ПРАВИТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА
ПРИКАЗ
от 15 июля 2005 г. N 232-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ЕДИНЫХ ТИПОВЫХ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ДЕЛ
В целях приведения единых типовых форм документов, используемых
в процессе лицензирования различных видов деятельности, в
соответствие с текущими изменениями нормативных правовых актов и
совершенствования процесса лицензирования приказываю:
1. Признать утратившими силу приказы Лицензионной палаты от
03.06.2004 N 166-п "Об утверждении типовых форм документов,
используемых при формировании лицензионных дел" и от 17.01.2005 N
7-п "О внесении изменений в типовые формы документов, используемые
при формировании лицензионных дел".
2. Утвердить прилагаемые единые типовые формы документов,
используемых при лицензировании видов деятельности, отнесенных к
компетенции Лицензионной палаты Санкт-Петербурга, согласно
приложениям 1-5.
3. Отделу правовой экспертизы, отделу организации
лицензирования в сфере услуг, отделу оформления и выдачи
документов и информационно-аналитическому отделу по принадлежности
вопросов обеспечить использование форм документов в порядке,
предусмотренном Инструкцией по обороту типовых документов,
используемых при оформлении лицензионных дел, утвержденной
приказом Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 17.07.2003 N 277-
п.
4. Контроль за выполнением приказа остается за председателем
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга.
Председатель
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
М.В.Климова
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 15.07.2005 N 232-п
заполняется печатными буквами
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________
190068, Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Для юридического лица:
Полное, сокращенное и фирменное наименование
организации с указанием организационно-правовой
формы:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ОГРН Данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений в ЕГРЮЛ
___________________ Серия _______ N ______________________________
ИНН Данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе
_____________________ Серия ______ N ________________________________
_____________________________________________________________________
Местонахождение (из Устава) юридического лица (с указанием почтового
индекса, района):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Место постоянного нахождения органов управления (исполнительной
дирекции) и контактные телефон, факс, e-mail: _______________________
_____________________________________________________________________
Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия _____________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): _______________
серия _______________________________ номер _________________________
Выдан _______________________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства (по паспорту) индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса, района): ____________________________
_____________________________________________________________________
ОГРН Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений в ЕГРИП
_____________________ Серия ________ N ______________________________
ИНН Данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе
_____________________ Серия _________ N _____________________________
Контактные телефон, факс: ___________________________________________
Лицензируемый вид деятельности (нужное подчеркнуть):
1. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома цветных
металлов.
2. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома черных
металлов.
Перечень адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(территориально-обособленных объектов):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Необходимое количество копий лицензии: ______________________________
Руководитель организации
(с указанием должности единоличного
исполнительного органа юридического
лица в соответствии с учредительными
документами) __________ _____________________
подпись Ф.И.О. (полностью)
М.П.
Индивидуальный
предприниматель __________ _____________________
подпись Ф.И.О. (полностью)
либо представитель,
ответственный за ведение дел
в Лицензионной палате, с указанием
оснований представительства
(доверенность, договор
с указанием даты и номера) __________ _____________________
подпись Ф.И.О. (полностью)
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 15.07.2005 N 232-п
заполняется печатными буквами
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________
190068, Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ДОКУМЕНТА, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕГО
НАЛИЧИЕ ЛИЦЕНЗИИ
Для юридического лица:
Полное, сокращенное и фирменное наименование
организации с указанием организационно-правовой
формы:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ОГРН Данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений в ЕГРЮЛ
___________________ Серия _______ N ______________________________
ИНН Данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе
_____________________ Серия________ N _______________________________
_____________________________________________________________________
Местонахождение (из Устава) юридического лица (с указанием почтового
индекса, района):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Место постоянного нахождения органов управления (исполнительной
дирекции) и контактные телефон, факс, e-mail: _______________________
_____________________________________________________________________
Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия _____________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): _______________
серия _______________________________ номер _________________________
Выдан _______________________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства (по паспорту) индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса, района): ____________________________
_____________________________________________________________________
ОГРН Данные документа, подтверждающего факт
внесения сведений в ЕГРИП
_____________________ Серия ________ N ______________________________
ИНН Данные документа о постановке соискателя
лицензии на учет в налоговом органе
_____________________ Серия _________ N _____________________________
Контактные телефон, факс: ___________________________________________
Лицензируемый вид деятельности, на который была выдана лицензия
(нужное подчеркнуть):
1. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома цветных
металлов.
2. Деятельность по заготовке, переработке и реализации лома черных
металлов.
Лицензия:
Серия _______________, N __________________, рег. N _________________
Дата выдачи: _______________ Срок действия:с _________ по ___________
Наименование органа, выдавшего лицензию:
_____________________________________________________________________
Основание переоформления лицензии:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Перечень адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
(территориально-обособленных объектов):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Необходимое количество копий лицензии: ______________________________
Руководитель организации
(с указанием должности единоличного
исполнительного органа юридического
лица в соответствии с учредительными
документами) __________ _____________________
подпись Ф.И.О. (полностью)
М.П.
Индивидуальный
предприниматель __________ _____________________
подпись Ф.И.О. (полностью)
либо представитель,
ответственный за ведение дел
в Лицензионной палате, с указанием
оснований представительства
(доверенность, договор
с указанием даты и номера) __________ _____________________
подпись Ф.И.О. (полностью)
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 15.07.2004 N 232-п
заполняется печатными буквами
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________
190068, Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
Для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование организации с
указанием организационно-правовой формы: ____________________________
_____________________________________________________________________
ОГРН ИНН
____________________________ ______________________________
Местонахождение (из Устава) юридического лица (с указанием почтового
индекса, района):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Место постоянного нахождения органов управления (исполнительной
дирекции) и контактные телефон, факс, e-mail: _______________________
_____________________________________________________________________
Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия _____________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): _______________
серия _______________________________ номер _________________________
Выдан _______________________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства (по паспорту) индивидуального предпринимателя
(с указанием почтового индекса, района): ____________________________
_____________________________________________________________________
ОГРН ИНН
____________________________ _________________________________
Контактные телефон, факс: ___________________________________________
Лицензируемый вид деятельности (нужное подчеркнуть):
Розничная продажа алкогольной продукции:
- с содержанием этилового спирта не более 13 процентов объема готовой
продукции;
- всех видов, кроме этилового спирта.
Перечень мест нахождения территориально-обособленных объектов
лицензирования, которые соискатель лицензии намерен использовать для
осуществления розничной продажи алкогольной продукции (приложение 1).
Необходимое количество копий лицензии: ______________________________
Руководитель организации
(с указанием должности единоличного
исполнительного органа юридического
лица в соответствии с учредительными
документами) __________ _____________________
подпись Ф.И.О. (полностью)
М.П.
Индивидуальный
предприниматель __________ _____________________
подпись Ф.И.О. (полностью)
либо представитель,
ответственный за ведение дел
в Лицензионной палате, с указанием
оснований представительства
(доверенность, договор
с указанием даты и номера) __________ _____________________
подпись Ф.И.О. (полностью)
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 15.07.2004 N 232-п
заполняется печатными буквами
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________
190068, Санкт-Петербург,
наб. кан. Грибоедова, д. 88-90
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В РЕЕСТР ЛИЦЕНЗИЙ И ПРЕДОСТАВЛЕНИИ
ВЫПИСКИ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ, ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЙ ВНЕСЕНИЕ
ИЗМЕНЕНИЙ
Для юридического лица:
Полное и сокращенное наименование организации с
указанием организационно-правовой формы: ____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Местонахождение юридического лица (с указанием индекса, района):
_____________________________________________________________________
Место постоянного нахождения органов управления (исполнительной
дирекции) и контактные телефон, e-mail:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Для индивидуального предпринимателя:
Фамилия _____________________________________________________________
Имя _________________________________________________________________
Отчество ____________________________________________________________
Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность): _______________
серия _______________________________ номер _________________________
Выдан _______________________________________________________________
(когда, кем)
Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием
индекса, района):
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ОГРН ИНН заявителя:
____________________________ _________________________________
Контактные телефон, факс:
_____________________________________________________________________
Лицензия:
Серия ___________, N ____________, рег. N ___________________________
Дата выдачи: ____________________ Срок действия: с ______ по ________
На осуществление вида деятельности (нужное подчеркнуть):
Розничная продажа алкогольной продукции:
- с содержанием этилового спирта не более 13 процентов объема готовой
продукции;
- всех видов, кроме этилового спирта.
Перечень мест нахождения территориально-обособленных объектов
лицензирования, которые соискатель лицензии намерен использовать для
осуществления розничной продажи алкогольной продукции (приложение 1).
Необходимое количество копий приложения(й) (с выпиской из реестра
лицензий): ______________________________
Руководитель организации
(с указанием должности единоличного
исполнительного органа юридического
лица в соответствии с учредительными
документами) __________ _____________________
подпись Ф.И.О. (полностью)
М.П.
Индивидуальный
предприниматель __________ _____________________
подпись Ф.И.О. (полностью)
либо представитель,
ответственный за ведение дел
в Лицензионной палате, с указанием
оснований представительства
(доверенность, договор
с указанием даты и номера) __________ _____________________
подпись Ф.И.О. (полностью)
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
к приказу
Лицензионной палаты
Санкт-Петербурга
от 15.07.2004 N 232-п
Приложение 1 к заявлению
о предоставлении лицензии
Приложение 1 к заявлению
о внесении изменений в реестр
лицензий и о предоставлении
выписки из реестра
ПЕРЕЧЕНЬ МЕСТ НАХОЖДЕНИЯ
ТЕРРИТОРИАЛЬНО-ОБОСОБЛЕННЫХ ОБЪЕКТОВ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ,
КОТОРЫЕ СОИСКАТЕЛЬ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТ) НАМЕРЕН ИСПОЛЬЗОВАТЬ
ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ РОЗНИЧНОЙ ПРОДАЖИ АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ
----T-------------------T----------T-----T-----------------------T-----------¬
¦ N ¦ Вид объекта ¦ Место ¦Район¦ Площадь объекта ¦Процентное ¦
¦п/п¦ (павильон, киоск, ¦нахождения¦ ¦ (кв. м) ¦содержание ¦
¦ ¦палатка, контейнер,¦ объекта ¦ +--------T---------T----+ этилового ¦
¦ ¦лоток; буфет, бар, ¦<*>; <**> ¦ ¦торговая¦складская¦общ.¦ спирта в ¦
¦ ¦ кафе, ресторан, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ объеме ¦
¦ ¦ предприятие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ готовой ¦
¦ ¦ общественного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ продукции ¦
¦ ¦ питания) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(до 13% или¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ все виды) ¦
+---+-------------------+----------+-----+--------+---------+----+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------+----------+-----+--------+---------+----+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------+----------+-----+--------+---------+----+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+-------------------+----------+-----+--------+---------+----+------------
-------------------------------
<*> Обязательно заполнить.
<**> Указать точный адрес здания, сооружения, для помещений -
дополнительно N помещения и другие атрибуты.
Руководитель ______________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
|
