|
Стр. 1
УТВЕРЖДАЮ
Заместитель Министра
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
В.И.СТАРОДУБОВ
14 января 2005 г.
ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
ЛЕЙОМИОМА МАТКИ
Протокол ведения больных "Лейомиома матки" разработан под
руководством директора Департамента развития медицинской помощи и
курортного дела Министерства здравоохранения и социального
развития Российской Федерации Р.А.Хальфина Научным центром
акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии
медицинских наук (академик РАМН В.И.Кулаков, профессор, д.м.н.,
заслуженный деятель науки РФ О.Г.Фролова, профессор, д.м.н.
Ю.Д.Ландеховский, к.м.н. И.Е.Фадеев, к.м.н. Т.Е.Самойлова);
Московской медицинской академией им. И.М.Сеченова Министерства
здравоохранения и социального развития, кафедрой акушерства и
гинекологии факультета послевузовского профессионального
образования (член-корр. РАМН, профессор, д.м.н. И.С.Сидорова) и
Лабораторией проблем стандартизации в здравоохранении (профессор,
д.м.н. П.А.Воробьев, к.м.н. Д.В.Лукьянцева, к.м.н. Е.В.Ляхова,
И.В.Тюрина); Московским государственным медико-стоматологическим
университетом, кафедрой акушерства и гинекологии факультета
последипломного образования с курсом новых технологий (профессор,
д.м.н. А.Л.Тихомиров).
I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Протокол ведения больных "Лейомиома матки" предназначен для
применения в системе здравоохранения Российской Федерации.
II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ
В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие
документы:
- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97
N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и
медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312).
- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99
N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан
Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).
III. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Протокол ведения больных "Лейомиома матки" разработан для
решения следующих задач:
- Определение спектра диагностических и лечебных услуг,
оказываемых больным с лейомиомой матки.
- Определение алгоритмов диагностики и лечения лейомиомы матки.
- Установление единых требований к порядку диагностики,
лечения и реабилитации больных с лейомиомой матки.
- Унификация расчетов стоимости медицинской помощи, разработка
базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов
на медицинские услуги и оптимизация системы взаиморасчетов между
территориями за оказанную больным с лейомиомой матки медицинскую
помощь.
- Формирование лицензионных требований и условий осуществления
медицинской деятельности.
- Определение формулярных статей лекарственных средств,
применяемых для лечения больных с лейомиомой матки.
- Осуществление контроля объемов, доступности и качества
медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении
и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения
граждан бесплатной медицинской помощью.
Область распространения настоящего протокола -
лечебно-профилактические учреждения всех уровней, включая
специализированные гинекологические учреждения (кабинеты,
отделения).
В настоящем протоколе используется шкала убедительности
доказательств данных:
A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства
предлагаемому утверждению.
B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно
доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное
предложение.
C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств
недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут
быть даны с учетом иных обстоятельств.
D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно
доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения
данного лекарственного средства в определенной ситуации.
E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно
убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное
средство или методику из рекомендаций.
IV. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА
Ведение протокола ведения больных "Лейомиома матки"
осуществляется Научным центром акушерства, гинекологии и
перинатологии Российской академии медицинских наук. Система
предусматривает взаимодействие указанного учреждения со всеми
заинтересованными организациями.
V. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
Под лейомиомой матки понимают опухоль, построенную из
гладкомышечной и соединительной ткани, развивающуюся в мышечной
оболочке матки по типу доброкачественной гиперплазии.
Распространенность лейомиомы матки в последние десятилетия
неуклонно увеличивается. По современным эпидемиологическим данным
в индустриально развитых странах лейомиома матки встречается у
20-30% женщин, достигших детородного возраста. Однако полученные в
Соединенных Штатах Америки результаты большого
патологоанатомического исследования намного превосходят как
отечественные, так и зарубежные данные 80-х годов прошлого века:
лейомиома матки была обнаружена при каждой второй из
последовательных аутопсий женщин, скончавшихся от разных причин,
что может свидетельствовать о значительно большей
распространенности заболевания, чем принято считать.
По результатам массовых профилактических осмотров в различных
климатогеографических зонах Российской Федерации среди горожанок
отмечена значительно большая частота выявления лейомиомы матки,
чем среди жительниц сельской местности. Чрезвычайно редко это
заболевание встречалось среди коренных жительниц Крайнего Севера.
Возрастное распределение больных лейомиомой матки следующее:
до 29 лет - 1,37%, 30-39 лет - 20,15%, 40-49 лет - 61,5%, 50-59
лет - 15,51%, 60 лет и старше - 1,47%.
По поводу клинически выраженной лейомиомы матки производится
25-30% оперативных вмешательств в гинекологии. Среди женщин
пременопаузного возраста этот показатель достигает 80%.
Пик заболеваемости и выраженности клинических проявлений
приходится на период расцвета профессиональной деятельности
женщин, когда ограничения трудоспособности особенно дорого
обходятся обществу.
В более молодом возрасте лейомиома матки и последствия ее
оперативного лечения играют определенную роль в общем снижении
фертильности популяции.
На диагностику и лечение лейомиомы матки расходуется
внушительная часть средств бюджета здравоохранения. Указанные
обстоятельства обусловливают высокую социальную значимость
проблемы.
ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ
Причина и механизмы развития лейомиомы матки, несмотря на
многочисленные исследования в этом направлении, окончательно не
установлены. Новые данные о звеньях патогенеза нередко существенно
изменяют, казалось бы, уже прочно устоявшиеся представления.
Нельзя исключить множественности причин заболевания: между
"пусковым" действием этиологического фактора и появлением
макроскопически различимой опухоли проходит около десяти лет,
ретроспективная оценка столь давних событий, несмотря на большой
объем выборки, приводит к неоднозначным выводам. Наследственная
предрасположенность к развитию лейомиомы матки отнюдь не является
доказанным фактом, хотя в некоторых ретроспективных исследованиях
такая связь определенно прослеживается. Механизмы развития
заболевания обусловлены взаимодействием множества общих и местных
факторов, несомненное модулирующее влияние которых друг на друга
не подчиняется законам линейной зависимости, а значит - не
поддается прямому учету. Отсюда противоречивые данные исследований
патогенетической роли того или иного компонента этой сложной
системы. Ниже представлены наиболее общие сведения о патогенезе
лейомиомы матки.
1. Действие этиологического фактора (дисгормональный стресс,
венозный застой, инфекционное воспаление, механическая травма и
т.д.) приводит к локальной активации камбиальных элементов
сосудистой системы миометрия.
2. Неблагоприятный гормональный фон (основным фактором
которого считают продолжительную некомпенсированную
гиперэстрогению) приводит к образованию вокруг мелких маточных
сосудов так называемых зон роста, в которых происходят процессы
активной пролиферации камбиальных элементов.
3. При достижении пролифератом определенной массы происходит
дифференцировка клеток в гладкие миоциты. Формируются узелки
лейомиомы матки, отграниченные от прилегающего миометрия, в центре
которых находятся зрелые клетки, а по периферии - множественные
зоны роста.
4. В зависимости от слоя миометрия, в котором образовались
узлы опухоли, они могут расти в сторону полости матки, в сторону
брюшной полости или располагаться в толще маточной стенки.
5. Образовавшиеся узлы активно включаются в процесс локальной
гуморальной регуляции, т.е. в значительной степени поддерживают
процесс собственного развития, а также, по мнению отечественных
исследователей, создают определенный фон для патологических
пролиферативных процессов в соседнем эндометрии.
6. Дальнейший рост ведет к развитию гипертрофии прилежащего
миометрия, возможно возникновение дистрофических и некротических
изменений в центральных отделах узла. Особенно подвержены
нарушениям питания, в силу своей подвижности, узлы на ножке
(подслизистые и субсерозные).
7. В постменопаузном периоде на фоне угасания функции яичников
пролиферация миогенных элементов прекращается, узлы лейомиомы
матки теряют объем - в них преобладают дистрофические процессы.
8. Рост лейомиомы матки в постменопаузе связывают с аномальным
стероидогенезом в яичниках, который может быть обусловлен либо
функциональными причинами, либо развитием гормонпродуцирующих
новообразований.
КЛАССИФИКАЦИЯ ФОРМ ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ
В данном Протоколе используется классификация лейомиомы матки
(код D25) согласно Международной классификации болезней 10
пересмотра, учитывающая преимущественно локализацию опухоли
относительно толщи миометрия, т.е. такое расположение узлов
лейомиомы матки, чаще всего множественных, которое требует
различных подходов в ведении больных.
- Подслизистая лейомиома матки (D25.0) - опухоль, растущая в
сторону полости матки, деформирующая ее.
- Интрамуральная лейомиома матки (D25.1) - опухоль,
расположенная в толще маточной стенки, не деформирующая полость
матки.
- Субсерозная лейомиома матки (D25.2) - опухоль, растущая в
сторону брюшной полости.
- Неуточненная лейомиома матки (D25.9) - диагноз актуален лишь
до этапа инструментальной диагностики, в дальнейшем диагноз
уточняется.
С позиций терапевтической тактики целесообразно выделить
лейомиому, деформирующую полость матки (подслизистую), и
субсерозную на ножке. При этих формах показано оперативное лечение
вне зависимости от наличия других факторов. Все остальные
локализации узла - субсерозная на широком основании и
интрамуральная - требуют одинаковых врачебных действий и могут
быть объединены. Лейомиома матки обычно состоит из множественных
узлов, которые могут располагаться как интрамурально, так и
субсерозно или подслизисто. В этих случаях в качестве основного
диагноза (нозологической формы) следует выделить ту локализацию
узла, которая требует радикальных и/или срочных вмешательств.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ
Только от 20 до 50% пациенток предъявляют те или иные жалобы,
т.е. в большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно.
Однако клинически выраженная лейомиома матки представляет собой
заболевание с характерными признаками, которые выявляются как при
физикальном, так и лабораторно-инструментальном обследовании.
Субъективными проявлениями лейомиомы матки могут быть:
- аномальные маточные кровотечения;
- боль и тяжесть в нижних отделах живота;
- нарушения мочеиспускания и дефекации;
- симптомы общего железодефицита, ассоциированные с
хронической кровопотерей.
Каждый из этих симптомов не специфичен и имеет значение для
диагностики лейомиомы матки только при соответствии физикальным,
инструментальным и лабораторным данным.
Маточные кровотечения. Важнейшим фактором развития маточных
кровотечений при лейомиоме матки считают локальные сосудистые
нарушения: избыточная гипертрофия венозной системы, нарушение
оттока за счет повышения тонуса миометрия, снижение резистентности
артерий матки под влиянием гиперэстрадиолемии. На объем
кровопотери могут влиять также: подслизистая локализация узла,
увеличение менструирующей поверхности полости матки, асинхронность
трансформации эндометрия, нарушения сократительной способности
миометрия, сопутствующая гинекологическая патология. Клиническими
вариантами аномальных кровотечений являются мено- и метроррагия.
Меноррагия - циклическое кровотечение из матки,
характеризующееся увеличением кровопотери и/или продолжительности
менструации (в норме 50-100 мл, продолжительность не более 7
дней).
Метроррагия - ациклическое кровотечение из матки, может иметь
место как при сохраненном ритме менструаций (межменструальное
кровотечение), так и при отсутствии регулярного цикла.
Менструация, продолжающаяся 12 и более дней, относится к
менометроррагии.
Боль и тяжесть в нижних отделах живота. Боль, как правило,
ноющего характера локализуется в надлонной, подвздошной или
поясничной области. Происхождение боли может быть обусловлено как
давлением лейомиомы матки на соседние органы и нервные элементы
малого таза, так и растяжением связочного аппарата. Острая боль
возникает значительно реже при перекруте ножки стебельчатой
лейомиомы матки и при остром нарушении питания узла.
Схваткообразные боли характерны для рождающегося подслизистого
узла.
Нарушения мочеиспускания и дефекации. Происхождение данных
нарушений также связано с давлением лейомиомы матки на соседние
органы. Зависит от размеров и локализации узлов лейомиомы матки:
обычно матка увеличена более чем при 12 неделях беременности, узлы
расположены интралигаментарно или субсерозно и чаще исходят из
перешейка или нижних отделов тела матки.
Симптомы общего железодефицита, ассоциированные с хронической
кровопотерей. Железодефицитная анемия развивается в результате
хронической кровопотери. При этом отмечается слабость, головная
боль, мелькание "мушек" перед глазами, ортостатизм, одышка и
сердцебиение при физической нагрузке, повышенная чувствительность
к холоду, извращение вкуса, боль и жжение в языке, неустойчивый
стул, кариес зубов, сухость кожи, выпадение волос, ломкость
ногтей.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ
При обследовании пациентки с подозрением на лейомиому матки
необходимо ответить на следующие вопросы:
1. Имеется ли у больной лейомиома матки (установить наличие
этого заболевания и его осложнений по данным анамнеза,
клинического осмотра и результатам лабораторных и инструментальных
методов исследования, а также исключить другие заболевания,
которые могут симулировать симптомы лейомиомы матки).
2. Имеются ли показания для оперативного лечения лейомиомы
матки, и если да, то каков его предполагаемый объем.
3. Каково состояние эндометрия при наличии лейомиомы матки.
4. Имеются ли противопоказания к назначению средств
консервативной терапии, и если да, то какую альтернативную тактику
выбрать.
Клинический анамнез. Имеет большее значение в определении
показаний к оперативному лечению, чем непосредственно в выявлении
лейомиомы матки. Маточные кровотечения, тяжесть и боль в нижних
отделах живота, вторичная анемия могут быть признаками лейомиомы
матки. Однако эти признаки часто наблюдаются и при других
состояниях (например, при гиперплазии и раке эндометрия,
эндометриальных полипах, прервавшейся беременности, эндометриозе
матки). Если в анамнезе имеются указания на увеличение матки и
отсутствие задержки менструации, то увеличивается вероятность
того, что имеющиеся у пациентки симптомы обусловлены лейомиомой
матки. Помогают также указания на выявленную ранее лейомиому матки
небольших размеров или перенесенную операцию - консервативную
миомэктомию.
Физикальный осмотр. Основным, но не обязательным клиническим
признаком лейомиомы матки является увеличение матки и изменение ее
формы, определяемое при бимануальном исследовании (матка больше
нормы, асимметричная или узловатая, с четкими контурами,
подвижная).
В связи с тем, что симптомы лейомиомы матки нередко
отсутствуют, и ни один из них не является достаточно специфичным,
для своевременной диагностики лейомиомы матки и ее осложнений
применяют инструментальные и лабораторные методы исследования.
Инструментальные и лабораторные исследования. При установлении
на основании жалоб, данных анамнеза и физикального обследования
первичного диагноза лейомиомы матки необходимо подтвердить его
инструментально. Всем больным, прежде всего, должно быть выполнено
ультразвуковое исследование матки и придатков. Если размеры
лейомиомы матки соответствуют или превышают размер матки при 12
неделях беременности (450 куб. см), решается вопрос об оперативном
лечении. Эхографический объем матки равен сумме ее длины, ширины и
переднезаднего размера (в см), возведенной в третью степень и
разделенной на 60,79 (эмпирически установленная константа).
При меньших ее размерах и отсутствии сопутствующей патологии
(например, опухоли яичника) выполняют гистеросальпингографию. Если
рентгенологически будет исключено другое показание к
хирургическому лечению - подслизистая лейомиома матки, то на
25-26-й день менструального цикла производят раздельное
диагностическое выскабливание эндометрия. После получения
результатов морфологического исследования соскоба принимают
решение о возможности динамического наблюдения с использованием
средств консервативной терапии.
На этапе динамического наблюдения за больными основной задачей
является контроль за изменением размеров лейомиомы матки и
выявление системных нарушений - в первую очередь,
гематологических. С этой целью не реже 1 раза в 6 мес. следует
производить исследование уровня гемоглобина периферической крови.
Повторно гистеросальпингографию и раздельное диагностическое
выскабливание эндометрия производят только по показаниям: при
усилении менструаций, появлении ациклических кровотечений и т.д.
Кроме этого, повторно морфологическое исследование эндометрия
производят с целью контроля результатов проведенного лечения в
случаях выявления на предыдущем этапе патологических его
изменений.
При нарастании клинической картины заболевания необходимо
выявить сопутствующую патологию, уточнить характер роста и наличие
признаков нарушения питания опухоли, степень выраженности
гематологических нарушений. Результаты обследования позволяют
обосновать объем хирургического вмешательства и проводить
предоперационную коррекцию выявленных изменений. Ультразвуковое
исследование матки и придатков следует производить у всех больных.
Гистеросальпингографию - при небольших размерах опухоли на предмет
выявления подслизистых узлов, а при больших размерах - в случаях
решения вопроса о консервативной миомэктомии. Морфологическое
исследование эндометрия производят у больных с аномальными
маточными кровотечениями, а также при быстром росте опухоли.
Необходимо отметить, что перспективы улучшения диагностики
лейомиомы матки и ее осложнений связаны с ростом разрешающей
способности диагностической аппаратуры, повышением квалификации
врачей-специалистов, а также с более широким внедрением в
повседневную практику современных высокоточных методов
исследования, таких, как гистероскопии и эхогистерографии.
Ядерно-магнитная резонансная томография позволяет получить
довольно точную информацию о структуре матки. Несмотря на высокую
диагностическую ценность, этот метод не получил широкого
распространения из-за большой стоимости и отсутствия выраженных
преимуществ перед значительно более дешевым современным
ультразвуковым исследованием.
Диагноз подслизистой лейомиомы матки устанавливается на
основании различных комбинаций указанных ниже критериев:
а) клинические проявления (и/или лабораторные признаки анемии)
+ признаки, выявляемые при гистеросальпингографии (или
рентгенотелевизионной гистеросальпингографии, или
эхогистероскопии, или гистероскопии);
б) клинические проявления (и/или лабораторные признаки анемии)
+ признаки, выявляемые при зондировании и диагностическом
выскабливании эндометрия + признаки, выявляемые при ультразвуковом
исследовании (или ядерно-магнитной резонансной томографии органов
малого таза);
в) признаки, выявляемые при ультразвуковом исследовании (или
ядерно-магнитной резонансной томографии органов малого таза) +
признаки, выявляемые при гистеросальпингографии (или
рентгенотелевизионной гистеросальпингографии или эхогистероскопии
или гистероскопии);
г) признаки, выявляемые при гистеросальпингографии (или
рентгенотелевизионной гистеросальпингографии) + признаки,
выявляемые при гистероскопии (или эхогистероскопии).
Наиболее типичные ошибки диагностического этапа следующие:
- переоценка диагностических возможностей ультразвукового
исследования (без учета качества используемой аппаратуры и
профессионального уровня исследователя);
- отсутствие данных морфологического исследования эндометрия
перед назначением консервативной терапии и перед проведением
органосохраняющей операции - консервативной миомэктомией;
- необоснованное повторное применение ультразвукового
исследования в стационаре для сравнения с результатами,
полученными на амбулаторном этапе;
- необоснованный отказ от полного клинического,
инструментального и лабораторного обследования в амбулаторных
условиях.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ
Тактика ведения больных с лейомиомой матки подразумевает
максимально раннее начало лечебных воздействий, что, по мнению
экспертов, позволяет в ряде наблюдений избежать операции или
произвести ее в относительно благоприятных условиях с наилучшими
результатами.
Лечение лейомиомы матки должно быть направлено на:
- торможение роста или регресс опухоли;
- уменьшение основных симптомов лейомиомы матки;
- сохранение репродуктивной функции у пациенток молодого
возраста;
- восстановление здоровья женщин;
- повышение качества жизни больных.
Диета больных с лейомиомой матки должна включать говядину и
говяжью печень в качестве естественного источника железа. Женщинам
с ожирением рекомендуется ограничить потребление животных жиров и
легкоусвояемых углеводов, снижение веса повышает эффект терапии
гестагенами.
Режим пациенток с неосложненной лейомиомой матки не требует
специальных ограничений. Ограничение физической активности
рекомендовано женщинам с продолжающимся кровотечением, выраженной
анемией, нарушениями питания узла, субсерозной лейомиомой матки с
узлами на ножке, после перенесенных операций.
Консервативная терапия. Выбор лекарственных средств для
консервативной терапии лейомиомы матки существенно ограничен. Из
производных гестагенов может применяться только заявленный
производителем в качестве средства для лечения лейомиомы матки
норэтистерон, стабилизирующее действие которого на рост опухоли не
доказано, однако в регуляции менструального цикла и профилактике
гиперпластических процессов эндометрия этот препарат эффективен
(уровень убедительности доказательств С). Кроме того, норэтистерон
за счет антиэстрогенного действия уменьшает супрессивное влияние
эстрогенов на эритропоэз, и тем самым становится эффективным в
лечении сопутствующей анемии. Препаратами "второго ряда" являются
агонисты гонадотропин-релизинг гормонов. Уменьшение размеров
опухоли на фоне их использования доказано (уровень убедительности
доказательств С), как и обратимость этого эффекта после
прекращения введения агонистов. Обратимость эффекта, тяжесть
осложнений при длительном применении, а главное - высокая
стоимость делают эти препараты малопригодными для широкого
назначения в условиях отечественного здравоохранения.
Хирургическое лечение. Основным методом лечения лейомиомы
матки остаются оперативные вмешательства, которые должны
производиться в ближайшие сроки после установления к ним
показаний. Молодым женщинам нужно стремиться сохранить матку, в
старшем возрасте предпочтительнее производить субтотальную
гистерэктомию.
Наиболее типичные ошибки лечения:
- назначаются прогестины, не пригодные для лечения лейомиомы
матки (например, дидрогестерон, микродозированные оральные
контрацептивы и т.д.), и лечение кратковременно - курс менее 6
месяцев без дополнительных оснований;
- производится тотальная гистерэктомия по поводу лейомиомы
матки в любом возрасте;
- проводится длительная безуспешная терапия сопутствующей
анемии, в связи с чем откладывается хирургическое лечение.
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ЛЕЙОМИОМЫ МАТКИ
Доказанным является достоверное снижение риска возникновения
лейомиомы матки при возрастании числа родов.
Кроме того, различными авторами рекомендуется длительно
использовать оральные контрацептивы, контролировать массу тела,
предупреждать или своевременно и качественно лечить уже возникшие
половые инфекции, избегать абортов, интоксикаций,
психотравмирующих ситуаций, бороться с аноргазмией и гиподинамией.
Таким образом, рекомендации в основном умозрительны и
неспецифичны, - сводятся к соблюдению широкого спектра
гигиенических норм.
Определение прогноза лейомиомы матки. Прогноз лейомиомы матки
определяется возрастом пациентки при достижении опухолью
клинически значимых размеров. Чем раньше появляется лейомиома
матки, тем выше вероятность возникновения показаний для
оперативного лечения. Согласно экспертной оценке до 27-летнего
возраста вероятность такой перспективы более 90%. В промежутке от
27 до 37 лет - более 80%, после 38 лет - 30-60%.
Своевременно произведенная в молодом возрасте консервативная
миомэктомия с последующей "противорецидивной" терапией позволяет
достичь стойкой ремиссии в 70% случаев. Репродуктивная функция
восстанавливается у 60% этих пациенток. Летальность при операциях
со вскрытием брюшной полости по поводу лейомиомы матки, согласно
экспертной оценке, не превышает 0,1%.
Оптимизация результатов лечения лейомиомы матки. Для того
чтобы оптимизировать ведение больных лейомиомой матки, необходимо:
- провести целый ряд качественных исследований клинической
эффективности предлагаемых диагностических и лечебных подходов;
- применять фармакоэкономические расчеты целесообразности
внедрения современных дорогостоящих технологий в широкую практику.
В настоящем Протоколе нашли отражение современные
отечественные подходы к ведению больных лейомиомой матки, основой
которых, в большинстве случаев, является согласованная экспертная
оценка. Не вызывает сомнения, что необходимо раннее выявление
показаний к оперативному лечению так называемой симптомной
лейомиомы матки, проведение органосохраняющих операций молодым
женщинам, желающим сохранить репродуктивную функцию, проявление
максимальной онкологической настороженности в старших возрастных
группах, сокращение пребывания в стационаре. Однако целый ряд
менее очевидных установок нуждается в объективном
экспериментальном подтверждении.
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ
ЛЕЙОМИОМОЙ МАТКИ
Оказание медицинской помощи больным с лейомиомой матки
проводится врачами акушерами-гинекологами и медицинскими сестрами,
имеющими специальную подготовку, а также врачами ультразвуковой
диагностики, анестезиологами-реаниматологами, патологоанатомами,
лаборантами, в некоторых случаях общими хирургами.
Амбулаторно-поликлиническая помощь больным с лейомиомой матки.
Амбулаторно-поликлинические учреждения - важное звено по
выявлению и оказанию медицинской помощи больным с лейомиомой
матки. На этом этапе проводится обследование пациентов с
гинекологическими заболеваниями с целью выявления у них признаков
лейомиомы матки, осуществляются лекарственная терапия и
динамическое наблюдение.
Стационарное лечение больных с лейомиомой матки осуществляется
в специализированных гинекологических отделениях, а иногда в
отделениях экстренной хирургии.
Больные с лейомиомой матки госпитализируются в следующих
случаях:
- при возникновении осложнений заболевания, требующих срочной
специализированной помощи (обильное кровотечение, рождающийся
узел, перекрут ножки узла, инфицирование опухоли и др.);
- при проведении планового оперативного лечения.
Лечение в стационарных условиях проводится до уменьшения
выраженности клинических признаков осложнений лейомиомы матки и
стабилизации состояния больной.
КРИТЕРИИ И ПРИЗНАКИ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВКЛЮЧЕНИЕ
ПАЦИЕНТКИ В ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ
"ЛЕЙОМИОМА МАТКИ"
В Протокол могут быть включены взрослые пациентки, страдающие
лейомиомой матки.
Случаи перитонита, обильных маточных кровотечений, бесплодия,
сопутствующих атипических процессов эндометрия у женщин моложе 40
лет с лейомиомой матки небольших размеров и лейомиома матки у
детей в данном документе не рассматриваются. Также не включены в
протокол вопросы реабилитации больных, связанные с последствиями
хирургической травмы после оперативного лечения лейомиомы матки.
МОДЕЛИ ПАЦИЕНТОВ
Оказание медицинской помощи по Протоколу ведения больных
"Лейомиома матки" проводится в соответствии с моделями пациентов,
каждая из которых представляет конкретное описание клинической
ситуации и учитывает характеристики, определяющие возможность и
необходимость описания технологии медицинской помощи при данном
заболевании.
Для создания моделей пациенток настоящего Протокола ведения
больных выделены четыре группы переменных в соответствии с
требованиями ОСТ 91500.09.0001-1999 "Протоколы ведения больных.
Общие положения".
1. Нозологическая форма согласно Международной статистической
классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10
пересмотра:
- интрамуральная лейомиома матки;
- субсерозная лейомиома матки;
- подслизистая лейомиома матки.
2. Фазы заболевания не определены. Выделение фаз лейомиомы
матки для регламентации процесса ведения больных признано
нецелесообразным.
3. Стадии заболевания: а) небольшие размеры опухоли - матка
менее 12 недель беременности; б) большие размеры опухоли - матка
соответствует или превышает размеры 12 недель беременности.
4. Осложнения заболевания: а) быстрый рост; б) рост в
постменопаузе; в) острый некроз (инфицирование) узла; г)
железодефицитная анемия; д) атипические процессы эндометрия,
рождающийся узел.
На основе клинически значимых комбинаций переменных построены
13 моделей пациенток с лейомиомой матки. Одинаковые подходы к
ведению больных с интрамуральной лейомиомой матки и субсерозной
лейомиомой матки на широком основании позволяют рассматривать их в
рамках модели пациенток с интрамуральной лейомиомой матки, а
субсерозные узлы на ножке - в отдельной модели. Отдельными
моделями пациенток представлена подслизистая лейомиома матки.
При оказании медицинской помощи пациенткам с лейомиомой матки
согласно требованиям Протокола первоначально следует определить
модель, которой соответствует больная. Все последующие назначения
- диагностические и лечебные - должны соотноситься с определенной
моделью.
Критерии (признаки заболевания), которые указывают на
принадлежность пациентки к той или иной модели, приведены в
соответствующей графе характеристики требований Протокола.
VI. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ ПРОТОКОЛА
6.1. Модель пациента (И инф)
Нозологическая форма: интрамуральная лейомиома матки
Стадия: небольшие размеры
Фаза: нет
Осложнение: некроз (инфицирование) узла
Код по МКБ-10: D25.1
6.1.1. Критерии и признаки, определяющие
модель пациента
- Жалобы на боль в нижних отделах живота постоянного
характера: интенсивная боль сопровождается общей воспалительной
реакцией или длительная боль (в течение 1-2 месяцев) средней
интенсивности нарушает процесс обычной жизнедеятельности, не
поддается симптоматической терапии.
- Увеличение матки не менее чем при 8 неделях беременности,
определяемое пальпаторно.
- Локальная болезненность матки, определяемая пальпаторно.
- Эхографически определяются узлы лейомиомы матки с картиной
дегенеративных изменений, расположенные интрамурально и/или
субсерозно на широком основании.
6.1.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам
диагностики данной модели пациента.
6.1.3. Требования к диагностике
амбулаторно-поликлинической
-----------T------------------------------T----------------------¬
¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность выполнения ¦
+----------+------------------------------+----------------------+
¦01.001.01 Прием (осмотр, консультация) 1 ¦
¦ врача-гинеколога первичный ¦
¦ ¦
¦02.31.001 Термометрия общая 1 ¦
¦04.20.001 Ультразвуковое исследование 1 ¦
¦ матки и придатков ¦
¦ ¦
¦08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов 1 ¦
¦ в крови ¦
¦ ¦
¦09.20.001 Микроскопическое исследование 1 ¦
¦ влагалищных мазков ¦
¦ ¦
¦11.05.001 Взятие крови из пальца 1 ¦
¦11.20.006 Получение влагалищного мазка 1 ¦
¦ ¦
¦12.05.001 Исследование оседания 1 ¦
¦ эритроцитов ¦
¦ ¦
¦05.31.002 Ядерно-магнитная резонансная По потребности ¦
¦ томография малого таза ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
ПРИЕМ (ОСМОТР, КОНСУЛЬТАЦИЯ)
ВРАЧА-ГИНЕКОЛОГА ПЕРВИЧНЫЙ
При сборе анамнеза и жалоб пациентки акцентируют внимание на
следующих аспектах:
- на локализации и характере боли: характерна постоянная боль
в нижних отделах живота;
- на нарушении самочувствия: слабость, жар, озноб
свидетельствуют об инфицировании узла;
- на приеме лекарственных препаратов: гестагены,
антигонадотропины, агонисты гонадотропин-рилизинг гормонов могут
резко нарушать маточный кровоток;
- на наличии в анамнезе лейомиомы матки хронического
воспаления или эндометриоза тазовых органов, недавних родов,
абортов, внутриматочных вмешательств.
При физикальном осмотре больной акцентируют внимание на
следующих аспектах:
- общих признаках воспаления: гиперемия кожных покровов,
повышение температуры тела, учащение пульса характерны для
инфицирования лейомиомы матки;
- выраженной болезненности при пальпации нижних отделов живота;
- местных признаках раздражения брюшины: напряжение мышц
передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина и т.д.,
характерных для инфицирования лейомиомы матки с развитием
локального перитонита.
При бимануальном гинекологическом исследовании выявляются
увеличение и асимметрия матки, выраженная локальная болезненность
при пальпации исследователем пораженного узла, придатки без
особенностей.
Ректальное исследование проводится с целью исключения опухоли
прямой кишки, ретроцервикального эндометриоза, ретроцекального
аппендицита - возможных причин болевого синдрома (уровень
убедительности доказательств С).
ТЕРМОМЕТРИЯ ОБЩАЯ. Подъем температуры тела выше 37,5 град. C -
признак инфицирования узла лейомиомы матки (убедительность
доказательств С).
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МАТКИ И ПРИДАТКОВ играет важную
роль в установлении наличия лейомиомы матки (уровень
убедительности доказательств А). О некрозе может свидетельствовать
выявление гипо- и анэхогенных участков внутри узла и/или
соответствия локальной болезненности при пальпации расположенного
узла или конгломерата узлов лейомиомы матки. В плане
дифференциальной диагностики необходимо исключить аденомиоз матки,
кисты и кистомы яичников, воспалительные образования и
злокачественные опухоли малого таза.
ЯДЕРНО-МАГНИТНАЯ РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ МАЛОГО ТАЗА в
диагностике лейомиомы матки не имеет достоверных диагностических
преимуществ перед современным ультразвуковым исследованием.
Рутинное применение экономически не оправдано (уровень
убедительности доказательств А).
ИССЛЕДОВАНИЕ УРОВНЯ ЛЕЙКОЦИТОВ И СКОРОСТИ ОСЕДАНИЯ ЭРИТРОЦИТОВ
9
В КРОВИ: повышение этих показателей (лейкоцитоз свыше 9,8 x 10 /л,
скорость оседания эритроцитов свыше 20 мм/ч) при наличии
соответствующих клинических данных косвенно подтверждает
воспалительный генез болевого синдрома.
ПОЛУЧЕНИЕ ВЛАГАЛИЩНОГО МАЗКА проводится с целью дальнейшего
микроскопического исследования полученного материала.
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛАГАЛИЩНЫХ МАЗКОВ производится
в порядке дифференциальной диагностики некроза миоматозного узла и
острых воспалительных заболеваний матки и придатков (уровень
убедительности доказательств С). Обнаружение признаков выраженного
воспаления (лейкоцитов > 25-30 в поле зрения) и специфических
возбудителей (гонококков) характерно для эндометрита и
сальпингоофорита.
6.1.5. Требования к лечению
амбулаторно-поликлиническому
-----------T-------------------------------------T---------------¬
¦ Код ¦ Наименование ¦ Кратность ¦
¦ ¦ ¦ выполнения ¦
+----------+-------------------------------------+---------------+
¦01.001.02 Прием (осмотр, консультация) врача- Согласно ¦
¦ гинеколога повторный алгоритму ¦
¦02.31.001 Термометрия общая 3 ¦
¦04.20.001 Ультразвуковое исследование матки и По потребности ¦
¦ придатков ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
При повторных осмотрах (уровень убедительности доказательств
С) отмечают изменения характера жалоб, пальпаторных данных,
результатов термометрии. Оценивают эффективность симптоматической
терапии в течение первых трех дней - ежедневно. Далее еще раз по
окончании проводимой терапии (уровень убедительности доказательств
С).
Ультразвуковое исследование может быть проведено для
объективизации происшедших изменений в случае ухудшения состояния
пациентки (уровень убедительности доказательств С).
6.1.7. Требования к лекарственной помощи
амбулаторно-поликлинической
-----------------------------------T-----------------------------¬
¦ Наименование ¦ Кратность ¦
¦ группы ¦ (продолжительность) ¦
¦ ¦ лечения ¦
+----------------------------------+-----------------------------+
¦Ненаркотические анальгетики и ¦Согласно алгоритму ¦
¦нестероидные противовоспалительные¦ ¦
¦средства ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦Антибактериальные средства ¦Согласно алгоритму ¦
¦ ¦ ¦
¦Противопротозойные и ¦Согласно алгоритму ¦
¦противомалярийные средства ¦ ¦
L----------------------------------+------------------------------
6.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
Ненаркотические анальгетики и нестероидные
противовоспалительные средства могут быть назначены с целью
симптоматической терапии (уровень убедительности доказательств С).
Указанные дозировки нестероидных противовоспалительных средств
являются среднетерапевтическими. Пациентка сама может в указанном
диапазоне варьировать дозу и кратность приема препаратов в
зависимости от выраженности, продолжительности анальгетического
эффекта, а также потребности в анальгезии (уровень убедительности
|
