МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
7 июля 2006 г.
N 527
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ МОНИТОРИНГА
ОКАЗАНИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ФЕДЕРАЛЬНЫМИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ
УЧРЕЖДЕНИЯМИ
В соответствии с пунктом 5.2.100.1. Положения о Министерстве
здравоохранения и социального развития Российской Федерации,
утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от
30.06.2004 N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации,
2004, N 28, ст. 2898; 2005, N 2, ст. 162; 2006, N 19, ст. 2080), а
также в целях обеспечения порядка учета и мониторинга
высокотехнологичной медицинской помощи гражданам, нуждающимся в
получении высокотехнологичной медицинской помощи, приказываю:
1. Утвердить:
- учетную форму N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" согласно
приложению N 1;
- отчетную форму N 67-ФСМУ-с "Сведения о предоставлении
высокотехнологичной медицинской помощи федеральным
специализированным медицинским учреждением" согласно приложению N
2;
- отчетную форму N 67-ТОУЗ-с "Сведения о высокотехнологичной
медицинской помощи, оказанной гражданам субъекта Российской
Федерации федеральными специализированными медицинскими
учреждениями, подведомственными Росздраву, ФМБА России и РАМН"
согласно приложению N 3;
- Инструкцию по заполнению учетной формы N 025/у-ВМП "Талон-
направление на ВМП" согласно приложению N 4;
- Инструкцию по заполнению отчетной формы N 67-ФСМУ-с "Сведения
о предоставлении высокотехнологичной медицинской помощи
федеральным специализированным медицинским учреждением" согласно
приложению N 5;
- Инструкцию по заполнению отчетной формы N 67-ТОУЗ-с "Сведения
о высокотехнологичной медицинской помощи, оказанной гражданам
субъекта Российской Федерации федеральными специализированными
медицинскими учреждениями, подведомственными Росздраву, ФМБА
России и РАМН" согласно приложению N 6.
2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на
заместителя Министра Р.А.Хальфина.
Министр
М.Ю.ЗУРАБОВ
Приложение N 1
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
___________________________________________________ Медицинская документация
Наименование органа управления здравоохранением Учетная форма N 025/у-ВМП
субъекта Российской Федерации (ОУЗ) Утверждена приказом Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
----T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---¬
Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+----
----T---T---T---T---T---T---T---T-------T------T------¬
Код ОКПО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+---+---+---+---+---+---+-------+------+-------
----T---T---T---T---T---¬
Код территории по ОКАТО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+---+---+---+----
_____________________________________________________________________
(Почтовый и электронный адрес направившей медицинской организации)
----T---T---T---T---T---T---T---¬
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+---+---+---+---+---+---+----
Дата
ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ НА ВМП N ___________
___________________________________________________________________-----------------------------------------------------------------------¬
¦ ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (заполняется ОУЗ) ¦
+---------------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T---T-+
¦СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+--T+-T-+T--+--T+-T-+T--+--T+-T-+T--+--T+-T-+T--+--T+-T-+T--+--T+-+
¦1. Код категории льготы ¦ ¦ ¦ ¦2. Номер страхового полиса ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+---+---+---+-------------------------------+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+
¦3. Ф.И.О. ¦
+----------------T--T-----------T--T----------------T-------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T---------------------------------+
¦4. Пол: 1 - муж.¦ ¦; 2 - жен. ¦ ¦. ¦5. Дата рождения ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------+--+-----------+--+----------------+-------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---T---T---T---T---T---T---T---T-+
¦6. Документ, удостоверяющий личность (название, серия и номер): серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---+-+
¦7. Адрес регистрации по месту жительства: ¦
¦ ¦
+---------------------T--T-----------T--T-------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦8. Житель: 1 - город ¦ ¦; 2 - село ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+-----------+--+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ¦
¦9. Социальный статус: 1 - дошкольник ¦ ¦: 1.1. - организован ¦ ¦, 1.2. - неорганизован ¦ ¦, 2 - учащийся ¦ ¦, 3 - работающий ¦ ¦, ¦
¦ L--- L--- L--- L--- L--- ¦
¦ ---¬ ---¬ ---¬ ---T--T--¬ ---¬ ---¬ ¦
¦4 - неработающий ¦ ¦, 5 - пенсионер ¦ ¦, 6 - военнослужащий ¦ ¦ код ¦ ¦ ¦ ¦, 7 - член семьи военнослужащего ¦ ¦, 8 - Б0МЖ ¦ ¦ ¦
¦ L--- L--- L--- L--+--+--- L--- L--- ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ---¬ ¦
¦10. Инвалидность: 1 - I гр. ¦ ¦, 2 - II гр. ¦ ¦, 3 - III гр. ¦ ¦, 4 - ребенок-инвалид ¦ ¦, 5 - инвалид с детства ¦ ¦, 6 - ¦
¦ L--- L--- L--- L--- L--- ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ---¬ ¦
¦степень ограничения трудовой деятельности - ¦ ¦ ¦
¦ L--- ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ---¬ ---¬ ¦
¦11. Нуждается в ВМП 1 - первично ¦ ¦ 2 - повторно ¦ ¦ ¦
¦ L--- L--- ¦
+-----------------------------------------------------------------------T---T---T---T---T---T---------------------------------------------+
¦12. Диагноз при направлении - код по МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦
L-----------------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+----------------------------------------------
___________________________________________________________________-----------------------------------------------------------------------¬
¦ ЭТАП I (Заполняется ОУЗ) ¦
+-------------------------------------------------------T--T---------------T--T--------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T------+
¦1.1. Заключение ТОУЗ - направить документы: первично - ¦ ¦, повторно - 2 ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------T---T---T-------------------+--+--T---T---T---T+--+--------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+------+
¦1.2. Профиль ВМП (код) 1 - ¦ ¦ ¦, вид ВМП (код) 2 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------+---+---+---------------------T---+---+---+---+---T---T---T---T--------T---T---T---T---T---T---T---T---T------+
¦1.3. ФСМУ ______________________________________________ ¦ код (ОГРН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------T--T---T---T---+---T---T---T---+---+---+---+---+-T--T---+---+---+---+---+---+---+---+---+------+
¦1.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ФСМУ 2 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+---------+--+---+---+---+---+---+---+---+---+---+------+
¦1.5. Ф.И.О.ответственного лица ОУЗ ¦Подпись ¦
L--------------------------------------------------------------------------------------------------+---------------------------------------
___________________________________________________________________-----------------------------------------------------------------------¬
¦ ЭТАП II (Заполняется ФСМУ) ¦
+--------------------------------------------------------------------------------------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T------+
¦2.1. Дата получения документов ФСМУ от ОУЗ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+------+
¦2.2. 3аключение Комиссии ФСМУ: ¦
¦ ---¬ ---¬ ----T---T---T---T---T---T---T---T------+
¦нуждается в ВМП 1 - ¦ ¦, не нуждается в ВМП 2 - ¦ ¦ Дата ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------+--+-----------------------T---+--+T---T---T---T---T---T---T-----------------+---+---+---+---+---+---+---+---+------+
¦2.3. Дата планируемой госпитализации в ФСМУ: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------T--T--+---+---+---+---+---+---+---+---+--------T--T-----T---T---T---T---T---T---T---T---T------+
¦2.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ОУЗ 2 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+--+--+---+---+---+---+---+---+---+---+--------+--+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+------+
¦2.5. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ ¦Подпись ¦
L--------------------------------------------------------------------------------------------------+---------------------------------------
___________________________________________________________________-----------------------------------------------------------------------¬
¦ ЭТАП III (Заполняется ОУЗ) ¦
+---------------------------------------------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T-----------------------------------------------+
¦3.1. Дата направления больного на госпитализацию в ФСМУ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------T---T---T---T---T---T---T---+---+---+---+---+---+---+---+---+-----------------------------------------------+
¦3.2. Дата выдачи Талона N 2 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦на проезд ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------------+---+---+T--+---+---+-T-+T--+---+---------------------------------------------------------------------------+
¦3.3. Нуждается в сопровождении 1 - да ¦ ¦ 2 - нет ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------+--+T--T----T+--+---T---T---T---T---T---T---T---------T--T--T---T---T---T---T---T---T---T---T------+
¦3.4. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ФСМУ 2 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+--+----+---+---+---+---+---+---+---+---+---------+--+--+---+---+---+---+---+---+---+---+------+
¦3.5. Ф.И.О.ответственное лица ТОУЗ ¦Подпись ¦
L--------------------------------------------------------------------------------------------------+---------------------------------------
___________________________________________________________________-----------------------------------------------------------------------¬
¦ ЭТАП IV (Заполняется ФСМУ) ¦
+----------------------------------------------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T----------------------------------------------+
¦4.1. Дата обращения больного в ФСМУ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+--------------T---T---T---T---T---T---T---T---+
¦ ---¬ ---¬ ---¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦4.2. Госпитализация в ФСМУ 1 - ¦ ¦, госпитализация отсрочена 2 - ¦ ¦, отказ в госпитализации 3 - ¦ ¦, ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦
¦ L--- L--- L--- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ---¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦причина (код) отказа (отсрочки) (код) 4 - ¦ ¦ Дата принятия решения по госпитализации - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L--- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------T--T-----T---T---T---T---T---T---T---T---T----------T--T-------+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦4.3. Дата направления сведений: ГРСФБ 1 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ОУЗ2 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦
+------------------------------------------+--+-----+---+---+---+---+---+---+---+---+----------+--+-------+---+---+---+---+---+---+---+---+
¦4.4. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ ¦Подпись ¦
L---------------------------------------------------------------------------------------------------------+--------------------------------
___________________________________________________________________-----------------------------------------------------------------------¬
¦ ЭТАП V (Заполняется ФСМУ) ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------T---T---T---T---T---T---T---+
¦5.1. Вид оказанной ВМП Код ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------------------------------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+
¦5.2. Заключительный диагноз Код по МКБ-10 ¦ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦
+-----------------------T---T---T---T---T---T---T---T---T-------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+
¦5.3. Дата выписки ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ 5.4. Число койко-дней в отделении реанимации и интенсивной терапии ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+---------------------------------------------------------------------+---+---+---+
¦5.5. Общая стоимость лечения в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦соответствии с нормативами ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦финансовых затрат по профилю ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ВМП - 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-------------------------------+---+---+---+---+---+---+---T--T------------------------T--T----------------------------------------------+
¦5.6. Рекомендации повторного курса ВМП: нуждается 1 - ¦ ¦ не нуждается 2 - ¦ ¦ ¦
+-----------------------------------------------------------+--+------------------------+--+-------T--------------------------------------+
¦5.8. Ф.И.О. ответственного лица ФСМУ ¦Подпись ¦
L--------------------------------------------------------------------------------------------------+---------------------------------------
___________________________________________________________________-----------------------------------------------------------------------¬
¦ ЗАКЛЮЧЕНИЕ (Заполняется ОУЗ) ¦
+---------------------------------------------T--T----------------------------------T--T----------------------------------------T--T------+
¦6.1. Отметки: сдача проездных документов 1 - ¦ ¦, выписной эпикриз предъявлен 2 - ¦ ¦, повторно включен в лист ожидания 3 - ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------+--+-------------T---T---T---T---T---T+--+---T---T--------------------------------+--+------+
¦6.2. Дата направления сведений ГРСФБ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+------------------------------------------+
¦6.3. Дата направления уведомления в ФСМУ ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ . ¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------+---+---+---+---+---+---+---+---+------------------------------------------+
¦6.4. Снят с учета ожидания ВМП (Заполняется в ОУЗ) ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ ---¬ ---¬ ¦
¦Причина снятия: 1 - завершение лечения ¦ ¦, 2 - невозможность дальнейшего ожидания лечения в ФСМУ по медицинским показаниям ¦ ¦, ¦
¦ L--- L--- ¦
¦ ---¬ ---¬ ¦
¦3 - помещение больного в специализированное учреждение здравоохранения (интернат, хоспис и т.п.) ¦ ¦, 4 - по иным причинам ¦ ¦, ¦
¦ ---¬ L--- L--- ¦
¦5 - смерти больного ¦ ¦. ¦
¦ L--- ¦
+-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦6.5. Ответственное лицо Подпись ¦
L------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
-----------------------------------------------------------------¬
¦ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ¦
¦ ФЕДЕРАЛЬНЫМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ ¦
¦ за ______________________ 200_ г. ¦
¦ (квартал, год) ¦
¦ ¦
¦ (В ГРСФБ: РАМН, ФМБА России, Росздрава) ¦
¦ (нужное подчеркнуть) ¦
¦ ¦
¦ СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ ¦
L-----------------------------------------------------------------
----------------------T---------------------¬ ------------------¬
¦Представляют: ¦ Сроки представления ¦ ¦Форма N 67-ФСМУ-с¦
+---------------------+---------------------+ L------------------
¦Федеральные ¦поквартально - не ¦
¦специализированные ¦позднее 5 числа ¦ Утверждена
¦медицинские ¦месяца, следующего за¦ приказом
¦учреждения: ¦отчетным периодом; ¦ Минздравсоцразвития
¦подведомственные ¦ ¦ России
¦Росздраву - в ¦ ¦ от 7 июля 2006 г.
¦Росздрав; ¦ ¦ N 527
¦подведомственные ¦за год - не позднее ¦
¦РАМН - в РАМН; ¦15 января ¦
¦подведомственные ¦ ¦
¦ФМБА России - в ФМБА ¦ ¦
¦России. ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Росздрав, ФМБА ¦поквартально - не ¦
¦России и РАМН ¦позднее 15 числа ¦
¦(сводные отчеты) - в ¦месяца, следующего за¦
¦Минздравсоцразвития ¦отчетным периодом; ¦--------------------¬
¦России ¦за год - не позднее 1¦¦ квартальная, ¦
¦ ¦февраля ¦¦ годовая ¦
¦ ¦ ¦L--------------------
¦ ¦ ¦ (подчеркнуть)
L---------------------+----------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации (ФСМУ) ________________ ¦
+--------------------------------------------------------------- ¦
¦Почтовый адрес, адрес электронной почты _______________________ ¦
+------------------T-------------------------------------------- ¦
¦Код формы по ОКУД ¦ Код ¦
+------------------+--------------T--------------T---------------+
¦ ¦отчитывающейся¦ территории ¦ министерства ¦
¦ ¦ организации ¦ по ОКАТО ¦ (ведомства), ¦
¦ ¦ по ОКПО ¦ ¦ органа ¦
¦ ¦ ¦ ¦ управления по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ОКОГУ ¦
¦ +--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+--------------+--------------+----------------
ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ФИНАНСОВЫЕ
ЗАТРАТЫ
т. 1000
-----T---------------T-----------------T---------------T-------------------T------------T-----------------------T--------T--------¬
¦ N ¦ Профиль ВМП ¦ Вид ВМП ¦ Субъект ¦ Число больных, ¦ Число ¦ Фактические финансовые¦Число ¦Число ¦
¦п/п ¦ ¦ ¦ Российской ¦направленных в ФСМУ¦ больных, ¦ затраты на пролеченных¦отсро- ¦отказов ¦
¦ ¦ ¦ ¦ Федерации, ¦ ¦ получивших ¦больных <1> (тыс. руб.)¦ченных ¦в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ откуда ¦ ¦ ВМП ¦ ¦госпита-¦госпита-¦
¦ ¦ ¦ ¦ направлен ¦ ¦ ¦ ¦лизаций ¦лизации ¦
¦ ¦ ¦ ¦ больной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +----------T----+------------T----+----T----------+----------T--------+------T-----+--------T--------T-----+ ¦ ¦
¦ ¦наимено- ¦код ¦наименование¦код ¦код ¦наименова-¦ всего ¦в т.ч. ¦всего ¦ в ¦средства¦средства¦иные ¦ ¦ ¦
¦ ¦вание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ние ¦ ¦повторно¦ ¦т.ч. ¦феде- ¦субъекта¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дети ¦рального¦Россий- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(0-17¦бюджета ¦ской ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лет ¦ ¦Федера- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вкл.)¦ ¦ции ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+----+------------+----+----+----------+----------+--------+------+-----+--------+--------+-----+--------+--------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦
+----+----------+----+------------+----+----+----------+----------+--------+------+-----+--------+--------+-----+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+----+------------+----+----+----------+----------+--------+------+-----+--------+--------+-----+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+----+------------+----+----+----------+----------+--------+------+-----+--------+--------+-----+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+----+------------+----+----+----------+----------+--------+------+-----+--------+--------+-----+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+----+------------+----+----+----------+----------+--------+------+-----+--------+--------+-----+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+----+------------+----+----+----------+----------+--------+------+-----+--------+--------+-----+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+----+------------+----+----+----------+----------+--------+------+-----+--------+--------+-----+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+----+------------+----+----+----------+----------+--------+------+-----+--------+--------+-----+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+----+------------+----+----+----------+----------+--------+------+-----+--------+--------+-----+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+----+------------+----+----+----------+----------+--------+------+-----+--------+--------+-----+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+----+------------+----+----+----------+----------+--------+------+-----+--------+--------+-----+--------+--------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+----------+----+------------+----+----+----------+----------+--------+------+-----+--------+--------+-----+--------+--------+
¦ ¦Итого по всем ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦видам ВМП в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ФСМУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+---------------+------------+----+----+----------+----------+--------+------+-----+--------+--------+-----+--------+---------
"___" _____________ 200_ г. Руководитель учреждения _______________________
(подпись, печать)
________________________________
(фамилия, телефон исполнителя)
<1> Фактические финансовые затраты на пролеченных больных
рассчитываются в соответствии со сложившимися профилями ведения
больных по нозологическим формам (затраты на медицинские услуги,
медикаменты, дорогостоящие расходные материалы, имплантанты и
т.д.) в рамках стандартов оказания ВМП, утвержденных
Минздравсоцразвития России.
Приложение
к форме N 67-ФСМУ-с
утвержденной приказом
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
-----------------------------------------------------------------¬
¦ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦СВЕДЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ¦
¦ ФЕДЕРАЛЬНЫМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ ¦
¦ за ______________________ 200_ г. ¦
¦ (квартал, год) ¦
¦ ¦
¦ (В ГРСФБ: РАМН, ФМБА России, Росздрава) <1> ¦
¦ (нужное подчеркнуть) ¦
¦ ПОЛИЦЕВЫЕ СВЕДЕНИЯ ¦
L-----------------------------------------------------------------
Приложение
----------------------T---------------------¬ -------------------¬
¦Представляют: ¦ Сроки представления ¦ ¦ к Форме ¦
+---------------------+---------------------+ ¦ N 67-ФСМУ-с ¦
¦Федеральные ¦поквартально - не ¦ L-------------------
¦специализированные ¦позднее 5 числа ¦
¦медицинские ¦месяца, следующего за¦
¦учреждения: ¦отчетным периодом; ¦
¦подведомственные ¦ ¦
¦Росздраву - в ¦ ¦
¦Росздрав; ¦ ¦
¦подведомственные ¦за год - не позднее ¦
¦РАМН - в РАМН; ¦15 января ¦
¦подведомственные ¦ ¦
¦ФМБА России - в ФМБА ¦ ¦
¦России. ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Росздрав, ФМБА ¦поквартально - не ¦
¦России и РАМН ¦позднее 15 числа ¦
¦(сводные отчеты) - в ¦месяца, следующего за¦
¦Минздравсоцразвития ¦отчетным периодом; ¦--------------------¬
¦России ¦за год - не позднее 1¦¦ квартальная, ¦
¦ ¦февраля ¦¦ годовая ¦
¦ ¦ ¦L--------------------
¦ ¦ ¦ (подчеркнуть)
L---------------------+----------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации (ФСМУ) ________________ ¦
+--------------------------------------------------------------- ¦
¦Почтовый адрес, адрес электронной почты _______________________ ¦
+------------------T-------------------------------------------- ¦
¦Код формы по ОКУД ¦ Код ¦
+------------------+--------------T--------------T---------------+
¦ ¦отчитывающейся¦ территории ¦ министерства ¦
¦ ¦ организации ¦ по ОКАТО ¦ (ведомства), ¦
¦ ¦ по ОКПО ¦ ¦ органа ¦
¦ ¦ ¦ ¦ управления по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ОКОГУ ¦
¦ +--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+--------------+--------------+----------------
ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ФИНАНСОВЫЕ
ЗАТРАТЫ
т. 1000
-----T------------T-------------T----------------T--------------T-------------T--------------T----------------------T------T------¬
¦ N ¦ Фамилия, ¦ Субъект ¦ Получили ВМП ¦ Вид ВМП ¦ Профиль ВМП ¦ Число дней ¦Фактические финансовые¦Госпи-¦В ¦
¦п/п ¦ и., о. ¦ Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ожидания ¦затраты на пролеченных¦тали- ¦госпи-¦
¦ ¦ больных, ¦ Федерации, ¦ ¦ ¦ ¦ ВМП <1> ¦ больных <2> ¦зация ¦тали- ¦
¦ ¦направленных¦ откуда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (тыс. руб.) ¦отсро-¦зации ¦
¦ ¦ в ФСМУ ¦ направлен ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чена ¦отка- ¦
¦ ¦ ¦ больной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зано ¦
¦ +-----T------+----T--------+-------T--------+---------T----+--------T----+------T-------+-------T--------T-----+ ¦ ¦
¦ ¦всего¦в т.ч.¦код ¦наимено-¦18 лет ¦0-17 лет¦наимено- ¦код ¦наимено-¦код ¦18 лет¦0-17 ¦средст-¦средства¦иные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦пов- ¦ ¦вание ¦ и ¦(вклю- ¦вание ¦ ¦вание ¦ ¦ и ¦лет ¦ва ¦субъекта¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦торно ¦ ¦ ¦старше ¦читель- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦старше¦(вклю- ¦феде- ¦Россий- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦но) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦читель-¦раль- ¦ской ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦но) ¦ного ¦Федера- ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦бюд- ¦ции ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жета ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+------+----+--------+-------+--------+---------+----+--------+----+------+-------+-------+--------+-----+------+------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦
+----+-----+------+----+--------+-------+--------+---------+----+--------+----+------+-------+-------+--------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+------+----+--------+-------+--------+---------+----+--------+----+------+-------+-------+--------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+------+----+--------+-------+--------+---------+----+--------+----+------+-------+-------+--------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+------+----+--------+-------+--------+---------+----+--------+----+------+-------+-------+--------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+------+----+--------+-------+--------+---------+----+--------+----+------+-------+-------+--------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+------+----+--------+-------+--------+---------+----+--------+----+------+-------+-------+--------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+------+----+--------+-------+--------+---------+----+--------+----+------+-------+-------+--------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+------+----+--------+-------+--------+---------+----+--------+----+------+-------+-------+--------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+------+----+--------+-------+--------+---------+----+--------+----+------+-------+-------+--------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+------+----+--------+-------+--------+---------+----+--------+----+------+-------+-------+--------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+------+----+--------+-------+--------+---------+----+--------+----+------+-------+-------+--------+-----+------+------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+-----+------+----+--------+-------+--------+---------+----+--------+----+------+-------+-------+--------+-----+------+------+
¦ ¦Итого по ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦всем видам ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ВМП в ФСМУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+------------+----+--------+-------+--------+---------+----+--------+----+------+-------+-------+--------+-----+------+-------
"___" _____________ 200_ г. Руководитель учреждения _______________________
(подпись, печать)
________________________________
(фамилия, телефон исполнителя)
--------------------------------
<1> С момента принятия решения о необходимости ВМП в ФСМУ до
даты госпитализации.
<2> Фактические финансовые затраты на пролеченных больных
рассчитываются в соответствии со сложившимися профилями ведения
больных по нозологическим формам (затраты на медицинские услуги,
медикаменты, дорогостоящие расходные материалы, имплантанты и
т.д.) в рамках стандартов оказания ВМП, утвержденных
Минздравсоцразвития России.
Приложение N 3
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
-----------------------------------------------------------------¬
¦ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ О ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ¦
¦ ГРАЖДАНАМ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ¦
¦СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ¦
¦ РОСЗДРАВУ, ФМБА РОССИИ И РАМН ¦
¦ за ______________________ 200_ г. ¦
¦ (квартал, год) ¦
¦ ¦
¦ (В ГРСФБ: РАМН, ФМБА России, Росздрава) <1> ¦
¦ (нужное подчеркнуть) ¦
¦ СВОДНЫЕ СВЕДЕНИЯ ¦
L-----------------------------------------------------------------
----------------------T---------------------¬ ------------------¬
¦Представляют: ¦Сроки представления: ¦ ¦Форма N 67-ОУЗ-с ¦
+---------------------+---------------------+ L------------------
¦Органы управления ¦поквартально - не ¦
¦здравоохранением ¦позднее 5 числа ¦ Утверждена
¦субъектов Российской ¦месяца, следующего за¦ приказом
¦Федерации сведения о ¦отчетным периодом; ¦ Минздравсоцразвития
¦получении ВМП в ФСМУ:¦ ¦ Роcсии
¦подведомственных ¦ ¦ от 7 июля 2006 г.
¦Росздраву - в ¦ ¦ N 527
¦Росздрав; ¦ ¦
¦подведомственных РАМН¦за год - не позднее ¦
¦- в РАМН; ¦15 января ¦
¦подведомственных ФМБА¦ ¦
¦России - в ФМБА ¦ ¦
¦России. ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Росздрав, ФМБА ¦поквартально - не ¦
¦России, РАМН (сводные¦позднее 15 числа ¦
¦отчеты) - в ¦месяца, следующего за¦--------------------¬
¦Минздравсоцразвития ¦отчетным периодом; ¦¦ квартальная, ¦
¦России ¦за год - не позднее 1¦¦ годовая ¦
¦ ¦февраля ¦+--------------------
¦ ¦ ¦ (подчеркнуть)
L---------------------+----------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации _______________________ ¦
+--------------------------------------------------------------- ¦
¦Почтовый адрес, адрес электронной почты _______________________ ¦
+------------------T-------------------------------------------- ¦
¦Код формы по ОКУД ¦ Код ¦
+------------------+--------------T--------------T---------------+
¦ ¦отчитывающейся¦ территории ¦ министерства ¦
¦ ¦ организации ¦ по ОКАТО ¦ (ведомства), ¦
¦ ¦ по ОКПО ¦ ¦ органа ¦
¦ ¦ ¦ ¦ управления по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ОКОГУ ¦
¦ +--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+--------------+--------------+----------------
--------------------------------
<1> Представляется в ГРСФБ по подчиненности ФСМУ.
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕНИИ ГРАЖДАНАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
т. 1000
----T------------------T-----------------T-----------------T--------------------T-----------------T-----------T----------¬
¦ N ¦ Профиль ВМП ¦ Вид ВМП ¦ Число больных, ¦ФСМУ, куда направлен¦ Число больных, ¦Число ¦Число ¦
¦п/п¦ ¦ ¦ направленных в ¦ больной ¦ получивших ВМП ¦отсроченных¦отказов в ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ФСМУ ¦ ¦ ¦госпитали- ¦госпитали-¦
¦ +-------------T----+------------T----+--------T--------+---------------T----+--------T--------+заций ¦зации ¦
¦ ¦наименование ¦код ¦наименование¦код ¦ всего ¦ в т.ч. ¦ наименование ¦код ¦18 лет и¦0-17 лет¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦повторно¦ ¦ ¦ старше ¦(включи-¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ всего ¦тельно) ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----+------------+----+--------+--------+---------------+----+--------+--------+-----------+----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦
+---+-------------+----+------------+----+--------+--------+---------------+----+--------+--------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----+------------+----+--------+--------+---------------+----+--------+--------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----+------------+----+--------+--------+---------------+----+--------+--------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----+------------+----+--------+--------+---------------+----+--------+--------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----+------------+----+--------+--------+---------------+----+--------+--------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----+------------+----+--------+--------+---------------+----+--------+--------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----+------------+----+--------+--------+---------------+----+--------+--------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----+------------+----+--------+--------+---------------+----+--------+--------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----+------------+----+--------+--------+---------------+----+--------+--------+-----------+----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------+----+------------+----+--------+--------+---------------+----+--------+--------+-----------+----------+
¦ ¦Всего по виду ВМП ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+------------------+------------+----+--------+--------+---------------+----+--------+--------+-----------+----------+
¦ ¦Итого по субъекту ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L---+------------------+------------+----+--------+--------+---------------+----+--------+--------+-----------+-----------
"___" _____________ 2006 г. Руководитель учреждения ______________________
(подпись, печать)
________________________________
(фамилия, телефон исполнителя)
Приложение
к форме N 67-ОУЗ-с
утвержденной приказом
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
-----------------------------------------------------------------¬
¦ ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
L-----------------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦ СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНАХ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ПОЛУЧИВШИХ ¦
¦ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ В ФЕДЕРАЛЬНЫХ ¦
¦ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ¦
¦ РОСЗДРАВУ, ФМБА РОССИИ И РАМН ¦
¦ за ______________________ 200_ г. ¦
¦ (квартал, год) ¦
¦ ¦
¦ (В ГРСФБ: РАМН, ФМБА России, Росздрава) <1> ¦
¦ (нужное подчеркнуть) ¦
¦ ПОЛИЦЕВЫЕ СВЕДЕНИЯ ¦
L-----------------------------------------------------------------
Приложение к
----------------------T---------------------¬ -------------------¬
¦Представляют: ¦Сроки представления: ¦ ¦ Форме N 67-ОУЗ-с ¦
+---------------------+---------------------+ L-------------------
¦Органы управления ¦поквартально - не ¦
¦здравоохранением ¦позднее 5 числа ¦
¦субъектов Российской ¦месяца, следующего за¦
¦Федерации сведения о ¦отчетным периодом; ¦
¦получении ВМП в ФСМУ:¦ ¦
¦подведомственных ¦ ¦
¦Росздраву - в ¦ ¦
¦Росздрав; ¦ ¦
¦подведомственных РАМН¦за год - не позднее ¦
¦- в РАМН; ¦15 января ¦
¦подведомственных ФМБА¦ ¦
¦России - в ФМБА ¦ ¦
¦России. ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Росздрав, ФМБА ¦поквартально - не ¦
¦России, РАМН (сводные¦позднее 15 числа ¦
¦отчеты) - в ¦месяца, следующего за¦--------------------¬
¦Минздравсоцразвития ¦отчетным периодом; ¦¦ квартальная, ¦
¦России ¦за год - не позднее 1¦¦ годовая ¦
¦ ¦февраля ¦+--------------------
¦ ¦ ¦ (подчеркнуть)
L---------------------+----------------------
-----------------------------------------------------------------¬
¦Наименование отчитывающейся организации _______________________ ¦
+--------------------------------------------------------------- ¦
¦Почтовый адрес, адрес электронной почты _______________________ ¦
+------------------T-------------------------------------------- ¦
¦Код формы по ОКУД ¦ Код ¦
+------------------+--------------T--------------T---------------+
¦ ¦отчитывающейся¦ территории ¦ министерства ¦
¦ ¦ организации ¦ по ОКАТО ¦ (ведомства), ¦
¦ ¦ по ОКПО ¦ ¦ органа ¦
¦ ¦ ¦ ¦ управления по ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ОКОГУ ¦
¦ +--------------+--------------+---------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L------------------+--------------+--------------+----------------
--------------------------------
<1> Представляется в ГРСФБ по подчиненности ФСМУ.
СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧЕНИИ ГРАЖДАНАМИ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
т. 1000
------T--------------T-----------------T----------------T--------------------------T-----------------T---------T---------¬
¦ N ¦ Фамилия, и., ¦ ФСМУ, куда ¦ Получили ВМП ¦ Оказанная ВМП ¦ Число дней ¦Госпита- ¦В госпи- ¦
¦ п/п ¦ о. больных, ¦направлен больной¦ +------------T-------------+ожидания ВМП <1> ¦лизация ¦тализации¦
¦ ¦направленных в¦ ¦ ¦ вид ВМП ¦ профиль ВМП ¦ ¦отсрочена¦отказано ¦
¦ ¦ ФСМУ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ +-----T--------+----T------------+-------T--------+-------T----+--------T----+-------T---------+ ¦ ¦
¦ ¦всего¦в т.ч. ¦код ¦наименование¦18 лет ¦0-17 лет¦наиме- ¦код ¦наимено-¦код ¦18 лет ¦0-17 лет ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦повтор- ¦ ¦ ¦ и ¦(включи-¦нование¦ ¦вание ¦ ¦ и ¦(включи- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦но ¦ ¦ ¦старше ¦тельно) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦старше ¦тельно) ¦ ¦ ¦
+-----+-----+--------+----+------------+-------+--------+-------+----+--------+----+-------+---------+---------+---------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦
+-----+-----+--------+----+------------+-------+--------+-------+----+--------+----+-------+---------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+--------+----+------------+-------+--------+-------+----+--------+----+-------+---------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+--------+----+------------+-------+--------+-------+----+--------+----+-------+---------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+--------+----+------------+-------+--------+-------+----+--------+----+-------+---------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+--------+----+------------+-------+--------+-------+----+--------+----+-------+---------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+--------+----+------------+-------+--------+-------+----+--------+----+-------+---------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+--------+----+------------+-------+--------+-------+----+--------+----+-------+---------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+--------+----+------------+-------+--------+-------+----+--------+----+-------+---------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+--------+----+------------+-------+--------+-------+----+--------+----+-------+---------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+--------+----+------------+-------+--------+-------+----+--------+----+-------+---------+---------+---------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+-----+--------+----+------------+-------+--------+-------+----+--------+----+-------+---------+---------+---------+
¦ ¦Всего по виду ¦X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ ¦ВМП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----+--------------+----+------------+-------+--------+-------+----+--------+----+-------+---------+---------+---------+
¦ ¦Итого по ¦X ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦
¦ ¦субъекту ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Российской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦Федерации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-----+--------------+----+------------+-------+--------+-------+----+--------+----+-------+---------+---------+----------
--------------------------------
<1> С момента принятия решения о необходимости в ВMП в ФСМУ до
даты госпитализации.
Приложение N 4
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-ВМП
"ТАЛОН-НАПРАВЛЕНИЕ НА ВМП"
1. Учетная форма N 025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП" -
(далее - Талон-направление) является формой первичной медицинской
документации, содержащей сведения, необходимые для организации,
учета и контроля по каждому случаю оказания высокотехнологичной
медицинской помощи (далее - ВМП) больному за счет средств
федерального бюджета, который заполняется на каждом этапе
прохождения медицинской документации и оказания ВМП.
2. Талон-направление является формализованным документом для
формирования "Листа ожидания" и электронной базы данных больных,
нуждающихся, ожидающих и получивших ВМП.
3. Талон-направление заполняется органом управления
здравоохранением субъекта Российской Федерации (далее - ОУЗ) на
каждого больного, нуждающегося в получении ВМП в федеральных
специализированных медицинских учреждениях (далее - ФСМУ), в
электронном и бумажном вариантах и отражает процедуру прохождения
больным всех этапов организации получения ВМП.
4. При заполнении Талона-направления:
в Талон-направление вносится полное наименование ОУЗ,
направляющего больного на ВМП и следующие коды:
- код общероссийского государственного регистрационного номера
(ОГРН);
- код по общероссийскому классификатору предприятий,
организаций (ОКПО);
- вписывается почтовый адрес ОУЗ и код территории по
общероссийскому классификатору административно-территориального
образования (ОКАТО), присваивается номер Талону-направлению и
вписывается дата его заполнения.
В разделе "Паспортная часть":
в паспортной части Талона-направления указывается СНИЛС
(страховой номер индивидуального страхового счета в системе
персонифицированного учета Пенсионного фонда Российской
Федерации), код категории льготы (пункт 1), номер страхового
полиса обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) (пункт
2);
в клетках кода до первой значащей цифры проставляются нули.
Например: если гражданин имеет 2 категорию льгот "участник
Великой Отечественной войны", запись должна иметь следующий вид:
------T-----T-----¬
¦0 ¦0 ¦2 ¦;
L-----+-----+------
в пункте 3 проставляется фамилия, имя, отчество больного.
Фамилия, имя, отчество больного записываются полностью, без
сокращений;
в пункте 4 указывается пол больного;
в пункте 5 указывается дата рождения больного в записи: "число,
месяц, год" (год рождения полностью).
Например: запись даты рождения "5 мая 2001 года" должна иметь
вид 05052001;
в пункт 6 вписываются данные документа, удостоверяющего
личность больного (для детей - из документа, удостоверяющего
личность родителя, опекуна);
в пункте 7 указывается адрес регистрации по месту жительства по
данным документа, удостоверяющего личность.
При отсутствии у больного постоянного места жительства в
Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту
пребывания:
в пункте 8 - "Житель города, села" делается отметка согласно
административному делению территории субъекта Российской
Федерации;
в пункте 9 указывается социальный статус гражданина;
в пункте 10 в соответствующем квадрате делается отметка о
группе инвалидности больного и степени ограничения трудовой
деятельности (в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999
г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
Если больной не является инвалидом, данный пункт не
заполняется;
в пункте 11 указывается диагноз больного при направлении на ВМП
и код заболевания по МКБ-10.
Раздел "ЭТАП I (Заполняется ОУЗ)":
в пункт 1.1. вписывается заключение ОУЗ: в случае направления
медицинских документов в ФСМУ первично - отмечается позиция "1",
повторно - "2", указывается дата, принятого комиссией ОУЗ решения;
в пункте 1.2. указывается предполагаемый профиль (код) и вид
(код) ВМП, необходимой больному. Коды видов ВМП (и профилей)
указываются в соответствии с Перечнем видов высокотехнологичной
медицинской помощи, оказываемой за счет средств федерального
бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях,
подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и
социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству
и Российской академии медицинских наук во II-IV кварталах 2006 г.,
утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 29 марта 2006
г. N 220 (не нуждается в государственной регистрации - письмо
Минюста России от 27 апреля 2006 г. N 01/3397-ЕЗ);
в пункте 1.3. указывается ФСМУ, в которое направлены
медицинские документы больного для оказания ВМП, и его код по
ОГРН;
в пункте 1.4. указывается дата направления сведений о больном
главному распорядителю средств федерального бюджета (далее -
ГРСФБ) - позиция "1" и в ФСМУ - позиция "2";
в пункте 1.5. указывается должностное лицо ОУЗ (фамилия, имя,
отчество полностью), ответственное за организацию оказания ВМП,
ставится подпись.
Раздел "Этап II (Заполняется ФСМУ)":
в пункте 2.1. указывается дата получения медицинских документов
больного от ОУЗ;
в пункте 2.2. отмечается заключение Комиссии ФСМУ по отбору
больных на оказание ВМП: не нуждающимся (или нуждающимся) в ВМП -
в квадрате 1 (или 2) ставится условный знак "X".
В случае признания больного, нуждающимся (или ненуждающимся) в
ВМП, указывается дата принятия решения;
в пункте 2.3. указывается дата планируемой госпитализации
больного в ФСМУ;
в пункте 2.4. указывается дата направления принятого комиссией
ФСМУ решения (вызов больного на госпитализацию, отказ,
дообследование, представление недостающей документации) в ГРСФБ и
в ОУЗ - позиция "1" и позиция "2" соответственно;
в пункте 2.5. указывается фамилия, имя, отчество (полностью)
должностного лица ФСМУ, ответственного за организацию оказания ВМП
в ФСМУ.
Раздел "Этап III (Заполняется ОУЗ)" <*>:
--------------------------------
<*> Заполняется после получения информации от ФСМУ о
госпитализации больного.
в пункте 3.1. на основании ответа из ФСМУ указывается дата
направления ОУЗ больного на госпитализацию;
в пункте 3.2. указывается дата выдачи Талона N 2 на получение
специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту
лечения для получения медицинской помощи, предусмотренного
приложением N 1 к Порядку направления граждан органами
исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере
здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний,
утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 5 октября
2005 г. N 617 (зарегистрирован Минюстом России 27 октября 2005 г.
N 7115);
в пункте 3.3. в соответствующей позиции делается отметка,
нуждается ли больной в сопровождении: 1 - "да" или 2 - "нет"
соответственно в зависимости от степени ограничения трудовой
деятельности (раздел 1, пункт 10 "Талона-направления на ВМП");
в пункте 3.4. указывается дата направления сведений о больном
ГРСФБ - позиция "1", в ФСМУ - позиция "2";
в пункте 3.5. указывается фамилия, имя, отчество (полностью)
должностного лица ОУЗ, ответственного за направление больного в
ФСМУ.
Раздел "Этап IV (Заполняется ФСМУ)":
в пункте 4.1. указывается дата обращения больного, прибывшего
на госпитализацию в ФСМУ;
в пункте 4.2. в соответствующих квадратах условным знаком "X"
делается отметка о госпитализации больного или ее отсрочке, отказе
в госпитализации и указывается дата (госпитализации, отсрочки или
отказа соответственно), в квадрате 4 - проставляется код причины
отказа или отсрочки.
Коды причины отказа:
- отсутствие показаний для оказания ВМП - 1;
- наличие тяжелой сопутствующей патологии или особенностей
течения основного заболевания, являющихся препятствием для
оказания ВМП - 2;
- возникновения осложнений в состоянии больного, обусловленных
особенностями течения самого заболевания, препятствующих оказанию
ВПМ - 3;
- отказ больного от оказания ВМП в период нахождения на
стационарном лечении - 4;
- несоответствие нозологической формы заболевания, имеющегося у
больного, профилю деятельности ФСМУ - 5.
Коды причины отсрочки госпитализации:
- карантин в ФСМУ - 1;
- обострение у больного хронического заболевания, наличие у
больного острого и (или) инфекционного заболевания в момент
госпитализации - 2;
- опоздание больного к назначенной дате госпитализации при
отсутствии в момент прибытия больного в ФСМУ свободных мест - 3;
- отсутствие или неправильное (неполное) оформление поступивших
медицинских документов и (или) "Талона-направления на ВМП" - 4;
- необходимость дополнительного обследования больного,
проведения предварительных лечебных и оздоровительных мероприятий
- 5;
- необходимость проведения очной консультации больного в ФСМУ
(либо по возможности проведения телеконсультации) - 6.
Здесь же проставляется дата принятого решения;
в пункте 4.3. указывается дата направления сведений о больном в
ГРСФБ - позиция "1", в ТОУЗ - позиция "2";
в пункте 4.4. указывается фамилия, имя, отчество (полностью)
должностного лица ФСМУ, ответственного за организацию оказания ВМП
больному.
Раздел "Этап V (Заполняется ФСМУ)" <*>:
--------------------------------
<*> Заполняется после оказания ВМП.
в пункте 5.1. указывается вид и код оказанной ВМП;
в пункте 5.2. указывается заключительный диагноз при выписке
больного и его код по МКБ-10;
в пункте 5.3. указывается дата выписки больного из ФСМУ;
в пункте 5.4. указывается число койко-дней, проведенных больным
в отделении реанимации и интенсивной терапии;
в пункте 5.5. указывается общая стоимость лечения в
соответствии с нормативами финансовых затрат по профилю ВМП;
в пункте 5.6. отмечаются рекомендации по поводу повторного
курса ВМП: нужный квадрат отмечается условным знаком "X";
в пункте 5.7. указывается дата направления сведений о больном,
получившем ВМП, в ГРСФБ - позиция "1" и в ОУЗ - позиция "2";
в пункте 5.8. указывается фамилия, имя, отчество (полностью)
должностного лица ФСМУ, ответственного за оказание ВМП в ФСМУ.
Раздел "Заключение (Заполняется ОУЗ)":
в пункте 6.1. в соответствующих квадратах условным знаком "X"
делаются отметки о сдаче проездных документов, предъявлении
выписного эпикриза, а в случае рекомендации повторного курса ВМП
делается отметка о повторном включении в Лист ожидания;
в пункте 6.2. указывается дата направления сведений ГРСФБ об
оказании больному ВМП;
в пункте 6.3. указывается дата уведомления ФСМУ о больном;
в пункт 6.4. вносится информация о снятии больного с учета на
получение ВМП, в соответствующих позициях делается отметка о
причинах снятия с учета;
в пункте 6.5. указывается фамилия, имя, отчество (полностью)
должностного лица ОУЗ, ответственного за оказание ВМП.
Приложение N 5
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-ФСМУ-С "СВЕДЕНИЯ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ФЕДЕРАЛЬНЫМ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЕМ"
1. Отчетная форма N 67-ФСМУ-с "Сведения о предоставлении
высокотехнологичной медицинской помощи федеральным
специализированным медицинским учреждением" (далее - форма N 67-
ФСМУ-с) составляется на основании учетной формы N 025/у-ВМП "Талон-
направление на ВМП".
Форма N 67-ФСМУ-с состоит из двух частей: сводной, где
представлены сведения об общем числе больных, направленных,
получивших, ожидающих ВМП, и полицевой, куда включаются сведения
индивидуально по каждому больному.
Полицевая форма представляется каждым ФСМУ в Росздрав, РАМН,
ФМБА России, сводная (в целом по подведомственным учреждениям) - в
Минздравсоцразвития России в сроки, обозначенные на титульном
листе формы.
2. Форма N 67-ФСМУ-с содержит сведения о больных, направленных
субъектом Российской Федерации на госпитализацию для оказания ВМП,
получивших ВМП, финансовых затратах на оказанные в соответствии со
стандартами виды ВМП, а также о числе отсроченных госпитализаций и
отказов в госпитализации.
3. Форму N 67-ФСМУ-с ФСМУ представляют по подчиненности:
- в Росздрав - ФСМУ, подведомственные Росздраву;
- в РАМН - ФСМУ, подведомственные РАМН;
- в ФМБА России - ФСМУ, подведомственные ФМБА России,
предварительно подчеркнув на титульном листе формы соответствующий
адресат.
4. Форма N 67-ФСМУ-с сводная и полицевая представляются (в
соответствующий адрес) в сроки:
- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за
отчетным периодом;
- годовая - не позднее 15 января года, следующего, за отчетным
годом.
5. Росздрав, РАМН и ФМБА России представляют сводные отчеты в
Минздравсоцразвития России в сроки:
- квартальные - не позднее 15 числа месяца, следующего за
отчетным периодом;
- годовые - не позднее 1 февраля года, следующего за отчетным
годом.
6. В форме N 67-ФСМУ-с в соответствующем разделе указывается
наименование отчитывающейся организации (ФСМУ), ее почтовый адрес
и адрес электронной почты.
7. При заполнении таблицы "Оказание высокотехнологичной
медицинской помощи и финансовые затраты":
в графу 1 вписываются номера по порядку;
в графу 2 вписываются профили ВМП, оказанной больным в данном
ФСМУ;
в графу 3 вписываются коды профилей ВМП;
в графу 4 вписываются виды ВМП;
в графу 5 вписываются коды видов ВМП.
Коды видов ВМП (и профилей) указываются в соответствии с
Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой
за счет средств федерального бюджета в федеральных
специализированных медицинских учреждениях, подведомственных
Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию,
Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии
медицинских наук во II-IV кварталах 2006 г., утвержденным приказом
Минздравсоцразвития России от 29 марта 2006 г. N 220;
в графах 6 и 7 указывается код и наименование субъекта
Российской Федерации, направившего больного в ФСМУ для получения
ВМП соответствующего вида;
в графах 8 и 9 указывается число больных, направленных
субъектом Российской Федерации в ФСМУ для получения ВМП и
внесенных ОУЗ в "Лист ожидания": в графе 8 - сколько всего больных
направлено на ВМП в течение отчетного периода, в графе 9 - в том
числе дети;
в графах 10 и 11 указывается число больных, которым оказана
ВМП, всего и в том числе дети;
в графах 12 -14 указываются сведения о фактических финансовых
затратах на пролеченных больных (в тысячах рублей);
в графе 15 указывается число отсроченных госпитализаций на
оказание ВМП;
в графе 16 указывается число отказов в госпитализации.
В конце отчетной формы указываются дата ее составления, фамилия
и телефон исполнителя.
Отчетную форму подписывает руководитель ФСМУ. Подпись
заверяется круглой печатью ФСМУ.
Приложение N 6
к приказу
Минздравсоцразвития России
от 7 июля 2006 г. N 527
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ОТЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 67-ОУЗ-С "СВЕДЕНИЯ О
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ
ГРАЖДАНАМ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНЫМИ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ,
ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ РОСЗДРАВУ, ФМБА РОССИИ И РАМН"
1. Отчетная форма N 67-ОУЗ-с "Сведения о высокотехнологичной
медицинской помощи, оказанной гражданам субъекта Российской
Федерации федеральными специализированными медицинскими
учреждениями, подведомственными Росздраву, ФМБА России и РАМН"
(далее - форма N 67-ОУЗ-с) составляется ОУЗ по мере формирования
листа ожидания на предоставление гражданам субъекта Российской
Федерации ВМП, финансируемой из федерального бюджета в
соответствии с государственным заданием (далее - Лист ожидания).
Форма N 67-ОУЗ-с составляется на основании учетной формы N
025/у-ВМП "Талон-направление на ВМП".
Форма N 67-ОУЗ-с состоит из двух частей: сводной, где
представлены сведения об общем числе больных, направленных,
получивших, ожидающих ВМП, и полицевой, куда включаются сведения
индивидуально по каждому больному.
Полицевая форма представляется каждым субъектом Российской
Федерации в Росздрав, РАМН, ФМБА России (по подчинению ФСМУ) с
поименным перечислением больных, направленных в ФСМУ для получения
ВМП. В Минздравсоцразвития России представляется сводная форма, в
целом по субъекту Российской Федерации - в сроки, обозначенные на
титульном листе формы.
2. Форма N 67-ОУЗ-с содержит сведения о больных, направленных
на госпитализацию для оказания ВМП, получивших ВМП, а также о
числе отсроченных госпитализаций и числе отказов в госпитализации.
3. Форма N 67-ОУЗ-с представляется:
- в Росздрав - о больных, получивших ВМП в ФСМУ,
подведомственных Росздраву;
- в РАМН - о больных, получивших ВМП в ФСМУ, подведомственных
РАМН;
- в ФМБА России - о больных, получивших ВМП в ФСМУ,
подведомственных ФМБА России, предварительно подчеркнув на
титульном листе формы, соответствующий адресат.
4. Форма N 67-ОУЗ-с представляется (в соответствующий адрес) в
сроки:
- квартальная - не позднее 5 числа месяца, следующего за
отчетным периодом;
- годовая - не позднее 15 января года, следующего за отчетным
годом.
5. Росздрав, РАМН и ФМБА России представляют сводные отчеты в
Минздравсоцразвития России в сроки:
- квартальные - не позднее 15 числа месяца, следующего за
отчетным периодом;
- годовые - не позднее 1 февраля года, следующего за отчетным
годом.
6. В форме N 67-ОУЗ-с указывается наименование отчитывающейся
организации (ОУЗ), ее почтовый адрес и адрес электронной почты.
7. При заполнении таблицы "Сведения о получении гражданами
субъекта Российской Федерации высокотехнологичной медицинской
помощи":
в графу 1 вписывается номер по порядку;
в графы 2-3 вписываются наименование и код профиля ВМП,
оказанной больным в данном ФСМУ;
в графы 4-5 вписываются наименование и код ВМП, оказанной
больным в данном ФСМУ.
Коды видов ВМП (и профилей) указываются в соответствии с
Перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой
за счет средств федерального бюджета в федеральных
специализированных медицинских учреждениях, подведомственных
Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию,
Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии
медицинских наук во II-IV кварталах 2006 г., утвержденным приказом
Минздравсоцразвития России от 29 марта 2006 г. N 220;
в графах 6 и 7 указывается число больных, направленных на
получение ВМП и внесенных в Лист ожидания в данном субъекте
Российской Федерации: в графе 6 - число больных направленных на
получение ВМП по состоянию на конец отчетного периода "всего", в
графе 7 - в том числе, направленных повторно;
в графах 8 и 9 указывается наименование и код ФСМУ, куда
направлен больной;
в графах 10 и 11 указывается число больных, получивших ВМП, в
том числе детей;
в графе 12 указывается число отсроченных госпитализаций на
оказание ВМП;
в графе 13 указывается число отказов в госпитализации.
В конце отчетной формы указываются дата ее составления, фамилия
и телефон исполнителя.
Отчетную форму подписывает руководитель ОУЗ. Подпись заверяется
круглой печатью ОУЗ.
|
