|
Стр. 14
- геморрой с частыми обострениями, кровотечениями, выпадением
узлов, хронический парапроктит, гипертрофия предстательной железы
II, III степени; эпителиальные копчиковые ходы, осложненные
хроническим воспалением, дермоидные кисты параректальной
клетчатки, подлежащие лечению;
- мочекаменная болезнь с частыми приступами и сопутствующим
воспалением мочевыводящих путей;
- часто рецидивирующие хронические гнойные эпимезотимпаниты,
полипозно-гнойные синуиты;
- болезнь Меньера или вестибулопатии, подтвержденные при
стационарном обследовании;
- резкое снижение слуха на оба уха (шепотная речь
воспринимается на расстоянии менее 1 метра вследствие отосклероза,
хронического кохлеарного неврита, адгезивного отита и др.);
- высокая степень заикания, косноязычие, делающее речь
невнятной (для военнослужащих);
- афония, выраженная охриплость голоса вследствие хронического
ларингита;
- резко выраженные хронические ларингофарингиты;
- зловонный насморк (озена);
- склерома верхних дыхательных путей и уха;
- стойкое обезображивание лица и других открытых частей тела
вследствие заболеваний и повреждений;
- пародонтит, пародонтоз генерализованный тяжелой степени;
- хронический язвенный и рецидивирующий афтозный стоматиты;
- лейкоплакия слизистой губ, полости рта;
- хейлит, глоссит, глоссалгия, парестезии других участков
полости рта в стадии обострения;
- хронические заболевания конъюнктивы и слезных путей, не
поддающиеся лечению;
- хронические и часто рецидивирующие воспалительные или
дегенеративные заболевания роговой, сетчатой, сосудистой оболочек
и склеры. Хронический иридоциклит, осложненная близорукость
(выраженные дегенеративные изменения сетчатой оболочки, деструкция
стекловидного тела; начальная катаракта и др.);
- глаукома;
- неврит и атрофия зрительного нерва;
- острота зрения ниже 0,3 на каждый глаз с коррекцией аметропии
не выше 8,0 диоптрий. Для членов семей военнослужащих возможен
выезд с остротой зрения не ниже 0,3 на оба глаза с любой
коррекцией;
- расстройство цветоощущения и бинокулярного зрения для лиц,
связанных с необходимостью различать цветные объекты и работы на
транспорте;
- распространенные хронические часто рецидивирующие заболевания
кожи (экзема, псориаз, нейродермит и др.);
- заразные заболевания кожи до излечения;
- грибковые заболевания кожи и ее придатков, осложненные или
часто рецидивирующие формы;
- фотодерматозы;
- множественные пигментные родимые пятна и сенильные кератозы;
- базалиома (даже после излечения);
- сифилис во всех стадиях, гонорея хроническая до полного
излечения;
- СПИД, наличие ВИЧ-инфицирования.
2. Кроме того, для женщин проживание в зарубежных странах с
жарким климатом противопоказано при следующих заболеваниях:
- опухоли матки, яичников или молочной железы любой этиологии,
а также кистозная и узловая формы мастопатии;
- хронические воспалительные заболевания женских половых
органов с ежегодными обострениями, требующими систематического
амбулаторного или стационарного лечения (аднекситы, периаднекситы,
эндо-, пери- и параметриты);
- дисфункции яичников и функциональные маточные кровотечения;
- беременность во второй половине, а также беременность с
патологическим течением при привычных выкидышах и другим
отягощенным анамнезом;
- климакс, тяжело протекающий;
- последствия оперативных вмешательств на женских половых
органах в течение одного года после операции.
3. В отношении детей, не получивших профилактических прививок в
соответствии с действующим календарем прививок, а также имеющих
заболевания, по поводу которых они должны находиться под
диспансерным наблюдением, ВВК принимает заключение о
противопоказаниях к проживанию в зарубежной стране с жарким
климатом.
4. При наличии у освидетельствуемого заболеваний, являющихся
противопоказанием для проведения профилактических прививок против
карантинных заболеваний (холера, желтая лихорадка и др.),
принимается заключение о противопоказании к выезду в зарубежную
страну с жарким климатом.
5. При безуспешности проводимого в зарубежной стране с жарким
климатом лечения больных, неуклонном прогрессировании или частом
обострении заболеваний, когда выезд из страны пребывания
признается единственной мерой сохранения здоровья, вопрос об
откомандировании военнослужащего по состоянию его здоровья или
здоровья членов его семьи решается на основании заключения
консилиума врачей.
Приложение 5
к Инструкции (п. п. 74, 99, 110)
НАПРАВЛЕНИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
В ________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
Прошу освидетельствовать _____________________________________
__________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год,
месяц, дата рождения.
__________________________________________________________________
Для военнослужащего органов безопасности указать
год и месяц
__________________________________________________________________
поступления на военную службу и окончания
очередного контракта)
для определения состояния здоровья на предмет (нужное подчеркнуть,
вписать):
Годности к военной службе в органах федеральной службы
безопасности как вновь принимаемого ______________________________
(указать род службы)
_________________________________________________________________.
Годности к поступлению в образовательное учреждение ______________
(наименование
_________________________________________________________________.
образовательного учреждения и факультета)
Годности к военной службе.
Определения нуждаемости в продлении лечения.
Определения возможности прохождения военной службы
(проживания) в условиях __________________________________________
(характер климата за пределами Российской
Федерации или
__________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, город, район)
Установления причинной связи увечья, заболевания.
Определения степени тяжести травмы.
Примечание: __________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение прошу направить в _________________________________
(указать подразделение, фамилию,
инициалы сотрудника
подразделения кадров)
Телефон ОК: ______________
____________________________ _____________ ___________________
(должность, воинское звание) (подпись) (фамилия)
__ _________ 200_ г. М.П.
Приложение 6
к Инструкции (п. п. 82, 87,
90, 95, 97, 98, 109, 117,
122, 123, 127, 129, 134,
138, 144, 158, 167, 184)
_____________________
(наименование ВВК)
АКТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N ___
(указать номер; категорию учета - военнослужащий (в/с),
член семьи (ч/с), вновь принимаемый (в/п); год)
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Число, месяц и год рождения ___________________________________
3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил) _________
__________________________________________________________________
4. Профессия ______________ 5. Воинское звание ___________________
6. На военной службе с ___________ по __________, из них в органах
федеральной службы безопасности (КГБ-АФБ-МБ-ФСК) с _____ по ______
7. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________
8. Когда и где лечился ___________________________________________
9. Признавался ли инвалидом _________, какой группы __ с _________
(да, нет)
по _______, по какому заболеванию ________________________________
10. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование в ЦВВК (ВВК)
ФСБ России ______, в каком году _________, где ___________________
11. Считаю себя к предполагаемой или дальнейшей службе ___________
(годным,
не годным)
12. Домашний адрес и телефон _____________________________________
__________________________________________________________________
13. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для
военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские
документы. Правильность всех сообщенных мной сведений подтверждаю
своей подписью.
__ ___________ 200_ г. _____________________
(подпись)
Правильность заполнения проверил секретарь ВВК _______________
Документ, удостоверяющий личность _________
Отметка о категории годности к военной службе,
участии в боевых действиях, ранениях из
военного билета, приписного удостоверения
______________________________________________
Медицинская часть акта
Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез
1. Какие перенес болезни и где лечился ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Наследственность ______________________________________________
(отягощена, не отягощена)
3. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда ____
__________________________________________________________________
4. Операции, ранения, контузии, травмы (когда, при каких
обстоятельствах) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Алкоголь, наркотики, курение __________________________________
__________________________________________________________________
6. Сведения из представленных на освидетельствование медицинских
документов о начале и течении основных заболеваний с указанием
медицинского учреждения и сроков наблюдения ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Данные антропометрии
Рост ____ см. Вес ____ кг. Спирометрия _______________________
Окружность груди: в покое ____, вдох ____, выдох _____
Динамометрия становая: ___; ручная - правая кисть ___, левая
кисть ___
1. Данные хирургического исследования
Покровы тела _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Костно-мышечная система ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Периферические сосуды ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мочеполовая система __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анус и прямая кишка __________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
Дата и подпись хирурга _______________________________________
2. Данные дермато-венерологического исследования _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________
Заключение ___________________________________________________
Дата и подпись дерматовенеролога _____________________________
3. Данные гинекологического исследования _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
Дата и подпись гинеколога ____________________________________
4. Данные исследования внутренних органов:
Питание __________________ Телосложение ______________________
Кожные покровы _______________________________________________
Видимые слизистые оболочки ___________________________________
__________________________________________________________________
Периферические лимфатические узлы ____________________________
Эндокринная система __________________________________________
__________________________________________________________________
Сердце: границы ______________________________________________
__________________________________________________________________
тоны _____________________________________________________________
__________________________________________________________________
---------------------T---------T----------------T----------------¬
¦Функциональная проба¦ В покое ¦ После физич. ¦ Через 2 мин. ¦
¦ ¦ ¦ нагрузки - 15 ¦ после физич. ¦
¦ ¦ ¦ приседаний ¦ нагрузки ¦
+--------------------+---------+----------------+----------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L--------------------+---------+----------------+-----------------
Пульс ________________________________________________________
(частота в минуту, характер)
АД ___________________________________________________________
Органы дыхания _______________________________________________
(указать число дыханий в минуту,
характер дыхания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Органы пищеварения ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Печень _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Селезенка ____________________________________________________
__________________________________________________________________
Почки ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
Дата и подпись терапевта _____________________________________
5. Данные исследования нервной системы:
Черепно-мозговые нервы _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Двигательная сфера ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рефлексы _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Чувствительность _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись невролога _____________________________________
6. Данные исследования органа зрения:
Цветоощущение (по пороговым таблицам Юстовой Е.Н.) ___________
------------------------------------------T-----------T----------¬
¦ ¦правый глаз¦левый глаз¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Острота зрения без коррекции ¦...........¦..........¦
¦Острота зрения с коррекцией ¦...........¦..........¦
¦Рефракция скиаскопическая ¦...........¦..........¦
¦Бинокулярное зрение ¦...........¦..........¦
¦Ближайшая точка ясного зрения ¦...........¦..........¦
¦Двигательный аппарат ¦...........¦..........¦
¦Слезные пути ¦...........¦..........¦
¦Веки и конъюктивы ¦...........¦..........¦
¦Положение и подвижность глазных яблок ¦...........¦..........¦
¦Зрачки и их реакции ¦...........¦..........¦
¦Оптические среды (передние отрезки глаз ¦ ¦ ¦
¦и глубокие среды) ¦...........¦..........¦
¦Глазное дно ¦...........¦..........¦
L-----------------------------------------+-----------+-----------
Поля зрения ________________ Ночное зрение ___________________
Диагноз: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
Дата и подпись офтальмолога __________________________________
7. Данные исследования ЛОР-органов:
Дефекты речи: ________________________________________________
Нос и придаточные пазухи _____________________________________
__________________________________________________________________
носовое дыхание: справа ____, слева ____ Обоняние: _______________
Глотка _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Уши __________________________________________________________
состояние барабанных перепонок ___________________________________
острота слуха на шепотную речь: правое ухо ____, левое ухо _______
барофункция уха: справа ________________, слева __________________
Функция вестибулярного аппарата (двойной опыт с вращением)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
Дата и подпись оториноларинголога ____________________________
8. Данные исследования челюстей и полости рта:
Прикус _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Слизистые полости рта ________________________________________
__________________________________________________________________
Десны ________________________________________________________
Зубная формула --------------------------------¬
¦8 7 6 5 4 3 2 1¦1 2 3 4 5 6 7 8¦
L--------------------------------
Диагноз: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись стоматолога ___________________________________
9. Исследование психики __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение: __________________________________________________
Дата и подпись психиатра _____________________________________
10. Данные рентгенологического исследования, лабораторных (кровь,
моча и др.) и функциональных исследований:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ (по-русски) и ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК
о причинной связи увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
На основании статьи _____ графы ____ Расписания болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ России _____
от __ _________ 200_ г. N ___)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК о категории годности
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель ВВК _________________________________________________
Члены комиссии:
М.П. ________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
__ ____________ 200_ г.
Приложение 7
к Инструкции (п. п. 83, 90, 95,
97, 105, 109, 117, 122, 127,
129, 134, 139, 140, 142,
147, 167)
СПРАВКА
О РЕЗУЛЬТАТАХ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
N ___________
__________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
при освидетельствовании __________________________________________
(число, месяц, год)
на основании статьи _____ графы ____ Расписания болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ Росссии от
__ __________ 20__ г. N ______)
признан (заключение ВВК о категории годности) ____________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз и заключение ВВК о причинной связи увечья (ранения,
травмы, контузии), заболевания
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Председатель ВВК ________________________ _____________
(инициал имени, фамилия) (подпись)
Секретарь ВВК ________________________ _____________
(инициал имени, фамилия) (подпись)
__ ____________ 20__ г.
Приложение 8
к Инструкции (п. п. 90, 97, 105,
109, 117, 127, 129, 135, 138,
141, 167, 184)
КНИГА
ПРОТОКОЛОВ ЗАСЕДАНИЙ ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ
________________________________________________________
(наименование комиссии)
-----T--------------T-------------T------------T-----------T-----------¬
¦ N ¦Фамилия, имя, ¦Наименование ¦ Диагноз ¦Заключение ¦Заключение ¦
¦п/п,¦ отчество, ¦подразделения¦и заключение¦ ВВК ¦вышестоящей¦
¦дата¦ число, месяц ¦ кадров ¦ ВВК ¦о категории¦ ВВК ¦
¦ ¦и год рождения¦ ¦о причинной ¦ годности ¦ ¦
¦ ¦ (для ¦ ¦связи увечья¦ к военной ¦ ¦
¦ ¦военнослужащих¦ ¦ (ранения, ¦ службе ¦ ¦
¦ ¦ органов ¦ ¦ травмы, ¦ и др. ¦ ¦
¦ ¦безопасности -¦ ¦ контузии), ¦ ¦ ¦
¦ ¦ воинское ¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦
¦ ¦ звание, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ месяц и год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ поступления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ на военную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ службу ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦по контракту) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+----+--------------+-------------+------------+-----------+-----------+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦
+----+--------------+-------------+------------+-----------+-----------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L----+--------------+-------------+------------+-----------+------------
Приложение 9
К Инструкции (п. п. 99, 157 -
159, 187)
Штамп воинской части
(органа федеральной
службы безопасности)
СПРАВКА
О ТРАВМЕ
Сообщается, что ______________________________________________
__________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
_________ 20__ года получил ______________________________________
(указать обстоятельства, при которых
__________________________________________________________________
получено увечье (ранение, травма, контузия),
__________________________________________________________________
его характер и локализацию)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Справка выдана для представления ____________________________
(наименование учреждения,
__________________________________________________________________
организации, куда представляется справка)
Командир (начальник) _____________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Примечание. Справка должна быть составлена не позднее 3
месяцев с момента получения увечья (ранения, травмы, контузии).
Приложение 10
к Инструкции (п. п. 109, 117, 127,
129, 134 - 141, 144 - 147,
164, 167)
Наименование учреждения
(подразделения)
СВИДЕТЕЛЬСТВО О БОЛЕЗНИ N ______
__________ 20__ г. военно-врачебная комиссия _____________________
__________________________________________________________________
(указать наименование комиссии)
по направлению ___________________________________________________
(указать должностное лицо, шифр, дату,
N документа)
освидетельствовала
1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
2. Год рождения ______________ 3. Воинское звание ________________
4. Номер войсковой части ____________
5. На военной службе с __________ г., в органах федеральной службы
с _________ г.
6. Место постоянного жительства __________________________________
__________________________________________________________________
7. Кем принят на военную службу (заполняется в военное время)
__________________________________________________________________
(для военкоматов указать район и область)
8. Образование ___________________ Профессия _____________________
9. Рост _____ см, вес тела _____ кг, окружность груди _____ см.
10. Жалобы _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Краткий анамнез
__________________________________________________________________
(указать, при каких обстоятельствах и когда получены
__________________________________________________________________
увечье (ранение, травма, контузия), заболевание;
наличие или
__________________________________________________________________
отсутствие документов об обстоятельствах
получения увечья,
__________________________________________________________________
течение заболевания, применявшиеся лечебные
мероприятия и их
__________________________________________________________________
эффективность, влияние болезни на исполнение
обязанностей военной
__________________________________________________________________
службы, результаты предыдущего
медицинского освидетельствования,
__________________________________________________________________
цель настоящего освидетельствования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание. Номер и дата свидетельства о болезни должны
соответствовать номеру акта медицинского освидетельствования и
дате завершения освидетельствования, указанной в акте.
12. Нахождение на лечении, исследовании
__________________________________________________________________
(указать лечебные учреждения, время пребывания в них)
__________________________________________________________________
13. Данные объективного исследования _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Результаты специальных исследований (лабораторных,
рентгенологических, инструментальных и др.) ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья,
(ранения, травмы, контузии), заболевания _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Заключение ВВК о категории годности к военной службе:
на основании статьи ____ графы ____ Расписания болезней и ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ России от
__ ___________ 200_ г. N ____)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание _______________________________________________________
17. Следовать пешком может ___________ (да, нет - указать).
18. В сопровождении нуждается ________ (да, нет - указать).
Председатель ВВК _____________________________________________
(воинское звание, подпись,
фамилия, инициалы)
Секретарь ____________________________________________________
(воинское звание, подпись, фамилия, инициалы)
М.П.
Почтовый адрес комиссии __________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение вышестоящей военно-врачебной комиссии:
Приложение 11
к Инструкции (п. п. 134, 143, 145,
167, 168)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ПРИЧИННОЙ СВЯЗИ УВЕЧЬЯ, ЗАБОЛЕВАНИЯ N
__________________________________________ от ____________________
(наименование военно-врачебной комиссии)
__________________________________________________________________
(воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)
Диагноз ВВК ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания
__________________________________________________________________
Основание: Протокол N ________ от ______________________ 200_ года
Военная служба ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(перечень документов, подтверждающих причинную связь)
__________________________________________________________________
Председатель ВВК ________________________ ___________
(инициал имени, фамилия) (подпись)
Секретарь ВВК ________________________ ___________
(инициал имени, фамилия) (подпись)
__ __________ 20__ г.
|
