ПРАВИТЕЛЬСТВО ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 24 июня 1994 г. N 154
О РАЗВИТИИ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА
ТЕРРИТОРИИ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
(в ред. ПОСТАНОВЛЕНИЙ правительства Ленобласти
от 21.04.1995 N 148, от 30.06.1995 N 241,
от 28.06.2002 N 107)
В целях развития нормативной базы обязательного медицинского
страхования жителей Ленинградской области в соответствии
с постановлением главы администрации области от 24 декабря 1993
года N 166 "О нормативной базе обязательного медицинского
страхования жителей Ленинградской области на 1994 год" и в связи с
представлением Ленинградским областным фондом обязательного
медицинского страхования совместно с министерством здравоохранения
области очередных документов, необходимых для проведения
следующего этапа внедрения программы обязательного медицинского
страхования, постановляю:
1. Утвердить страховой тариф взносов на обязательное
медицинское страхование неработающего населения Ленинградской
области на апрель 1994 года в размере 552 рубля, на май, июнь и
июль текущего года в размере 1650 рублей на одного жителя.
2. Утратил силу - Постановление правительства Ленобласти от
30.06.1995 N 241.
3. Утратил силу - Постановление правительства Ленобласти от
21.04.1995 N 148.
4. Утвердить Положение об организации медицинской помощи
жителям Ленинградской области по обязательному медицинскому
страхованию на 1994-1995 годы (приложение 3).
5. В целях согласования тарифов на медицинские услуги,
документов, регламентирующих поэтапное внедрение обязательного
медицинского страхования на территории Ленинградской области,
урегулирования спорных вопросов, возникающих между субъектами
обязательного медицинского страхования, образовать
межведомственную (согласительную) комиссию в обязательном
медицинском страховании сроком на три года, в состав которой
входят по два представителя от:
Ленинградского областного фонда обязательного медицинского
страхования;
министерства здравоохранения Ленинградской области;
медицинской ассоциации Ленинградской области;
ассоциации страховых медицинских организаций;
Утвердить председателем межведомственной (согласительной)
комиссии Петухову В.В., заместителя исполнительного директора
Ленинградского областного фонда обязательного медицинского
страхования.
6. Утвердить Положение о межведомственной (согласительной)
комиссии в обязательном медицинском страховании на территории
Ленинградской области (приложение 4).
7. Утратил силу - Постановление правительства Ленобласти от
28.06.2002 N 107.
8. Министерству здравоохранения Ленинградской области
подготовить и представить на утверждение председателя
Правительства до 15 июля 1994 года:
перечень дорогостоящих видов лечения, оказываемых
медицинскими учреждениями Ленинградской области;
перечень дорогостоящего оборудования в медицинских
учреждениях Ленинградской области;
перечень платных услуг и тарифы на них на территории
Ленинградской области;
нормативные документы, определяющие компетенцию районных
органов управления здравоохранением;
положения о медицинских службах, специалистах, работающих в
обязательном медицинском страховании.
9. Рекомендовать главам администраций районов и городов:
9.1. Образовать органы управления здравоохранением в
структурах районных и городских администраций.
9.2. Организовать учет форм бухгалтерской финансовой и
статистической отчетности раздельно для
амбулаторно-поликлинических и стационарных служб.
10. Главам администраций районов и городов:
10.1. На основании пункта 7.4 постановления главы
администрации Ленинградской области от 16 ноября 1993 года N 126
"О введении обязательного медицинского страхования жителей
Ленинградской области с 1994 года" завершить заключение договоров
со страховыми медицинскими организациями на страхование
неработающего населения.
10.2. На основании пунктов 2 и 13 Инструкции о порядке
взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное
медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993
года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О
внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском
страховании граждан в РСФСР", обеспечить ежемесячное перечисление
средств на обязательное медицинское страхование неработающего
населения в Ленинградский областной фонд обязательного
медицинского страхования.
11. Ленинградскому областному фонду обязательного
медицинского страхования до 15 июля 1994 года:
11.1. Определить дифференцированные подушевые нормативы
финансирования Программы обязательного медицинского страхования
жителей Ленинградской области на 1994 год.
11.2. В случае задержки перечисления платежей администрациями
районов и городов Ленинградской области на неработающее население
на основании пунктов 20 и 21 Инструкции о порядке взимания и учета
страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское
страхование, утвержденной постановлением Совета
Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993
года N 1018, после 25 числа каждого месяца, по истечении 10
банковских дней, невнесенная сумма считается недоимкой и
взыскивается с начислением пеней в бесспорном порядке с текущих
счетов финансовых управлений районных и городских администраций.
12. Рекомендовать Ленинградскому областному фонду
обязательного медицинского страхования при наличии временно
свободных средств предусмотреть финансирование целевых программ по
областной клинической больнице, кардиологическому диспансеру,
областному онкологическому диспансеру.
13. Контроль за исполнением постановления возложить на
заместителя председателя Правительства Ленинградской области
Сидорову Г.П.
Председатель Правительства
А.Беляков
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Правительства
Ленинградской области
от 24.06.94 N 154
(приложение 1)
ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ
К ПРОГРАММЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ЖИТЕЛЕЙ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ НА 1994 ГОД,
УТВЕРЖДЕННУЮ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ГЛАВЫ АДМИНИСТРАЦИИ
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 24 ДЕКАБРЯ 1993 ГОДА N 166
(ПРИЛОЖЕНИЕ 1)
(Утратили силу - Постановление правительства Ленобласти
от 30.06.1995 N 241)
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Правительства
Ленинградской области
от 24.06.94 N 154
(приложение 2)
ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ,
ВНОСИМЫЕ В ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ ЖИТЕЛЕЙ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ НА 1994 ГОД,
УТВЕРЖДЕННЫЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ГЛАВЫ АДМИНИСТРАЦИИ
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 24 ДЕКАБРЯ 1993 ГОДА N 166
(ПРИЛОЖЕНИЕ 2)
(Утратили силу - Постановление правительства Ленобласти
от 21.04.1995 N 148)
УТВЕРЖДЕНО
постановлением Правительства
Ленинградской области
от 24.06.94 N 154
(приложение 3)
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЖИТЕЛЯМ
ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ
СТРАХОВАНИЮ НА 1994-1995 ГОДЫ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Медицинская помощь жителям Ленинградской области по
обязательному медицинскому страхованию обеспечивается в объеме,
гарантированном территориальной программой обязательного
медицинского страхования жителей Ленинградской области,
утвержденной постановлением главы администрации Ленинградской
области от 24 декабря 1993 года N 166 (приложение 1) с изменениями
и дополнениями, утвержденными постановлением Правительства
Ленинградской области от 24 июня 1994 года N 154 (в дальнейшем -
Программа обязательного медицинского страхования).
1.2. Ответственность за охрану здоровья жителей Ленинградской
области несет Правительство Ленинградской области.
1.3. Ответственность за организацию медицинской помощи
населению разделяется по уровням управления медицинской помощью.
К областному (территориальному) уровню управления медицинской
помощью относится территория, управляемая органами государственной
власти Ленинградской области. Областной уровень управления
медицинской помощью населению несет ответственность за организацию
специализированных видов медицинской помощи населению, относящихся
к его компетенции. Документом, на основании которого строится
система организации специализированной медицинской помощи
населению Ленинградской области, является Положение о
специализированной медицинской помощи населению Ленинградской
области (разрабатывается).
Районный уровень управления медицинской помощью населению
несет ответственность за организацию первичной медико-санитарной
помощи населению в полном объеме. К районному уровню управления
относится территория, управляемая районными органами
государственной власти. Документом, на основании которого строится
система организации первичной медико-санитарной помощи населению
Ленинградской области, является Положение о первичной
медико-санитарной помощи населению (разрабатывается).
К местному уровню управления медицинской помощи населению
относится территория, управляемая местными органами
государственной власти (волость).
Местные органы государственной власти несут ответственность
за часть первичной медико-санитарной помощи населению и
обеспечивают ее организацию. Для этого районная администрация
делегирует часть функций волости.
1.3. Программа обязательного медицинского страхования при ее
реализации в полном объеме предусматривает оказание медицинской
помощи всем жителям Ленинградской области по двум видам
медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической (включая скорую и
неотложную помощь) и стационарной. Каждый вид медицинской помощи
включает медицинскую помощь по врачебным специальностям.
1.4. В связи с отсутствием адекватного финансирования
медицинской помощи населению (низкий тариф страховых взносов с
работодателей, ограничение возможности бюджета), внедрение
обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской
области на 1994-1995 годы осуществляется по этапам под реально
имеющееся финансирование. Каждый этап соответствует определенной
части полной территориальной Программы обязательного медицинского
страхования.
На I этапе внедрения обязательного медицинского страхования
Ленинградской области (с 1 января 1994 года) Программа
обязательного медицинского страхования содержит следующие виды
медицинской помощи: участковую терапевтическую, участковую
педиатрическую, участковую акушерско-гинекологическую, общую
врачебную практику, семейную врачебную практику.
На II этапе внедрения обязательного медицинского страхования
в Ленинградской области (с 1 января 1994 года) Программа
обязательного медицинского страхования включает все виды
амбулаторно-поликлинической медицинской помощи населению, кроме:
прививочной работы;
фельдшерско-акушерских пунктов;
льготного лекарственного обеспечения;
скорой и неотложной помощи;
социально значимых служб (психиатрия, фтизиатрия, наркология
и др.).
1.5. С увеличением объемов финансирования обязательного
медицинского страхования за счет увеличения размера тарифа
страховых взносов, а также за счет рационального использования
средств обязательного медицинского страхования программа
корректируется (расширяются перечень врачебных специальностей и
объем медицинских услуг, гарантируемых населению). На последующих
этапах внедрения и развития обязательного медицинского страхования
в Ленинградской области условия и порядок расширения программы
обязательного медицинского страхования утверждаются Правительством
Ленинградской области.
1.6. Финансирование медицинских учреждений, работающих по
Программе, осуществляется за счет средств обязательного
медицинского страхования. Расчеты производятся в соответствии с
утвержденным порядком оплаты медицинских услуг. Медицинская помощь
и услуги, включенные в Программу обязательного медицинского
страхования на действующем этапе внедрения обязательного
медицинского страхования, оплачиваются страховыми медицинскими
организациями или Ленинградским областным фондом обязательного
медицинского страхования.
1.7. Специалисты служб, не включенных в Программу
обязательного медицинского страхования на действующем этапе,
работают в условиях нового хозяйственного механизма в рамках
бюджетного финансирования до включения в систему обязательного
медицинского страхования на последующих этапах реализации
территориальной программы обязательного медицинского страхования.
1.8. Часть медицинских учреждений, служб и программ развития
здравоохранения остается вне рамок обязательного медицинского
страхования на прежнем (бюджетном) финансировании
(социальнозначимые службы: фтизиатрия, психиатрия,
наркологическая, венерологическая, а также детские санатории, дома
ребенка, медицинские училища, молочные кухни, дорогостоящие виды
лечения и диагностики, материально-технические программы и другие
в соответствии с временным порядком финансового взаимодействия и
расходования средств в системе обязательного медицинского
страхования граждан, утвержденным Министерством здравоохранения
Российской Федерации от 23 августа 1993 года N 04-16/59-16).
2. КАДРЫ. МЕДИЦИНСКИЕ УЧРЕЖДЕНИЯ И СЛУЖБЫ, РЕАЛИЗУЮЩИЕ
ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
НА ТЕРРИТОРИИ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
2.1. Медицинская помощь по обязательному медицинскому
страхованию оказывается специалистами амбулаторно-поликлинических
и стационарных учреждений государственной, муниципальной и других
форм собственности, а также физическими лицами, имеющими лицензию
Управления по лицензированию и аккредитации медицинской и
фармацевтической деятельности при министерстве здравоохранения
Ленинградской области.
2.2. Медицинские учреждения, участвующие в реализации
Программы обязательного медицинского страхования жителей
Ленинградской области, действуют в организационно-правовых формах,
соответствующих действующему законодательству.
2.3. Медицинские учреждения, участвующие в реализации
Программы обязательного медицинского страхования на территории
Ленинградской области, должны:
2.3.1. Иметь статус юридического лица.
2.3.2. Регистрироваться в установленном законом порядке.
2.3.3. Иметь лицензию и сертификат на право оказания
медицинской помощи населению по установленным Программой
обязательного медицинского страхования видам медицинской
деятельности и услуг, выданные Управлением по лицензированию и
аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности при
министерстве здравоохранения Ленинградской области.
2.4. Специалисты, реализующие программу обязательного
медицинского страхования Ленинградской области, работают:
2.4.1. В действующих медицинских учреждениях (амбулаториях,
поликлиниках или стационарах) по контракту (договору) или на
штатных должностях.
2.4.2. По контракту с районными и городскими администрациями,
страховыми компаниями в помещениях, предоставленных последними или
арендованных самостоятельно.
2.4.3. Самостоятельно в индивидуальном (частном) порядке, в
арендуемых или собственных помещениях, по договору с органами
государственной власти, страховыми медицинскими организациями,
Ленинградским областным фондом обязательного медицинского
страхования.
2.5. На первом этапе внедрения обязательного медицинского
страхования в Ленинградской области медицинская помощь по
обязательному медицинскому страхованию обеспечивается участковыми
терапевтами, участковыми педиатрами, участковыми
акушерами-гинекологами, врачами общей практики или семейными
врачами, действующими на основании положений о них.
2.6. На последующих этапах развития и внедрения обязательного
медицинского страхования в Ленинградской области медицинская
помощь обеспечивается специалистами амбулаторно-поликлинических
учреждений и стационаров, включенных в Программу обязательного
медицинского страхования по видам медицинской помощи и врачебных
специальностей соответствующего этапа. Все специалисты действуют
на основании соответствующих положений (разрабатываются).
2.7. Руководитель (главный врач) медицинского учреждения
действует на основании Положения о руководителе (главном враче)
медицинского учреждения (разрабатывается).
3. ПЛАНИРОВАНИЕ, УЧЕТ, ОПЛАТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
И УСЛУГ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
3.1. Нормативы нагрузки специалистов, реализующих Программу
обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской
области, планируются исходя из условий области и закрепляются
тарифным соглашением.
3.2. Оплата медицинской помощи и услуг на первом и втором
этапах производится:
по финансовым нормативам на одного прикрепившегося;
по законченному случаю лечения.
3.3. Объем работ специалистов, реализующих Программу
обязательного медицинского страхования, планирует руководитель
медицинского учреждения.
3.4. Основной объем работы участкового специалиста
рекомендуется планировать по следующим разделам:
лечебно-диагностическая работа;
диспансерная работа;
профилактическая работа, при этом главному врачу необходимо
применять поправочные коэффициенты потребления медицинских услуг
прикрепленными пациентами, территориальную доступность
прикрепившихся пациентов (удаленность от места работы врача), а
также результативности работы врача (модели конечного результата).
3.5. Дополнительный объем работы участкового специалиста
рекомендуется планировать по числу законченных случаев лечения.
Порядок определения законченных случаев
амбулаторно-поликлинических медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования (в рамках основных и
дополнительных медицинских услуг) регламентируется Инструкцией на
определение законченного случая поликлинического обслуживания в
рамках основных и дополнительных медицинских услуг в системе
обязательного медицинского страхования (приложение 1).
3.6. Иные службы, реализующие программу обязательного
медицинского страхования, планируют свою деятельность по основному
и дополнительному объему в соответствии с установленным способом
оплаты деятельности служб, учитывая лечебное, диспансерное и
профилактическое направление работ.
3.7. Статистический учет видов, объемов и оплаты медицинских
услуг осуществляется страховыми медицинскими организациями и
филиалами Ленинградского областного фонда обязательного
медицинского страхования на основе квитанций. Квитанции
заполняются врачом на каждого пациента и являются первичной
учетной формой.
3.8. Финансовый учет осуществляется бухгалтерией медицинского
учреждения в соответствии с учетной формой распределения средств
обязательного медицинского страхования, утвержденной Ленинградским
областным фондом обязательного медицинского страхования.
В случае, если врач работает как юридическое лицо, финансовый
учет осуществляется ответственным лицом, назначенным им же.
3.9. Бухгалтерский учет осуществляется бухгалтерией
медицинского учреждения в соответствии с формами отчетности и
баланса, утвержденными Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования.
В случае, если врач работает как юридическое лицо,
бухгалтерский учет осуществляется ответственным за это лицом.
3.10. Врачи, работающие в системе обязательного медицинского
страхования, находятся на сдельно-премиальной форме оплаты труда.
Ответственность за подготовку положения об оплате труда работников
медицинских учреждений несут главные врачи медицинских учреждений.
3.11. Оплата медицинской помощи и услуг по обязательному
медицинскому страхования производится в соответствии с Положением
об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского
страхования жителей Ленинградской области и тарифным соглашением.
4. ОБЪЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И УСЛУГ
4.1. Объем медицинской помощи жителям Ленинградской области
устанавливается Программой обязательного медицинского страхования.
4.2. Объем необходимой медицинской помощи при заболеваниях,
травмах у конкретного гражданина устанавливается областными
медико-экономическими стандартами с учетом формы и тяжести
патологического процесса.
4.3. Контроль выполнения Программы обязательного медицинского
страхования осуществляется Ленинградским областным фондом
обязательного медицинского страхования и министерством
здравоохранения Ленинградской области, страховыми медицинскими
организациями.
4.4. Контроль выполнения медико-экономических стандартов
осуществляется страховыми медицинскими организациями и другими
областными экспертными службами (внешний контроль), должностными
лицами медицинского учреждения (внутренний контроль) и участковыми
специалистами (самоконтроль). Медико-экономические стандарты
разрабатываются.
4.5. Качественной медицинская помощь считается в случае:
соответствия медико-экономическому стандарту;
отсутствия осложнений у пациента, возникших вследствие
лечения (диагностики), связанных с нарушением технологии лечения
(диагностики);
удовлетворенности пациента.
4.6. Выполнение объема и качества медицинской помощи,
отсутствие претензий удостоверяются пациентом после окончания
лечения (оказания медицинской услуги) подписью в квитанции.
4.7. Квитанции и счета за оказание медицинской помощи и услуг
подлежат экономической экспертизе в страховых медицинских
организациях или филиалах Ленинградского областного фонда
обязательного медицинского страхования. По результатам
экономической экспертизы назначается медицинская экспертиза.
4.8. Вопросы управления качеством медицинской помощи,
внутреннего и внешнего контроля качества медицинской помощи и
услуг регулируются Правилами обязательного медицинского
страхования, утвержденными постановлением главы администрации
Ленинградской области от 24 декабря 1993 года N 166 (приложение 2)
и изменениями и дополнениями, утвержденными постановлением
Правительства Ленинградской области от 24 июня 1994 года N 154
(приложение 2).
5. МЕДИЦИНСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ
МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ
5.1. Специалисты, работающие в рамках Программы обязательного
медицинского страхования организуют свою деятельность в
соответствии с действующим законодательством и нормативными
актами, регулирующими деятельность по обязательному медицинскому
страхованию на территории Ленинградской области (Правила
обязательного медицинского страхования, порядок оплаты медицинских
услуг по программе обязательного медицинского страхования,
медико-экономические стандарты и др.). Специалисты, реализующие
программу обязательного медицинского страхования, несут полную
моральную, юридическую и экономическую ответственность за качество
медицинских услуг, предоставленных застрахованным.
При использовании на самостоятельной работе неаттестованного
или не имеющего сертификат персонала ответственность за качество
медицинской помощи и услуг, предоставленных застрахованным, несет
руководитель (главный врач) медицинского учреждения.
5.2. Медицинская деятельность в обязательном медицинском
страховании подразделяется на основную и дополнительную.
5.3. К основной медицинской деятельности специалиста
относится выполнение его функциональных обязанностей.
Основная медицинская деятельность помощника врача строится в
соответствии с функциональными обязанностями, утвержденными
Положением о помощнике участкового специалиста, (разрабатывается)
и оплачивается из средств обязательного медицинского страхования.
Основная медицинская деятельность может оплачиваться как по
законченному случаю, так и по финансовым нормативам на число
прикрепившихся пациентов.
5.4. К дополнительной медицинской деятельности специалиста
относятся выполнение медицинской помощи и услуг в соответствии с
классификатором дополнительных медицинских услуг и генеральным
тарифным соглашением, а также временное замещение отсутствующих
специалистов.
5.5. За счет средств бюджета и других источников
оплачиваются:
работа в военкомате;
массовые профилактические осмотры на предприятиях;
другие виды работ, не предусмотренные Программой
обязательного медицинского страхования и положениями об участковых
специалистах.
5.6. Платные медицинские услуги оказываются медицинскими
учреждениями при наличии лицензии областной лицензионной комиссии
по видам медицинской помощи и услуг, не входящим ни в программу
обязательного медицинского страхования, ни в деятельность,
финансируемую за счет средств бюджета.
Эти услуги оплачиваются из средств граждан. Использование
помещений и оборудования государственных и муниципальных
медицинских учреждений для оказания платных медицинских услуг
возможно при наличии письменного разрешения собственника
имущества.
Учет платных медицинских услуг в медицинских учреждениях
ведется отдельно от основной и дополнительной деятельности в
рамках обязательного медицинского страхования и отдельно от
деятельности, осуществляемой в рамках бюджетного финансирования.
6. ПРЕТЕНЗИИ И СПОРЫ
6.1. Претензии и споры рассматриваются межведомственной
(согласительной) комиссией в обязательном медицинском страховании
на территории Ленинградской области, действующей на основании
Положения, утвержденного постановлением Правительства
Ленинградской области от 24 июня 1994 года N 154 (приложение 4).
6.2. Порядок предъявления претензий и штрафных санкций в
системе обязательного медицинского страхования регулируется
Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного медицинского
страхования Ленинградской области (приложение 8 к Правилам
обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской
области на 1994 год).
6.3. Иски субъектов обязательного медицинского страхования
рассматриваются в порядке, установленном действующим
законодательством, - в суде.
Решение суда по предмету спора является окончательным и не
рассматривается экспертными органами системы обязательного
медицинского страхования любого уровня.
Решение суда может быть оспорено только в установленном
законном порядке судебной инстанцией вышестоящего уровня.
К настоящему Положению прилагаются:
Приложение 1. Инструкция на определение законченного случая
(медицинской услуги), подлежащего оплате в
системе обязательного медицинского страхования.
Приложение 1
к Положению об организации медицинской
помощи жителям Ленинградской области
по обязательному страхованию
на 1994-1995 годы
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ЗАКОНЧЕННОГО СЛУЧАЯ (МЕДИЦИНСКОЙ
УСЛУГИ), ПОДЛЕЖАЩЕГО ОПЛАТЕ В СИСТЕМЕ МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ
В понятие "медицинская услуга" входит комплекс медицинских
мероприятий, проводимых в отношении одного пациента по одному
поводу контакта с медицинской службой.
По одному поводу может быть сделано одно или несколько
посещений к одному или нескольким специалистам.
В комплекс медицинских мероприятий, проводимых по одному
поводу (обращению), входит также обследование пациента и посещения
вспомогательных лечебных кабинетов (физиотерапия,
лечебно-физкультурный контроль, массаж и пр.).
Поводом для контакта (обращения) может служить:
острое или обострение хронического заболевания, травма;
диспансеризация;
профилактический осмотр;
другие причины.
Все посещения в медицинские учреждения по одному поводу и
весь комплекс проведенных мероприятий входит в понятие "случай
медицинской помощи" (медицинская услуга).
Стоимость медицинской услуги зависит от объема мероприятий,
проведенных пациенту при данном заболевании, диспансеризации и
т.д. в соответствии с медико-экономическими стандартами.
Случай медицинской помощи может быть простым и сложным.
Простым случаем считается такой, когда повод, по которому
обращается пациент, реализуется одним врачом за одно или два
посещения без привлечения других специалистов и вспомогательных
служб. Остальные случаи относятся к разряду сложных.
Случай медицинской помощи (медицинской услуги) может быть
законченным и незаконченным. Случай считается законченным, когда:
при остром заболевании выполнен стандарт, характеризующий
состояние здоровья пациента в конце лечения, чаще всего
выздоровление;
при обострении хронического заболевания достигнуты параметры
стандарта, характеризующие состояние здоровья пациента при данной
патологии в конце курса лечения (ремиссия заболевания);
при госпитализации пациента в стационар случай считается
законченным для врача поликлиники;
при диспансеризации пациенту проведены: комплекс
диагностических мероприятий, необходимые консультации
специалистов, полный курс противорецидивного лечения и другие
мероприятий, определенные соответствующими методическими и
директивными документами министерств здравоохранения Российской
Федерации и Ленинградской области. Консультация и обследование
больного по направлению специалиста оценивается и оплачивается,
как простая медицинская услуга соисполнителям, а диспансерное
наблюдение врачу-специалисту оплачивается только по законченному
случаю диспансеризации. Оплата при диспансерном наблюдении
проводится при полном выполнении объема мероприятий (имея в виду,
что результаты лечебных оздоровительных мероприятий могут быть не
всегда положительными);
при профилактическом осмотре различных контингентов
населения, не связанном с заболеванием, проведен весь комплекс
мероприятий, предусмотренный действующими инструкциями и приказами
по профилактическому осмотру соответствующих контингентов
населения.
При подозрении на профессиональную патологию и (или)
безусловном установлении какой-либо патологии в период
профилактического осмотра, требующей госпитализации, а также
амбулаторный профилактический осмотр с последующей госпитализацией
с целью дообследования - случай также считается законченным.
Если выявленная патология требует наблюдения и лечения у
другого специалиста, то врач передает пациента другому специалисту
и считает случай профилактического осмотра законченным.
В другие причины включены медицинские услуги по поводу:
получения любых справок, включая справки на
санаторно-курортное лечение;
заполнения санаторно-курортных карт и направлений в дома
отдыха;
ответов на различные запросы учреждений, частных лиц,
пациентов;
выдачи документов по требованию о состоянии здоровья, справок
на трудоустройство и пр.
Вышеуказанные законченные случаи (медицинские услуги)
относятся как к основной деятельности, так и к дополнительной
медицинской деятельности.
УТВЕРЖДЕНО
постановлением Правительства
Ленинградской области
от 24.06.94 N 154
(приложение 4)
ПОЛОЖЕНИЕ
О МЕЖВЕДОМСТВЕННОЙ (СОГЛАСИТЕЛЬНОЙ) КОМИССИИ
В ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ
НА ТЕРРИТОРИИ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1. Межведомственная (согласительная) комиссия в
обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской
области (в дальнейшем - комиссия) образована постановлением
Правительства Ленинградской области от 24 июня 1994 года N 154
сроком на три года.
1.2. Комиссия создается в целях согласования тарифов на
медицинские услуги в системе обязательного медицинского
страхования, документов, регламентирующих поэтапное внедрение и
развитие обязательного медицинского страхования на территории
Ленинградской области, урегулирования спорных вопросов,
возникающих между субъектами обязательного медицинского
страхования.
1.3. Комиссия руководствуется в своей деятельности
действующим законодательством Российской Федерации и иными
нормативными актами, актами Законодательного собрания и
Правительства Ленинградской области, а также настоящим Положением.
1.4. Комиссия создается в количестве 8 человек.
1.5. В состав комиссии входят по 2 представителя от:
Ленинградского областного фонда обязательного медицинского
страхования;
министерства здравоохранения Ленинградской области;
Медицинской ассоциации в Ленинградской области;
Ассоциации страховых медицинских организаций.
1.6. Председатель комиссии назначается постановлением
Правительства Ленинградской области.
1.7. Члены комиссии назначаются руководителями учреждений,
входящих в состав комиссии из числа высококвалифицированных
специалистов и руководителей подразделений.
1.8. Члены комиссии работают на общественных началах.
2. ЗАДАЧИ КОМИССИИ
2.1. Координация деятельности сторон, участвующих в процессе
внедрения обязательного медицинского страхования в Ленинградской
области.
2.2. Согласование и утверждение проектов решений, вносимых на
заседание комиссии (тарифное соглашение, дополнение и изменение
перечня дефектов в работе медицинских учреждений, величины
экономических санкций и других).
2.3. Согласование проектов документов, разработанных
сторонами и обеспечивающих динамическое внедрение и развитие
обязательного медицинского страхования в Ленинградской области.
2.4. Разбор спорных вопросов, возникающих в процессе
внедрения обязательного медицинского страхования (правовых,
организационных, финансовых, экономических), и выработка
рекомендаций по их разрешению.
2.5. Разрешение разногласий по заключениям, вносимым штатными
и внештатными экспертами и медицинскими учреждениями (по оплате
счетов за медицинские услуги).
2.6. Контроль исполнения решений комиссии.
3. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЧЛЕНА КОМИССИИ
3.1. Член комиссии обязан:
присутствовать на каждом заседании (кроме уважительных
причин);
руководствоваться в совей работе законами Российской
Федерации, приказами и методическими рекомендациями министерства
здравоохранения Ленинградской области, Федерального и
Ленинградского областного фондов обязательного медицинского
страхования;
выполнять решения комиссии;
обеспечивать решение поставленных перед комиссией задач;
давать заключения по представленным материалам в
установленные сроки.
3.2. Член комиссии имеет право:
вносить свои замечания по рассматриваемым вопросам, повестке
дня, порядку рассмотрения обсуждаемого вопроса;
запрашивать и получать информацию после принятия решения
комиссии от всех субъектов обязательного медицинского страхования,
министерства здравоохранения и Правительства Ленинградской области
по вопросам, относящимся к внедрению обязательного медицинского
страхования жителей Ленинградской области;
выражать особое мнение по рассматриваемому вопросу, которое
фиксируется в протоколе;
представлять проекты (альтернативные) по рассматриваемому
вопросу.
4. ПРЕДСЕДАТЕЛЬ КОМИССИИ
4.1. Председатель комиссии назначается постановлением
Правительства Ленинградской области из числа членов комиссии.
4.2. Председатель комиссии обязан:
организовывать и планировать деятельность комиссии и созывать
плановые и внеплановые заседания;
предлагать варианты решений, разработанных членами комиссии;
представлять информацию о работе комиссии по итогам за год
всем организациям, представленным в составе комиссии;
учитывать в своей работе решения комиссии.
4.3. Председатель комиссии имеет право:
вносить предложения по изменению состава комиссии
руководителям субъектов обязательного медицинского страхования;
привлекать сотрудников медицинских учреждений, страховых
организаций, Ассоциации медицинских работников для выполнения
поручений членов комиссии с разрешения администрации
соответствующей организации;
в случае решения комиссии о проведении дополнительной
экспертизы председатель комиссии вправе привлечь "второго"
эксперта;
представлять проекты решений комиссии.
4.4. Ответственность председателя комиссии.
Председатель комиссии несет ответственность за свои действия
в соответствии с действующим законодательством и в пределах
обязанностей, установленных настоящим Положением.
Председатель не несет ответственности за действия членов
комиссии.
5. ОТВЕТСТВЕННЫЙ СЕКРЕТАРЬ КОМИССИИ
5.1. Ответственный секретарь является штатным сотрудником
Ленинградского областного фонда обязательного медицинского
страхования или министерства здравоохранения Ленинградской
области.
5.2. Ответственный секретарь комиссии является ответственным
за ведение и оформление протоколов заседаний, оформления решений
комиссии и организацию доведения решения комиссии до каждой из
сторон.
5.3. Ответственный секретарь не является членом комиссии.
5.4. Оплата работы ответственного секретаря обеспечивается по
согласованию сторон.
6. РЕГЛАМЕНТ РАБОТЫ КОМИССИИ
6.1. Заседания комиссии должны происходить по мере
необходимости, но не реже 1 раза в месяц.
6.2. Заседания комиссии созывается председателем (планово и
внепланово).
6.3. Поводом для заседания комиссии могут быть:
6.3.1. Рассмотрение проекта документа, регламентирующего
обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской
области, представленного одним из субъектов обязательного
медицинского страхования, при этом председатель комиссии совместно
с ответственным секретарем:
в течение трех дней после поступления обеспечивает копиями
предлагаемого к рассмотрению проекта документа всех членов
комиссии;
в течение десяти дней собирает предложения и замечания членов
комиссии по проекту документа;
назначает дату заседания комиссии.
Комиссия рассматривает документ не позднее чем через две
недели после даты представления проекта документа комиссии
(регистрации документа ответственным секретарем).
6.3.2. Рассмотрение претензии субъектов обязательного
медицинского страхования, при этом:
комиссия должна рассмотреть претензию в 2-недельный срок. О
времени рассмотрения претензии руководство учреждения должно быть
оповещено не позднее чем за три дня;
комиссия рассматривает споры на основе настоящего Положения и
других документов, регламентирующих взаимоотношения и порядок
деятельности субъектов обязательного медицинского страхования;
любая их сторон, принимающая участие в споре, вправе
потребовать предоставление дополнительной информации, необходимой
при рассмотрении спора;
стороны не имеют права уклоняться от предоставления
дополнительной информации в пределах рассматриваемого вопроса;
комиссия вправе провести дополнительную экспертизу. Второй
эксперт привлекается или председателем комиссии при поступлении
претензии, или в ходе работы комиссии (оплата работы второго
эксперта за счет проигравшей стороны).
6.4. Заседание комиссии правомочно в случае присутствия на
нем не менее двух третей членов комиссии.
6.5. Решение принимается открытым голосованием простым
большинством голосов от числа присутствующих.
6.6. В случае равного количества голосов "за" и "против"
голос председателя является решающим.
6.7. Решение комиссии оформляется в виде письменного
заключения на бланке комиссии в количестве 4 экземпляров,
подписывается членами комиссии, в течение трех дней утверждается,
скрепляется печатями сторон (субъектов) и передается каждой из
сторон.
6.8. При рассмотрении спорных вопросов в решении комиссии
указываются: юридические реквизиты участников спора, предмет и
существо обсуждаемого вопроса, обоснование принятого решения с
указанием сроков его исполнения и ответственных за контроль
исполнения решения, порядок применения штрафных санкций, порядок
оплаты дополнительных экспертов (за счет проигравшей стороны).
6.9. Заседание комиссии оформляется протоколом, в котором
указывается дата проведения заседания, список присутствующих
членов комиссии, сведения о приглашенных, перечень рассматриваемых
вопросов, краткие сведения о ходе обсуждения с указанием
выступавших, указывается полная формулировка принятых решений с
указанием ответственных за исполнение.
6.10. Протокол заседания и решение комиссии хранятся в
течение пяти лет.
7. ИСПОЛНЕНИЕ РЕШЕНИЯ
7.1. Решение комиссии является окончательным и обязательным к
исполнению на территории Ленинградской области.
7.2. Председатель и заинтересованная сторона осуществляют
контроль за исполнением решения комиссии.
7.3. Исполнение решения комиссии не лишает заинтересованные
стороны права обращаться в судебно-арбитражные органы.
Обращение в судебно-арбитражные органы не дает
заинтересованным сторонам права уклоняться или отказываться от
исполнения решения комиссии.
УТВЕРЖДЕНО
постановлением Правительства
Ленинградской области
от 24.06.94 N 154
(приложение 5)
ПОЛОЖЕНИЕ
ОБ ЭКСПЕРТНОМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОМ КОНТРОЛЕ
КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
(Утратило силу - Постановление правительства Ленобласти
от 28.06.2002 N 107)
|
