: повтор исследования или выбор
другого доступа, прекращение исследования, вызов других процессов
(интенсивная терапия при развитии общих осложнений, сосудистая
операция при развитии местных осложнений).
5. Участники процесса: больной, лечащий врач, постовая
медсестра, врач-рентгеноангиохирург, медсестра и рентгенолаборант
ангиографического кабинета, ангиографическая установка и расходный
материал.
6. Потоки и механизмы выполнения работ (этапы процесса) - рис.
1.
-------------------------¬
¦ Определение показаний ¦
¦и заявка на исследование¦
¦ (лечащий врач) ¦
L-----------T-------------
¦
¦ ---------------------------¬
¦ ¦ Выборка, транспорт ¦
¦ ¦ заявки и истории болезни ¦
L---->¦в ангиографический кабинет+----¬
¦ (постовая медсестра) ¦ ¦
L--------------------------- ¦
\/
------------------------------¬ ------------------------------¬
¦ Оценка результатов: ¦ ¦Осмотр больного и определение¦
¦ наблюдение, терапия и уход ¦ ¦ возможности для выполнения ¦
¦за больным после исследования¦ ¦ требуемого исследования ¦
¦(лечащий врач, дежурный врач,¦ L---------------T--------------
¦ постовые и процедурные ¦ ¦
¦ медсестры) ¦ \/
L------------------------------ ----------------------------------¬
/\ ¦ Подготовка больного ¦
¦ ¦к исследованию, доставка больного¦
¦ ¦ в ангиографический кабинет ¦
---------------+--------------¬ ¦ (постовая медсестра) ¦
¦ Доставка больного, истории ¦ L-----------------T----------------
¦болезни и снимков в отделение¦ ¦
¦ (постовая медсестра) ¦ ¦
L------------------------------ \/
/\ ------------------------------------¬
¦ ¦Проведение исследования и получение¦
¦ ¦ рентгеноконтрастных ангиограмм ¦
-------------+-------------¬ ¦(ангиографический кабинет, больной,¦
¦ Оценка и регистрация ¦ ¦врач-рентгеноангиохирург, медсестра¦
¦результатов в специальном ¦ ¦ кабинета, рентгенолаборант, ¦
¦журнале и истории болезни ¦<---+ ангиографическая установка ¦
¦(врач-рентгеноангиохирург)¦ ¦ и расходный материал) ¦
L--------------------------- L------------------------------------
Рис. 1. Потоки работ процесса
"Рентгеноконтрастное исследование артерий"
7. Контрольные пределы для подпроцессов (время транспортировки
заявки в ангиографический кабинет, время и характер осмотра
больного врачом-рентгеноангиохирургом, критерии возможностей
выполнения ангиографического исследования, время подготовки
больного к исследованию, критерии готовности, время
транспортировки больного в ангиографический кабинет, время и
соответствие стандарту выполнения ангиографического исследования,
время транспортировки больного в отделения, объем терапии и ухода
после исследования, критерии оценки состояния пациента после
выполнения процедуры и т.д.).
Анализ отклонений от заданной технологии работ следует
проводить с учетом следующей классификации дефектов: связанные с
поведением пациента, ситуационно-зависимые и системные дефекты.
Отклонения, обусловленные системными дефектами, требуют
перепроектирования. При выявлении других причин нужно проводить
улучшение процесса в соответствии с известным циклом Шухарта -
Деминга: планирование -> испытание -> изучение результатов ->
внедрение и коррекция изменений.
Для обеспечения целостного функционирования многопрофильного
лечебно-профилактического учреждения и получения результатов,
близких к максимально возможным, необходимо рациональное и
эффективное взаимодействие в сети существующих идентифицированных
процессов. С этой целью следует провести следующие мероприятия:
1. Определить иерархическую подчиненность процессов и всех
возможных взаимосвязей между ними. При этом главенствующая роль
принадлежит протоколам каждого дня, относительно которых
концентрируются структурные проекты диагностических подразделений
и параклинических служб.
2. Определить последовательность взаимодействия процессов
(согласование всех входов и выходов с четким разделением
"поставщиков" и "внутренних потребителей" для каждого из
подпроцессов).
3. Разработать матричную структуру взаимодействия между
подразделениями ЛПУ (из расчета на месяц работы) с учетом
количества пролеченных больных, количества операций, потребностей
в определенном количестве анализов, консультаций, инструментальных
исследований и т.д. В табл. 6 представлен пример матричной карты
взаимодействия стационарного отделения сосудистой хирургии с
другими подразделениями и параклиническими службами.
Таблица 6
МАТРИЧНАЯ СТРУКТУРА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ
СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИЗ РАСЧЕТА НА 70 ПРОЛЕЧЕННЫХ БОЛЬНЫХ
ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ В 57% (40 ОПЕРАЦИЙ)
-----------------T----T---T---T---T---T---T------T----T----T----T----T----T---T-----T----T----T------¬
¦ Подразделение ¦Лаб.¦УЗИ¦ЭКГ¦ФВД¦РкА¦МРТ¦R-гра-¦ФГДС¦Те- ¦Эн- ¦Нев-¦Оку-¦ЛОР¦Эффе-¦ИТАР¦Ау- ¦Физио-¦
¦ ¦ана-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фия ¦ ¦ра- ¦до- ¦ро- ¦лист¦ ¦рент.¦ ¦топ-¦про- ¦
¦ ¦лиз ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦легких¦ ¦певт¦кри-¦па- ¦ ¦ ¦мето-¦ ¦сия ¦цедуры¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦обзор-¦ ¦ ¦но- ¦то- ¦ ¦ ¦ды ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ная ¦ ¦ ¦лог ¦лог ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+---+---+---+---+---+------+----+----+----+----+----+---+-----+----+----+------+
¦Терапия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+---+---+---+---+---+------+----+----+----+----+----+---+-----+----+----+------+
¦Микрохирургия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+---+---+---+---+---+------+----+----+----+----+----+---+-----+----+----+------+
¦Неврология ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+---+---+---+---+---+------+----+----+----+----+----+---+-----+----+----+------+
¦ЛОР ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+---+---+---+---+---+------+----+----+----+----+----+---+-----+----+----+------+
¦ИТАР ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+---+---+---+---+---+------+----+----+----+----+----+---+-----+----+----+------+
¦Эндокринология ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+---+---+---+---+---+------+----+----+----+----+----+---+-----+----+----+------+
¦Физиотерапевти- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦500 ¦
¦ческое отдел. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+---+---+---+---+---+------+----+----+----+----+----+---+-----+----+----+------+
¦ИТАР ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦15 ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦к/д ¦ ¦ ¦
+----------------+----+---+---+---+---+---+------+----+----+----+----+----+---+-----+----+----+------+
¦Рентгенологиче- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦10 ¦5 ¦20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ское отделение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+---+---+---+---+---+------+----+----+----+----+----+---+-----+----+----+------+
¦Лучевая хирургия¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+---+---+---+---+---+------+----+----+----+----+----+---+-----+----+----+------+
¦Функциональная ¦ ¦15 ¦70 ¦20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦диагностика ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+---+---+---+---+---+------+----+----+----+----+----+---+-----+----+----+------+
¦Клиническая ¦320 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦лаборатория ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+---+---+---+---+---+------+----+----+----+----+----+---+-----+----+----+------+
¦Гравитационная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦15 ¦ ¦ ¦ ¦
¦хирургия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+---+---+---+---+---+------+----+----+----+----+----+---+-----+----+----+------+
¦Клиническая ¦55 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦иммунология ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+----+---+---+---+---+---+------+----+----+----+----+----+---+-----+----+----+------+
¦Патологическая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1 ¦ ¦
¦анатомия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+----+---+---+---+---+---+------+----+----+----+----+----+---+-----+----+----+-------
4. Определить критические индикаторы качества работы
учреждения (ключевые факторы успеха). В большинстве случаев для
стационара это: госпитальная летальность, частота положительных
исходов, частота отрицательных несмертельных исходов, средний
койко-день. В критические показатели желательно не включать
частоту осложнений (о ней косвенно можно судить по среднему
койко-дню и частоте положительных исходов).
5. Определить рейтинг каждого из процессов (значимость его
результата для всего учреждения, для лечебных отделений и
зависимость результатов лечения больных от результатов
исследований и манипуляций для лечебно-диагностических отделений и
параклинических служб).
Рейтинговую оценку рекомендуется проводить специально
созданной для этой цели рабочей командой, включающей заведующих
отделениями, заместителей главного врача по клинико-экспертной,
лечебной и хирургической работе. Для оценки процессов предлагается
использовать три критерия, каждый из которых измеряется в баллах.
Используется 10-балльная шкала и следующие критерии:
a. Значимость для других стационарных отделений (число
заинтересованных в процессе подразделений и значимость эффекта).
b. Значимость для пациента.
c. Значимость для состояния критических индикаторов качества
работы учреждения.
В результате рассчитывается средний балл для каждого из
процессов (сначала из суммы трех критериев, затем из общей суммы
средних баллов всех членов рабочей команды), а затем для каждого
из отделений (из суммы средних баллов за процессы).
6. После измерения ключевых процессов, ежемесячного,
ежеквартального и ежегодного анализа индикаторов качества
подразделений и всего учреждения в целом, а также внутреннего и
внешнего бенчмаркинга (сопоставление результатов с наилучшими в
этой области среди других подразделений данного ЛПУ, а также с
аналогичными показателями ведущих клиник страны) с учетом
рейтинговых характеристик определяются приоритетные направления в
управлении качеством.
Важным в обеспечении координации процессов является четкое
распределение управленческих обязанностей каждого из руководителей
процесса. Поскольку центральным процессом в учреждении определен
протокол каждого дня, а в его осуществлении заинтересованы
несколько подразделений, то на конечный результат влияет
эффективность работы любого из них. Для обеспечения успешной
координации у каждого из руководителей подразделений должна быть
технологическая карта процесса и матричная структура работы
отделений, с помощью которых он мог бы планировать деятельность
вверенной ему службы.
Внедрение системы непрерывного повышения качества медицинской
помощи (индустриальной модели) в Ставропольской краевой
клинической больнице позволило на фоне постоянного снижения
государственного финансирования достоверно увеличить клиническую
результативность и продуктивность лечебно-диагностического
процесса.
Повышение клинической результативности и продуктивности
лечебно-диагностического процесса заключалось в увеличении числа
пролеченных больных и более интенсивном использовании коечного
фонда, увеличении числа положительных исходов лечения (до 94,5%),
сокращении госпитальной летальности (до 1,0%), снижении частоты
отрицательных несмертельных исходов (до 4,2%), уменьшении
продолжительности лечения (до 11,8 койко-дней), в повышении
эффективности использования ресурсов и т.д.
Необходимо подчеркнуть, что на фоне доказанного повышения
клинической результативности и эффективности диагностики после
внедрения индустриальных методов управления качеством медицинской
помощи достигнуто снижение общей стоимости лечения в среднем на 5%
каждый год. Этому существенно способствовали оптимизация
использования диагностического и лабораторного оборудования,
увеличение объемов догоспитального обследования, повышение
образовательного уровня и изменение мотивации у персонала, его
активное участие в управлении качеством, сокращение в 3,8 частоты
полипрагмазии и в 7,1 раза частоты необоснованных назначений
лекарственных препаратов и т.д.
Следует отметить, что с момента внедрения индустриальных
методов управления качеством лечебно-диагностического процесса
получено достоверное увеличение числа пациентов, полностью
удовлетворенных лечением (80,2%) и желающих повторно обратиться за
медицинской помощью в Ставропольскую краевую клиническую больницу
(93,6%).
Таким образом, высокая эффективность индустриальных методов
управления качеством медицинской помощи обусловлена следующими
инновационными преобразованиями:
- процессным подходом, позволяющим формализовать и
стандартизировать ключевые этапы лечебно-диагностического процесса
в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении;
- активной ролью всего персонала в управлении качеством,
которая заключается в личном участии в проектировании,
усовершенствовании и самоконтроле лечебно-диагностического
процесса;
- отказом от массового инспекционного контроля, что позволяет
освободить большое количество ресурсов на управление процессами в
лечебно-профилактическом учреждении и поднять общий уровень
мотивации персонала.
В 2002 г. Ставропольской краевой клинической больнице,
внедрившей модель непрерывного повышения качества медицинской
помощи (индустриальную модель), присуждена премия Правительства
Российской Федерации "в области качества продукции (услуг), а
также за внедрение высокоэффективных методов управления
качеством".
Приложение 1
ОТДЕЛЕНИЕ ТЕРАПИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
-----------------T------------------T------------------T----------------T---------------T----------¬
¦ Догоспитальное ¦ 1 - 2 сутки ¦ 3 сутки ¦ 4 - 6 сутки ¦ 7 сутки ¦ 8 сутки ¦
¦ обследование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+------------------+------------------+----------------+---------------+----------+
¦1. Общие анализы¦1. Глюкоза крови, ¦1. Коррекция ¦1. Антибиотико- ¦1. Контрольная ¦1. Выписка¦
¦крови и мочи ¦белок и фракции, ¦антибиотикотерапии¦терапия ¦рентгенография ¦ ¦
¦2. Рентгено- ¦мочевина, ¦в случае ¦2. Муколитики ¦легких ¦ ¦
¦графия легких ¦креатинин ¦клинической ¦3. Ингаляции, ¦2. Общий анализ¦ ¦
¦в 2-х проекциях ¦2. Посев мокроты ¦неэффективности ¦дыхательная ¦крови ¦ ¦
¦3. ЭКГ ¦на чувствитель- ¦после результатов ¦гимнастика ¦3. Конец анти- ¦ ¦
¦4. Анализ ¦ность ¦посева на ¦4. Симптомати- ¦биотикотерапии ¦ ¦
¦мокроты ¦3. Консультация ¦чувствительность ¦ческая терапия ¦4. Муколитики ¦ ¦
¦ ¦оториноларинголога¦2. Муколитики ¦5. Контроль АД, ¦при сохранении ¦ ¦
¦ ¦4. Эмпирическая ¦3. Симптоматичес- ¦Ps, ЧДД, хрипов ¦кашля ¦ ¦
¦ ¦антибиотикотерапия¦кая терапия ¦в легких, харак-¦5. Ингаляции и ¦ ¦
¦ ¦(цефалоспорины 1 ¦4. Контроль АД, ¦тера и кол-ва ¦дыхательная ¦ ¦
¦ ¦поколения, макро- ¦Ps, ЧДД, хрипов в ¦мокроты, t тела ¦гимнастика ¦ ¦
¦ ¦лиды, фторхиноло- ¦легких, характера ¦каждые 12 часов ¦6. Контроль АД,¦ ¦
¦ ¦ны) ¦и кол-ва мокроты, ¦6. Стол 15 ¦Ps, ЧДД, хрипов¦ ¦
¦ ¦5. Муколитики ¦t тела каждые 12 ¦7. Режим ¦в легких, ¦ ¦
¦ ¦(амбробене, мукал-¦часов ¦свободный ¦характера и ¦ ¦
¦ ¦тин, бромгексин) ¦5. Стол 15 ¦ ¦кол-ва мокроты,¦ ¦
¦ ¦6. Ингаляции, ¦6. Режим свободный¦ ¦t тела каждые ¦ ¦
¦ ¦дыхательная ¦7. Общий анализ ¦ ¦12 часов ¦ ¦
¦ ¦гимнастика ¦крови ¦ ¦7. Стол 15 ¦ ¦
¦ ¦7. Симптоматичес- ¦8. Иммунограмма, ¦ ¦8. Режим ¦ ¦
¦ ¦кая терапия (по ¦фибробронхоскопия,¦ ¦свободный ¦ ¦
¦ ¦показаниям) ¦компьютерная ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦8. Контроль АД, ¦томография (по ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Ps, ЧДД, хрипов в ¦строгим показаниям¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦легких, характера ¦в случае ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦и кол-ва мокроты, ¦неэффективности ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦t тела каждые 12 ¦лечения) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦часов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦9. Стол 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦10. Режим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦полупостельный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+------------------+------------------+----------------+---------------+-----------
Приложение 2
ОТДЕЛЕНИЕ ТЕРАПИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ОЧАГОВАЯ ПНЕВМОНИЯ
Примечание к протоколу ведения
1. Критерии выписки: отсутствие лихорадки; отсутствие хрипов в
легких; отсутствие дыхательной недостаточности; положительная
рентгенологическая динамика.
2. Постстационарное лечение и реабилитация: муколитики при
сохранении кашля; дыхательная гимнастика; иммунокоррекция (в
соответствии с назначениями иммунолога); пероральные антибиотики в
течение 5 суток при субфебрильной температуре.
3. Возможные осложнения: гнойные деструктивные осложнения
(абсцесс, гнойный плеврит, бронхоэктазы).
4. Мониторирование в контрольных точках (критерии
адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения):
a. 3-и сутки лечения: отсутствие лихорадки, интоксикации,
признаков дыхательной недостаточности; уменьшение или исчезновение
хрипов в легких.
b. 8-е сутки лечения - см. критерии выписки.
Приложение 3
ОТДЕЛЕНИЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ
---------------T--------------------------------------------------------------------------¬
¦Догоспитальное¦ Дни пребывания ¦
¦ обследование +-------------T-------------------T--------------T--------------T----------+
¦ ¦ 1 сутки ¦ 2 сутки ¦ 3 - 4 сутки ¦ 5 сутки ¦ 6 сутки ¦
+--------------+-------------+-------------------+--------------+--------------+----------+
¦1. ЭКГ ¦1. Рентгено- ¦1. Операция: ¦1. Режим ¦1. Удаление ¦1. Осмотр ¦
¦2. Общий ¦графия прида-¦эндоскопическая ¦свободный ¦тампонов ¦слизистой ¦
¦анализ крови ¦точных пазух ¦конхотомия ¦2. Стол 15 ¦2. Анемизация ¦носа ¦
¦3. Общий ¦носа ¦2. После операции -¦охлажденный ¦слизистой носа¦2. Рино- ¦
¦анализ мочи ¦2. Функция ¦больной остается ¦3. Гемостатики¦3. Контроль ¦манометрия¦
¦4. HbsAg ¦внешнего ¦в ЛОР-отделении ¦4. Контроль ¦отделяемого из¦3. Выписка¦
¦ ¦дыхания ¦3. Контроль ¦состояния ¦полости носа ¦ ¦
¦ ¦3. Риномано- ¦состояния тампонов ¦тампонов и t ¦каждые 4 часа ¦ ¦
¦ ¦метрия ¦и состояния дыхания¦тела (каждые ¦4. Режим ¦ ¦
¦ ¦4. Стол 15 ¦каждые 4 часа ¦12 часов) ¦свободный ¦ ¦
¦ ¦охлажденный ¦4. Стол 15 ¦ ¦5. Стол 15 ¦ ¦
¦ ¦5. Режим - ¦охлажденный ¦ ¦охлажденный ¦ ¦
¦ ¦свободный ¦5. Режим свободный ¦ ¦6. Гемостатики¦ ¦
¦ ¦ ¦6. Ненаркотические ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦анальгетики ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦7. Гемостатики ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------+-------------+-------------------+--------------+--------------+-----------
Приложение 4
ОТДЕЛЕНИЕ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЙ РИНИТ
Примечание к протоколу ведения
1. Критерии выписки: отсутствие носового кровотечения,
восстановление нормального носового дыхания.
2. Постстационарное лечение и реабилитация: дыхательная
гимнастика.
3. Возможные осложнения: носовое кровотечение.
4. Мониторирование в контрольных точках (критерии
адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения):
c. Ближайший послеоперационный период: отсутствие обильного
геморрагического пропитывания тампонов и признаков массивного
носового кровотечения.
d. 3 - 4 сутки после операции - отсутствие носового
кровотечения после удаления тампонов.
e. 5 сутки после операции - улучшение носового дыхания по
субъективным ощущениям и данным риноманометрии.
Приложение 5
ОТДЕЛЕНИЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
---------T------------------T---------------T---------------T---------------T----------------T-------------¬
¦Догоспи-¦ 1 сутки ¦ 2 сутки ¦ 3 - 4 сутки ¦ 5 - 7 сутки ¦ 8 - 15 - 22 ¦16 - 23 сутки¦
¦тальное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сутки ¦ ¦
¦обследо-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦вание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+--------+------------------+---------------+---------------+---------------+----------------+-------------+
¦1. Общие¦1. Билирубин крови¦1. ПЦР на RNA ¦1. Консультация¦1. Пункционная ¦1. Этиотропная ¦1. Контроль: ¦
¦анализы ¦2. АСТ, АЛТ, ГГТ, ¦HCV, DNA HBV ¦сосудистого ¦биопсия печени ¦терапия ¦билирубин, ¦
¦крови ¦ЩФ, ЛДГ, амилаза ¦(по показаниям)¦хирурга (по ¦(по показаниям)¦2. Контроль ¦АЛТ, АСТ, ¦
¦и мочи ¦крови и мочи ¦2. ФГДС ¦показаниям) ¦2. Изотопное ¦через каждые 5 -¦тимоловая ¦
¦2. ЭКГ ¦3. Тимоловая проба¦3. Рентгено- ¦2. Дуплексное ¦сканирование ¦7 суток: общий ¦проба, ¦
¦3. УЗИ ¦4. Коагулограмма ¦графия пищевода¦сканирование ¦печени (по ¦анализ крови, ¦альбумин ¦
¦органов ¦5. Тромбоциты ¦и желудка ¦сосудов брюшной¦показаниям) ¦билирубин, АЛТ, ¦2. Выписка ¦
¦брюшной ¦6. Общий белок и ¦4. Модифицирую-¦полости (по ¦3. Компьютерная¦АСТ, ЩФ, ¦ ¦
¦полости ¦белковые фракции ¦щая фармакоте- ¦показаниям) ¦томография ¦тимоловая проба,¦ ¦
¦ ¦7. Мочевина, ¦рапия ¦3. Модифицирую-¦печени и ¦альбумин, ПТИ, ¦ ¦
¦ ¦креатинин ¦5. Уровень соз-¦щая фармако- ¦селезенки ¦общий анализ ¦ ¦
¦ ¦8. Гематокрит ¦нания, t тела, ¦терапия ¦4. Модифицирую-¦крови, тромбо- ¦ ¦
¦ ¦9. Глюкоза крови ¦Ps, АД, ЧДД, ¦4. Уровень соз-¦щая фармако- ¦циты, мочевина, ¦ ¦
¦ ¦10. Сывороточное ¦диурез - каждые¦нания, t тела, ¦терапия ¦креатинин, ¦ ¦
¦ ¦железо ¦12 часов ¦Ps, АД, ЧДД, ¦5. Уровень ¦гематокрит ¦ ¦
¦ ¦11. Маркеры вирус-¦6. Стол 5 ¦диурез - каждые¦сознания, ¦3. Уровень ¦ ¦
¦ ¦ных гепатитов В, ¦7. Режим ¦12 часов ¦t тела, Ps, АД,¦сознания, t ¦ ¦
¦ ¦С, Д ¦свободный ¦5. Стол 5 ¦ЧДД, диурез - ¦тела, Ps, АД, ¦ ¦
¦ ¦12. Иммунограмма ¦ ¦6. Режим ¦каждые 12 часов¦ЧДД, диурез - ¦ ¦
¦ ¦(по показаниям) ¦ ¦свободный ¦6. Стол 5 ¦каждые 12 часов ¦ ¦
¦ ¦13. Модифицирующая¦ ¦ ¦7. Режим ¦4. Стол 5 ¦ ¦
¦ ¦фармакотерапия ¦ ¦ ¦свободный ¦5. Режим ¦ ¦
¦ ¦14. Уровень созна-¦ ¦ ¦ ¦свободный ¦ ¦
¦ ¦ния, t тела, Ps, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦АД, ЧДД, диурез - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦каждые 12 часов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦15. Стол 5 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦16. Режим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦свободный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------+------------------+---------------+---------------+---------------+----------------+--------------
Приложение 6
ОТДЕЛЕНИЕ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
Примечание к протоколу ведения
1. Модифицирующая терапия: витамины группы В, С,
гепатопротекторы, ферменты поджелудочной железы, пробиотики,
диуретики (антагонисты альдостерона с петлевыми диуретиками);
инфузии жидкостей (по показаниям).
2. Этиотропная терапия при вирусных гепатитах:
альфа-интерферонотерапия по схеме + базисная терапия (гемодез +
лактулоза внутривенно).
3. Этиотропная терапия при аутоиммунном гепатите: преднизолон
+ азатиоприн.
4. Критерии выписки: отсутствие признаков активности
воспалительного процесса в печени, отсутствие признаков
энцефалопатии, нормальный диурез, билирубин менее 34,2 мкмоль/л,
минимальный асцит или его отсутствие.
5. Постстационарное лечение и реабилитация: стол 5,
продолжение противовирусной терапии, гепатопротекторы +
витаминотерапия через 6 месяцев, санаторно-курортное лечение.
Контроль ПЦР на HBV-ДНК и HCV-PHK каждые 3 месяца.
6. Возможные осложнения: печеночно-почечная недостаточность,
пищеводное кровотечение, прогрессирующая желтуха.
7. Мониторирование в контрольных точках (критерии
адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения):
a. 7 сутки - установлена этиология хронического гепатита.
b. 15 - 16 сутки (вирусный гепатит) и 21 - 22 сутки
(аутоиммунный гепатит): отсутствие или уменьшение желтухи,
диспепсических расстройств, астении, энцефалопатии; отсутствие
отеков; асцит минимальный или отсутствует; билирубин менее 34,2
мкмоль/л, повышение альбумина и ПТИ, нормализация или выраженное
снижение АЛТ и АСТ, ЩФ, ГГТ; увеличение тромбоцитов и гемоглобина;
нормализация уровней мочевины и креатинина; отсутствие
лейкоцитоза.
Приложение 7
ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА
(ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ)
-----------------T---------------T--------------T----------------T----------------T---------------T----------¬
¦ 1 сутки ¦ 2 - 12 сутки ¦ 13 сутки ¦ 14 сутки ¦ 15 сутки ¦ 16 - 21 сутки ¦ 22 сутки ¦
+----------------+---------------+--------------+----------------+----------------+---------------+----------+
¦1. Общие анализы¦1. Коррекция ¦1. Осмотр ¦1. Операция ¦1. Общие анализы¦1. Иммобили- ¦1. Выписка¦
¦крови и мочи ¦скелетного ¦анестезиолога ¦(функциональный ¦крови и мочи ¦зация ¦со швами ¦
¦2. Группа крови ¦вытяжения ¦2. Контроль: ¦металло- ¦2. Альбумин, ¦2. Перевязки ¦ ¦
¦3. Гематокрит ¦2. Ненаркоти- ¦гемоглобин, ¦остеосинтез) ¦гематокрит ¦по показаниям ¦ ¦
¦4. Глюкоза крови¦ческие ¦гематокрит, ¦2. Ультракорот- ¦3. Коагуло- ¦3. Ненаркоти- ¦ ¦
¦5. Коагулограмма¦анальгетики по ¦альбумин ¦кая антибиотико-¦грамма ¦ческие ¦ ¦
¦6. Мочевина, ¦показаниям ¦3. Контрольная¦профилактика ¦4. Отмена инфу- ¦анальгетики по ¦ ¦
¦креатинин ¦3. Клексан ¦рентгенография¦цефазолином ¦зии жидкостей ¦показаниям ¦ ¦
¦7. Альбумин ¦40 мг/сут. ¦костей бедра ¦3. Забор ауто- ¦5. Клексан - ¦4. Аспирин - ¦ ¦
¦8. ЭКГ ¦4. Общий анализ¦4. Скелетное ¦крови и ауто- ¦40 мг ¦125 мг/сут. ¦ ¦
¦9. Рентгеногра- ¦крови на ¦вытяжение ¦гемотрансфузия ¦6. Ненаркотичес-¦5. Ps, АД, ЧДД,¦ ¦
¦фия костей таза ¦7 - 8 сутки ¦5. Клексан ¦на операции ¦кие анальгетики ¦диурез, состоя-¦ ¦
¦и бедра ¦5. Ps, АД, ЧДД,¦40 мг/сут. ¦4. Контрольная ¦7. Контроль раны¦ние области ¦ ¦
¦10. Новокаиновая¦диурез, состоя-¦6. Ps, АД, ¦R-графия костей ¦8. Дыхательная ¦перелома, t ¦ ¦
¦блокада места ¦ние области ¦ЧДД, диурез, ¦бедра в ¦гимнастика ¦тела, состояние¦ ¦
¦перелома ¦перелома, t ¦состояние ¦операционной ¦9. Ps, АД, ЧДД, ¦периферического¦ ¦
¦11. Скелетное ¦тела, состояние¦области пере- ¦5. После опера- ¦диурез, состоя- ¦кровообращения ¦ ¦
¦вытяжение ¦периферического¦лома, t тела, ¦ции больной ¦ние области ¦и объем конеч- ¦ ¦
¦12. Наркотичес- ¦кровообраще- ¦состояние ¦возвращается в ¦перелома, t ¦ности - каждые ¦ ¦
¦кие анальгетики ¦ния - каждые ¦периферическо-¦отдел травма- ¦тела, состояние ¦12 часов ¦ ¦
¦13. Клексан - ¦12 часов ¦го кровообра- ¦тологии ¦периферического ¦6. Режим ¦ ¦
¦40 мг/сут. ¦6. Физиолечение¦щения - каждые¦6. Инфузия ¦кровообращения ¦постельный ¦ ¦
¦14. Ps, АД, ¦7. Режим ¦12 часов ¦жидкостей до ¦и объем конеч- ¦7. Стол 15 ¦ ¦
¦ЧДД, диурез, ¦постельный ¦7. Физиолече- ¦2 литров ¦ности - каждые ¦8. Контроль ¦ ¦
¦состояние облас-¦8. Стол 15 ¦ние ¦7. Наркотические¦12 часов ¦гемоглобина и ¦ ¦
¦ти перелома, ¦ ¦8. Режим ¦анальгетики ¦10. Постельный ¦гематокрита, ¦ ¦
¦состояние пери- ¦ ¦постельный ¦8. Клексан ¦режим ¦альбумина на ¦ ¦
¦ферического ¦ ¦9. Стол 15 ¦40 мг/сут. ¦11. Стол 15 ¦19 - 20 сутки ¦ ¦
¦кровообращения -¦ ¦ ¦9. Иммобилизация¦ ¦ ¦ ¦
¦каждые 4 часа ¦ ¦ ¦10. Ps, АД, ЧДД,¦ ¦ ¦ ¦
¦15. Режим ¦ ¦ ¦диурез, состоя- ¦ ¦ ¦ ¦
¦постельный ¦ ¦ ¦ние области опе-¦ ¦ ¦ ¦
¦16. Стол 15 ¦ ¦ ¦рации и повязки,¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦t тела, состоя- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ние периферичес-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦кого кровообра- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦щения и объем ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦конечности - ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦каждые 4 часа ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦11. Режим ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦постельный ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦12. Стол 15 ¦ ¦ ¦ ¦
L----------------+---------------+--------------+----------------+----------------+---------------+-----------
Приложение 8
ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА
(ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ)
Примечание к протоколу ведения
1. Критерии выписки: отсутствие признаков раневой инфекции,
полная репозиция фрагментов бедренной кости по данным
рентгенологического исследования; отсутствие лихорадки и флебитов.
2. Постстационарное лечение и реабилитация: снять швы на 14
сутки после операции, прекращение иммобилизации на 14 сут. и после
операции, лечебная физкультура с момента прекращения
иммобилизации, ходьба на костылях с 14 суток после операции в
течение 4 мес., контрольный осмотр травматологом через 4 мес.
3. Возможные осложнения: раневое кровотечение, раневые гнойные
осложнения, преходящие неврологические расстройства, тромбоз
глубоких вен нижних конечностей, жировая эмболия и тромбоэмболия
легочной артерии.
4. Мониторирование в контрольных точках (критерии
адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения):
a. 1-е сутки лечения - АД > 90 мм рт. ст., ЧСС < 100,
отсутствие нарушения периферического кровообращения, диурез > 40
мл/час.
b. 5 - 7 сутки лечения - отсутствие лихорадки, интенсивного
болевого синдрома и признаков раневого гнойного воспаления на 5 -
7 сутки.
c. Ближайший послеоперационный период: АД > 90 мм рт. ст., ЧСС
< 100, отсутствие нарушения периферического кровообращения, диурез
> 40 мл/час, геморрагическое отделяемое из раны в количестве не
более 200 мл за 3 часа.
d. 5 - 7 сутки после операции: болевой синдром контролируется
ненаркотическими анальгетиками, отсутствие отделяемого из раны,
отсутствие лихорадки, стабильный объем оперированной конечности.
e. 28 сутки - см. критерии выписки.
Приложение 9
ОТДЕЛЕНИЕ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ,
КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ - ОПЕРАЦИЯ НА БРЮШНОЙ АОРТЕ
------------T-----------T--------------T--------------T------------T------------T----------T-----------T----¬
¦Догоспитал.¦1 - 3 сутки¦ 4 - 5 сутки ¦ 6 - 7 сутки ¦ 8 - 9 сутки¦ 10 сутки ¦ 11 - 14 ¦ 15 - 16 ¦ 17 ¦
¦ обследов. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ сутки ¦ сутки ¦сут.¦
+-----------+-----------+--------------+--------------+------------+------------+----------+-----------+----+
¦1. УЗДГ ¦1. РкА, ДС,¦1. Операция ¦1. В/в инфузия¦1. В/в инфу-¦1. Отмена ¦1. Пенто- ¦1. Аспирин ¦Вы- ¦
¦артерий н/к¦МРА ¦(аорто-бедрен-¦до 2 л ¦зия до 1 л ¦в/в инфузии ¦ксифиллин ¦125 мг ¦пис-¦
¦с ЛПИ ¦2. Группа ¦ное или двух- ¦2. Препараты ¦2. Пентокси-¦жидкостей ¦2. Акто- ¦2. Физио- ¦ка ¦
¦2. ЭКГ ¦крови ¦этажное шунти-¦калия ¦филлин ¦2. Пентокси-¦вегин ¦лечение ¦ ¦
¦3. Общий ¦3. УЗИ ¦рование) ¦3. Пентокси- ¦3. Никотино-¦филлин ¦3. Физио- ¦3. Стол 10 ¦ ¦
¦анализ ¦брюшной ¦2.Ультракорот-¦филлин ¦вая кислота ¦3. Актовегин¦лечение ¦4. Режим ¦ ¦
¦крови ¦полости и ¦кая антибиоти-¦4. Никотино- ¦или ¦4. Физиоле- ¦4. Конт- ¦свободный ¦ ¦
¦4. Общий ¦почек ¦копрофилактика¦вая кислота ¦ницерголин ¦чение ¦роль: Ps, ¦5. Снятие ¦ ¦
¦анализ ¦4. R-графия¦цефазолином ¦или ницерголин¦4. Актовегин¦5. Плазма- ¦АД, ЧДД, ¦швов ¦ ¦
¦мочи ¦легких ¦3. После опе- ¦5. Актовегин ¦5. Ненарко- ¦ферез ¦диурез, ¦6. Контроль¦ ¦
¦5. Липидо- ¦5. ФВД ¦рации - пере- ¦6. Наркоти- ¦тические ¦6. Можно ¦кишечная ¦ЛПИ ¦ ¦
¦грамма ¦6. ФГДС ¦вод в отделе- ¦ческие ¦анальгетики ¦вставать ¦функция, ¦7. Липидо- ¦ ¦
¦6. HbsAg ¦7. Альбумин¦ние реанимации¦анальгетики ¦6. Физиоле- ¦7. Контроль:¦t тела, ¦грамма ¦ ¦
¦ ¦8. Гемато- ¦ Сразу после ¦7. Прозерин ¦чение ¦Ps, АД, ЧДД,¦функция ¦ ¦ ¦
¦ ¦крит ¦операции: ¦8. Физио- ¦7. Повороты ¦диурез, t ¦шунта ¦ ¦ ¦
¦ ¦9. Глюкоза ¦1. Контроль: ¦лечение ¦и положение ¦тела, кишеч-¦(каждые ¦ ¦ ¦
¦ ¦10. Коагу- ¦Ps, АД, ЧДД, ¦9. ЭКГ- ¦сидя в ¦ная функция,¦12 часов) ¦ ¦ ¦
¦ ¦лограмма ¦сатурация, ¦контроль ¦постели ¦функция ¦5. Стол 10¦ ¦ ¦
¦ ¦11. Агре- ¦диурез - каж- ¦10. Контроль ¦8. Контроль:¦шунта (каж- ¦6. Режим ¦ ¦ ¦
¦ ¦гация ¦дый час, ки- ¦ЛПИ ¦Ps, АД, ЧДД,¦дые 12 ¦свободный ¦ ¦ ¦
¦ ¦тромбоцитов¦шечная функция¦11. R-графия ¦диурез, ¦часов) ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦12. Мочеви-¦(каждые 12 ча-¦легких ¦кишечная ¦8. Контроль ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦на, креати-¦сов), функция ¦12. Повороты в¦функция, ¦раны ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦нин ¦шунта и отде- ¦постели ¦температура,¦9. Гемогло- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦13. Билиру-¦ляемое по дре-¦13. Контроль: ¦9. Функция ¦бин, лейко- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦бин, АЛТ, ¦нажу (каждые ¦Ps, АД, ЧДД ¦шунта ¦циты, коагу-¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦АСТ, ЛДГ, ¦2 часа) ¦(каждые 4 ¦(каждые ¦лограмма ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ГГТ, ЩФ ¦2. Лаб. ¦часа), диурез ¦12 часов) ¦10. Стол 10 ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦14. Лактат,¦анализы: ¦(каждые 6 ¦10. Контроль¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦пируват ¦гемоглобин, ¦часов), кишеч-¦раны ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦15. Осмотр ¦альбумин, глю-¦ная функция, ¦11. Гемо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦терапевта ¦коза, мочеви- ¦температура ¦глобин, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦16. Пенток-¦на, креатинин,¦(каждые 12 ча-¦альбумин ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦сифиллин ¦гематокрит, ¦сов), функция ¦12. Стол 1б ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦17. Стол ¦АЛТ, АСТ, ЛДГ ¦шунта (каждые ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦N 10 ¦3. В/в инфузия¦2 часа) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦до 2 литров ¦14. Контроль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦4. Наркоти- ¦раны, удаление¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ческие ¦дренажей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦анальгетики ¦15. Лаб. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦анализы: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦гемоглобин, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦лейкоциты, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦альбумин, глю-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦коза, мочеви- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦на, креатинин,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦гематокрит, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦коагулограмма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦16. Стол 1а ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----------+-----------+--------------+--------------+------------+------------+----------+-----------+-----
Приложение 10
ОТДЕЛЕНИЕ СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
КЛИНИЧЕСКИЙ ПУТЬ: АТЕРОСКЛЕРОЗ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ,
КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ - ОПЕРАЦИЯ НА БРЮШНОЙ АОРТЕ
Примечание к протоколу ведения
1. Сокращения: РкА - рентгеноконтрастная артериография; ДС -
дуплексное сканирование; УЗДГ - ультразвуковая допплерография; ЛПИ
- лодыжечно-плечевой индекс; ФГДС - фиброгастродуоденоскопия; ФВД
- функция внешнего дыхания.
2. Критерии выписки: исчезновение болей в покое; заживление
раны без признаков инфекции; полное восстановление кишечной
функции, отсутствие лихорадки и флебитов; гемоглобин выше 90 г/л,
альбумин выше 35 г/л.
3. Постстационарное лечение и реабилитация:
пентоксифиллин-ретард (1200 мг/сут.), аспирин (125 мг/сут.);
исключение курения; гиполипидемическая диета; дозированная ходьба;
санаторно-курортное лечение.
4. Возможные осложнения: кровотечение из места операции,
кишечная непроходимость, эвентерация, инфекция протеза, тромбозы
артерий и протеза, острый инфаркт миокарда, острое нарушение
мозгового кровообращения, пневмония, острое желудочное
кровотечение, венозные тромбозы и тромбоэмболия легочной артерии,
респираторный дистресс-синдром, полиорганная недостаточность.
5. Мониторирование в контрольных точках (критерии
адекватности, эффективности и отсутствия осложнений лечения):
a. Ближайший послеоперационный период: АД > 90 мм рт. ст. без
инфузии вазопрессоров; ЧСС до 100 в мин.; восстановление сознания
через 2 часа после операции; восстановление спонтанной легочной
вентиляции в течение 6 часов после операции; сатурация крови выше
92%; почасовой диурез выше 40 мл/час; удовлетворительная функция
шунта; восстановление периферического кровообращения через 2 часа
после операции; серозно-геморрагическое отделяемое по дренажам не
более 300 мл в течение первых 2 часов; гемоглобин выше 80 г/л
через 6 часов после операции.
b. 1-е сутки после операции: АД > 90 мм рт. ст. без инфузии
вазопрессоров; ЧСС до 100 в мин.; ясное сознание; сатурация крови
выше 92%; почасовой диурез выше 40 мл/час; удовлетворительная
функция шунта; отсутствие болей в покое; увеличение ЛПИ более чем
на 0,1; отсутствие признаков кишечной непроходимости; гемоглобин
выше 80 г/л; отсутствие загрудинных болей, одышки, цианоза и
признаков ишемии миокарда по данным ЭКГ, отсутствие хрипов и
инфильтративных изменений в легких.
c. 3-и сутки после операции: отсутствие лихорадки и
лейкоцитоза; гемоглобин выше 80 г/л, АД выше 90 мм рт. ст.;
восстановление кишечной функции и возможности принимать жидкую
пищу; отсутствие мелены и гематемезиса; отсутствие раневого
отделяемого и инфильтрации по ходу разрезов.
d. 8-е сутки после операции: отсутствие лихорадки и
лейкоцитоза; отсутствие одышки и хрипов в легких; отсутствие
раневого отделяемого и инфильтрации по ходу разрезов; отсутствие
флебитов; гемоглобин выше 90 г/л; альбумин выше 35 г/л,
удовлетворительная функция шунта.
|
