Законы России
 
Навигация
Популярное в сети
Курсы валют
14.12.2017
USD
59.14
EUR
69.47
CNY
8.93
JPY
0.52
GBP
78.77
TRY
15.42
PLN
16.49
 

ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 14.04.99 N 125 ОБ УСИЛЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ТУЛЯРЕМИИ

По состоянию на ноябрь 2007 года
Стр. 1

           МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

                                 ПРИКАЗ

                           14 апреля 1999 г.

                                 N 125

           ОБ УСИЛЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ТУЛЯРЕМИИ

       Актуальность проблемы  профилактики   туляремии   определяется
   наличием  природных  очагов  этой  инфекции  практически  на  всей
   территории Российской Федерации, эпизоотическая активность которых
   ежегодно    подтверждается    обнаружением   значительного   числа
   положительных на туляремию проб из объектов внешней среды.  С 1996
   по  1998  год  центрами  госсанэпиднадзора  в субъектах Российской
   Федерации и противочумными учреждениями было  выделено  более  200
   штаммов возбудителя туляремии от носителей,  переносчиков инфекции
   и внешней среды.
       Ежегодно в   стране  регистрируется  от  100  до  400  случаев
   заболеваний,  при этом около 75%  из них приходится  на  Северный,
   Центральный  и  Западно-Сибирский районы России,  продолжают иметь
   место вспышки этой инфекции.  В 1993-1998 годах вспышки  туляремии
   трансмиссивного   характера  зарегистрированы  среди  населения  в
   Ростовской  области  и  Республике  Башкортостан,  водного   -   в
   Смоленской   области,   промыслового  -  в  Оренбургской  области,
   пищевого (молочного) - в  г.  Москве. Особенностью  заболеваемости
   туляремией  в  настоящее  время является то,  что среди заболевших
   более 70%  составляют непривитые против  этой  инфекции  городские
   жители
       В последние     годы      отмечается      снижение      уровня
   эпидемиологического  надзора  за туляремией,  сокращение кратности
   эпизоотологических  обследований  природных   очагов,   количества
   лабораторных  исследований,  объемов  профилактической иммунизации
   населения
       Такое положение  связано  с ослаблением внимания руководителей
   учреждений госсанэпиднадзора и здравоохранения  к  этой  проблеме,
   недостаточной   укомплектованностью   или  отсутствием  в  центрах
   госсанэпиднадзора специалистов зоологов и энтомологов, сокращением
   финансирования  работ по проведению обследований природных очагов,
   неудовлетворительной   организацией   работ,    направленных    на
   подавление   численности   носителей  и  переносчиков  инфекции  в
   природных  условиях,  низким   уровнем   подготовки   специалистов
   лечебно-профилактических учреждений  по  ранней и дифференциальной
   диагностике этой инфекции. Население недостаточно информировано по
   вопросам личной и общественной профилактики туляремии.
       В целях повышения эффективности  мероприятий  по  профилактике
   туляремии,  снижения  риска  заражения  и  предупреждения массовых
   заболеваний людей этой инфекцией
       ПРИКАЗЫВАЮ:
       1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов
   Российской  Федерации,  главным врачам центров госсанэпиднадзора в
   субъектах Российской Федерации,  регионах на  транспорте  (водном,
   воздушном):
       1.1. Организовать         проведение         профилактических,
   санитарно-противоэпидемических,            лечебно-диагностических
   мероприятий по профилактике и борьбе с туляремией в соответствии с
   методическими указаниями:
       1.1.1. "Эпидемиологический надзор за  туляремийной  инфекцией"
   (приложение 1);
       1.1.2."Эпизоотологический мониторинг  за  природными   очагами
   туляремии" (приложение 2);
       1.1.3."Клиника, диагностика и лечение  туляремии"  (приложение
   3);
       1.1.4. "Лабораторная диагностика туляремии" (приложение 4);
       1.1.5."Профилактика туляремии" (приложение 5 ).
       1.2. Обеспечить раннюю  диагностику,  обследование  больных  с
   неясной   этиологией  (лимфадениты,  затяжные  пневмонии,  ангины,
   длительные лихорадочные состояния,  конъюнктивиты Парино и др.)  с
   использованием     современных     высокочувствительных    методов
   диагностики и эффективное этиотропное лечение выявленных больных.
       1.3. Обеспечить   организацию   профилактической   иммунизации
   населения     против      туляремии      с      учетом      данных
   эпизоотоло-эпидемиологического надзора,     состояния    иммунного
   статуса населения,  проживающего на  территории  природных  очагов
   туляремии,  а  также  городских  жителей,  подвергающихся высокому
   риску инфицирования при выезде в природные очаги этой инфекции.
       1.4. Улучшить     качество     планирования    и    проведения
   профилактической  иммунизации,  предусмотрев,  в  первую  очередь,
   обеспечение  учреждений  здравоохранения  необходимым  количеством
   вакцины     против     туляремии,     а     также     медицинскими
   иммунобиологическими препаратами для определения иммунного статуса
   населения.
       1.5. Проводить     ежегодно    семинары    для    специалистов
   лечебно-профилактических учреждений и госсанэпидслужбы по вопросам
   эпидемиологии,   клиники,   диагностики,  лечения  и  профилактики
   туляремии.
       1.6. Осуществлять   постоянную   разъяснительную   работу  для
   населения по профилактике туляремии,  прежде всего  на  эндемичных
   территориях, в том числе через средства массовой информации.
       2. Главным  врачам  центров  госсанэпиднадзора   в   субъектах
   Российской Федерации, регионах на транспорте (водном, воздушном):
       2.1. Осуществлять постоянный эпизоотологический мониторинг  за
   состоянием  природных  очагов туляремии с использованием комплекса
   бактериологических,  серологических и генодиагностических  методов
   исследования,    обеспечивая     полноту     и     своевременность
   эпизоотологических  обследований,  а   также   проводить   целевое
   обследование   новых   потенциально  опасных  территорий  с  целью
   своевременного выявления природных очагов туляремии.
       2.2. Усилить    государственный   санитарно-эпидемиологический
   надзор за выполнением мероприятий по защите  пищевых  продуктов  и
   водных   источников  от  инфицирования  возбудителем  туляремии  и
   соблюдением мер безопасности при работе с  возможными  источниками
   туляремийной инфекции.
       2.3. Совместно с заинтересованными ведомствами и  учреждениями
   обеспечить         проведение        необходимого        комплекса
   санитарно-технических,  санитарно-гигиенических, дератизационных и
   дезинсекционных мероприятий по борьбе с носителями и переносчиками
   инфекции.
       2.4. Укомплектовать   центры  госсанэпиднадзора  специалистами
   зоологами и энтомологами.
       2.5. Обеспечить  подготовку  ежегодных  прогнозов  численности
   носителей  и  переносчиков,   эпизоотического   и   эпидемического
   состояния природных очагов и доводить их до сведения руководителей
   органов  исполнительной  власти  субъектов  Российской  Федерации,
   органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации
   и других заинтересованных ведомств.
       2.6.0беспечить представление  прогнозов  в  Федеральный  центр
   госсанэпиднадзора Минздрава России к 15 ноября и поправок к ним  к
   15 июня ежегодно.
       2.7. Решение  вопроса  о   снятии   энзоотичности   территорий
   согласовывать с Департаментом госсанэпиднадзора Минздрава России.
       2.8. Принять необходимые  меры  по  обеспечению  специалистов,
   осуществляющих     эпизоотолого-эпидемиологический    надзор    за
   зоонозными  и  природно-очаговыми  инфекциями  всеми  необходимыми
   индивидуальными и материально-техническими средствами (специальной
   одеждой, орудиями лова и другим оборудованием).
       2.9. Направлять  в  Противочумный центр Минздрава России копии
   карт эпидобследования очага на все случаи туляремии.
       3. Федеральному   центру  госсанэпиднадзора  Минздрава  России
   совместно с  Противочумным  центром  Минздрава  России  обеспечить
   подготовку   прогнозов   численности   носителей  и  переносчиков,
   эпизоотического и  эпидемического  состояния  природных  очагов  в
   Российской    Федерации    и   представлять   их   в   Департамент
   госсанэпиднадзора  Минздрава  России  к  15  марта  и  15  августа
   ежегодно.
       4. Ставропольскому  научно-исследовательскому   противочумному
   институту  Минздрава  России  завершить  в  1999  году  разработку
   иммуноферментной   тест-системы   для   выявления    туляремийного
   антигена.
       5. Государственному     научно-исследовательскому    институту
   стандартизации   и   контроля   медицинских    иммунобиологических
   препаратов им.Л А. Тарасевича Минздрава России:
       5.1. Ускорить  рассмотрение  и  утверждение научно-технической
   документации на  эритроцитарный  иммуноглобулиновый  и  антигенный
   туляремийный диагностикумы.
       5.2. Рассмотреть  до  01.07.99 вопрос о проведении регулярного
   контроля  за  состоянием  иммунобиологических  свойств  вакцинного
   штамма  продуцента  живой туляремийной вакцины на базе лаборатории
   туляремии  научно-исследовательского  института  эпидемиологии   и
   микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН.
       6. Департаменту  госсанэпиднадзора   в   течение   1999   года
   рассмотреть  вопрос  об  организации  производства  диагностикумов
   эритроцитарных туляремийных иммуноглобулиновых и антигенных.
       7. Департаменту  организации  медицинской  помощи   населению,
   Управлению   охраны   здоровья   матери   и  ребенка  до  01.10.99
   разработать и представить  на  утверждение  протоколы  (стандарты)
   диагностики и лечения больных туляремией.
       8. Считать недействующими на территории Российской Федерации:
       8.1. Приказ Минздрава СССР от 05.02.76 N 133  "О  мероприятиях
   по профилактике заболеваний людей туляремией".
       8.2. Приказ   Минздрава   СССР   от   19.05.83   N   601    "О
   совершенствовании эпизоотологических прогнозов о туляремии".
       8.3. Инструкцию по лабораторной диагностике туляремии у людей,
   утвержденную Минздравом СССР 25.06.81 N 28-6/3.
       8.4. Методические указания  по  поиску  и  изучению  эпизоотий
   туляремии путем обнаружения антигена возбудителя в погадках птиц и
   помете хищных млекопитающих, утвержденные Минздравом СССР 10.10.73
   N 1125-73.
       8.5. Методические указания по лабораторным методам диагностики
   при  эпизоотологическом  обследовании  природных очагов туляремии,
   утвержденные Минздравом СССР 12.09.83 N 28-6/23.
       9. Контроль  за  исполнением  настоящего  приказа возложить на
   Первого заместителя министра здравоохранения Российской  Федерации
   Онищенко Г.Г.

                                                              Министр
                                                      здравоохранения
                                                 Российской Федерации
                                                       В.И.СТАРОДУБОВ





                                                       Приложение N 1
                                               к приказу Министерства
                                                      здравоохранения
                                                 Российской Федерации
                                                 от 14.04.99 г. N 125

          ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ТУЛЯРЕМИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
                        (Методические указания)

                ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТУЛЯРЕМИИ

       Характерной особенностью  эпидемиологии   туляремии   является
   множественность  механизмов заражения и путей передачи возбудителя
   инфекции,  почти 100%  восприимчивость к ней людей,  без  различий
   пола  и  возраста,  отсутствие  передачи  инфекции  от  человека к
   человеку.
       Заражение людей  происходит  в  природных  (или  во  вторичных
   синантропных) очагах этой инфекции. Трансмиссивный (инокулятивный)
   механизм  заражения  человека  осуществляется  в результате укусов
   инфицированными кровососущими членистоногими (комарами,  слепнями,
   клещами);  контактный  -  происходит  через  поврежденные кожные и
   слизистые покровы  при  соприкосновении  с  больными  или  павшими
   грызунами    и    зайцами;   алиментарный   -   при   употреблении
   инфицированных  больными  грызунами   продуктов   питания   (хлеб,
   печенье, сухари и т.д.),  сельскохозяйственной  продукции  (зерно,
   свекла и т.д.) и воды (колодезной, горных ручьев и других открытых
   водоемов):  аспирационный   -   при   вдыхании   воздушно-пылевого
   аэрозоля,  образующегося  при переработке зерна и перекладке сена,
   соломы,  инфицированных больными грызунами,  а также в  результате
   вдыхания капельно-жидкого аэрозоля, образующегося в процессе мойки
   и резки свеклы  и  других  кормов,  контаминированных  выделениями
   больных  туляремией грызунов.  На риск заражения оказывают влияние
   особенности того или иного типа природного очага,  а  также  формы
   хозяйственной  деятельности,  в  процессе  которой  осуществляется
   взаимодействие человека с природными очагами.
       Зарегистрированы случаи заболевания  людей  на  производствах,
   связанных    с    переработкой    природного    сырья   (сахарные,
   крахмало-паточные, спиртовые, пеньковые заводы, элеваторы и т.п.),
   на  мясокомбинатах,  при забое овец и крупного рогатого скота,  на
   котором  имелись  инфицированные  клещи,  на   окраинах   городов,
   расположенных  вблизи  природных  очагов.  Известны  случаи завоза
   инфекции при транспортировке продуктов и сырья из  неблагополучных
   по туляремии районов.
       В настоящее время заболевания туляремией регистрируются в виде
   спорадических    случаев    или   эпидемических   вспышек   разной
   интенсивности.  Число случаев туляремии  в  последнее  десятилетие
   колеблется  от  100 до 400 в год,  при этом около 75%  заболеваний
   зарегистрировано в трех районах  Российской  Федерации:  Северном,
   Центральном    и   Западно-Сибирском.   Характерной   особенностью
   заболеваемости последних лет является существенное увеличение доли
   больных среди жителей городов (до 70-75% от общего числа случаев).
       В соответствии с разнообразием механизмов заражения  людей,  а
   также  с условиями,   при которых произошло заражение ,  различают
   следующие основные эпидемиологические  типы  заболеваемости  людей
   туляремией:
       1) Трансмиссивный тип.
       а. Источниками  инфекции  являются  водяные  полевки,  реже  -
   зайцы.  Механизм  заражения  людей  -  трансмиссивный  через  укус
   двукрылых  (комаров,  слепней)  или  контактный  при раздавливании
   инфицированного насекомого на  коже  или  попадании  его  в  глаз.
   Преобладают   язвенно-бубонная   и   бубонная  формы  заболевания.
   Заболевания происходят чаще в пойменно-болотных  природных  очагах
   во время сенокоса, охоты, рыбалки и другой работы вблизи водоемов.
   Заболевания  начинают  регистрировать  в  конце  июня,  наибольший
   подъем  -  в  августе  и  последние случаи - в сентябре.  Типичным
   примером явилась крупная трансмиссивная вспышка туляремии, имевшая
   место  в  1993  году  в  Ростовской области и охватившая свыше 200
   человек.
       б. Источниками    инфекции   служат   восточно-европейская   и
   обыкновенная  полевки,  хомяки,  зайцы  и  другие   млекопитающие.
   Заражение   людей   происходит   через   иксодовых  клещей.  Формы
   заболевания  такие  же,   как   при   варианте   "а"   Заболевания
   регистрируют  весной  и осенью в степных,  луго-полевых и реже - в
   лесных природных очагах туляремии.
       2). Промысловый  тип.  Заражение людей происходит при промысле
   водяных  полевок,  хомяков,  зайцев,  ондатр,   кротов.   Механизм
   заражения - контактный, через скарифицированные кожные покровы, но
   могут  иметь  место   алиментарный   и   аспирационный   механизмы
   заражения.    Преобладает   бубонная   форма   заболевания,   реже
   встречается язвенно-бубонная,  ангинозно-бубонная, глазно-бубонная
   и другие.
       3). Охотничье-пищевой тип. Заражение людей происходит во время
   охоты на зайцев, ондатр и других млекопитающих, при снятии шкурок,
   разделке тушек и употреблении в  пищу  недостаточно  обработанного
   термически   или   малосольного   мяса,   а   также  при  втирании
   инфицированными руками возбудителя  в  слизистую  оболочку  глаза.
   Преобладают контактный и алиментарный механизмы заражения.
       На весну приходится более 1/3  годовых  заражений  от  зайцев.
   Второй  подъем  заболеваний  регистрируют осенью,  в начале сезона
   охоты.  В  годы  интенсивных  эпизоотий  на  мышевидных   грызунах
   отмечается третий, зимний подъем заболеваемости. При этом возможны
   заражения охотников,  ночующих в стогах сена и соломы,  в  которых
   много мышевидных грызунов.  Клинические формы самые разнообразные.
   Преобладает бубонная,  язвенно-бубонная  и  абдоминальная.  В  25%
   случаев заболевают как сами охотники, так и члены их семей.
       Промысловый и  охотничье-пищевой  тип   заболеваемости   часто
   наблюдается в очагах пойменно-болотного, луго-полевого, степного и
   лесного типов.
       4) Водный тип.
       а. Заражение   людей   происходит   через    контаминированную
   возбудителем   воду   ручьев  и  других  открытых  водоисточников.
   Основным источником инфицирования воды являются  водяные  полевки,
   ондатры,   полевки-экономки.  Механизм  заражения  преимущественно
   алиментарный,  реже - контактный (купание в зараженном  источнике,
   умывание, переход вброд,  полоскание белья, полив огорода и т.п.).
   Преобладают   ангинозно-бубонная   и  бубонная  клинические  формы
   заболевания.  Заболевания  часто  возникают  в  летний  период   в
   предгорно-(горно)   -   ручьевых   очагах,   а   также   в  очагах
   пойменно-болотного типа.
       б. Заражение  людей  происходит  через   инфицированную   воду
   колодцев   и  местных  водопроводов.  Источниками  заражения  воды
   являются домовые мыши и обыкновенные полевки,  случайно попадающие
   в   водоисточники.   Заражаются   лица,   имеющие  общий  источник
   водопользования.  Механизм заражения  алиментарный  (питье  воды),
   реже   контактный   (умывание)  Преобладают  ангинозно-бубонная  и
   абдоминальная формы болезни. Заболевания большей частью происходят
   в  холодное  время  года  в  луго-полевых,  степных и синантропных
   очагах туляремии.  Примером водной эпидемической вспышки  являются
   заболевания   туляремией   в   1995  году  в  Смоленской  области,
   охватившие более 100  человек,  использовавших  один  водоисточник
   (водопровод в поселке городского типа).
       5) Сельскохозяйственный  тип.  Заражение  людей   чаще   всего
   происходит  воздушно-пылевым  аэрозолем от инфицированных больными
   грызунами   соломы,  сена,  зерна  и  других  субстратов  при   их
   использовании в хозяйственных целях.
       Источниками инфицирования  субстратов  являются   обыкновенные
   полевки,   домовые   мыши   и  некоторые  другие  мелкие  грызуны,
   заселяющие в осенне-зимнее время стога сена,  ометы соломы, овоще-
   и зернохранилища.  Заражение людей происходит обычно при разборке,
   переработке сена,  соломы, раздаче кормов, переборке овощей и т.п.
   Преобладает аспирационный  механизм  заражения  и  легочная  форма
   болезни,    реже   абдоминальная   и   ангинозно-бубонная   форма.
   Заболевания  отмечаются,  начиная  с  октября,  особенно  часты  в
   декабре-январе    и   оканчиваются   в   марте.   Характерны   для
   луго-полевых,  степных,  реже - пойменно-болотных природных очагов
   туляремии.
       6) Бытовой  тип.  Заражение  происходит  через  инфицированные
   субстраты и возникает непосредственно в быту (дома,  на  усадьбе).
   Больные  грызуны  либо сами мигрируют в населенный пункт,  либо их
   завозят с соломой, зерном, корнеплодами.
       Преобладает аспирационный    механизм   заражения.   Заражения
   происходят  во  время   подметания   пола,   переборки   и   сушки
   сельхозяйственных  продуктов,  раздачи корма домашним животным или
   при  употреблении  в  пищу   инфицированных   продуктов   и   т.п.
   Регистрируются   чаще   легочная,   реже  -  ангинозно-бубонная  и
   абдоминальная   формы   болезни.   Заболевания   наиболее    часто
   регистрируются  с  ноября  по  апрель  двумя  волнами.  Первая - в
   ноябре-январе; вторая - в марте - апреле.
       7) Продуктовый   тип.   Факторами   передачи  инфекции  служат
   продукты,  инфицированные на складе,  в магазине,  столовой и т.п.
   Механизм заражения преимущественно алиментарный. Клинические формы
   болезни чаще абдоминальная, реже - ангинозно-бубонная.
       8) Производственный тип.
       а. Заражения  возникают   при   использовании   инфицированных
   сельскохозяйственных  продуктов  на  перерабатывающих предприятиях
   (caxaрные,  пивоваренные,  крахмало-паточные, спиртовые, пеньковые
   заводы,   элеваторы   и   т.п.).  Основной  механизм  заражения  -
   аспирационный.  Заражения  чаще  происходят  в   цехах   первичной
   обработки  продукции.  При  завозе инфицированного сырья заражения
   могут возникать и на неэнзоотичных территориях.  Заболевания  чаще
   имеют место с ноября по февраль, реже - в ранне-весенний период.
       б) Заражение людей происходит при забое  животных  и  разделке
   мяса  от  инфицированных  клещей,  находящихся  на овцах и крупном
   рогатом скоте.  Механизм заражения - контактный, форма заболевания
   - бубонная.  Заболевания могут возникать вне территории природного
   очага.

       ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ РАССЛЕДОВАНИЕ СЛУЧАЕВ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЮДЕЙ

       Каждый случай  заболевания  туляремией  подвергают  подробному
   эпидемиологическому  расследованию.  При  его  проведении,  прежде
   всего определяют возможный источник и пути передачи инфекции,  что
   используют   для   коррекции   противоэпидемических   мероприятий,
   направленных на предупреждение дальнейших случаев заболевания. При
   проведении   эпидемиологического   обследования  ориентируются  на
   конкретно  сложившуюся  эпизоотическую  ситуацию,   информацию   о
   которой представляют центры госсанэпиднадзора.
       Механизм заражения  можно  определить   по   входным   воротам
   инфекции (если таковые есть),  а также по локализации регионарного
   бубона,  т.к.  при   туляремии   весьма   четко   проявляют   себя
   клинико-эпидемиологические   параллели:   легочная   форма  -  при
   аспирационном заражении;  ангинозно-бубонная и абдоминальная - при
   алиментарном;  язвенно-бубонная,  бубонная и глазно-бубонная - при
   трансмиссивном и контактном механизмах заражения.
       Необходимо также     выяснить,    подвергался    ли    больной
   противотуляремийной  вакцинации,  когда  и  с  каким  результатом.
   Обычно  после  вакцинации  иммунитет  сохраняется  5  и более лет,
   поэтому заболевания на 4-5 год после вакцинации  редки.  Появление
   заболеваний    через    несколько    месяцев    после   вакцинации
   свидетельствует  либо  о   плохом   качестве   вакцины,   либо   о
   неправильной технике ее введения или учета результата вакцинации.
       Эпидемиологическое расследование    вспышек    или   групповых
   заболеваний  обычно  не  представляет  затруднений   в   связи   с
   однородностью механизма заражения и клинических проявлений,  тогда
   как   расследование   спорадических   случаев   заражения  требует
   специального подхода и известных навыков.
       Опрос начинают с выяснения  места  жительства,  места  работы,
   командировок,  отдыха  (рыбалки,  охоты,  сбора  ягод,  грибов)  в
   пределах инкубационного периода (3-7 дней).  Для летних  заражений
   большое значение имеет проживание или пребывание вблизи водоема, а
   при   зимних  -  нахождение  в  сельской  местности  ,  выполнение
   сельскохозяйственных или бытовых работ.
       Если первичный опрос больного не  прояснил  ситуацию,  следует
   дополнить его результатом опроса членов его семьи, сотрудников или
   лиц, выезжавших одновременно с ним на территорию природного очага.
   При групповых и семейных заболеваниях следует выявить источники  и
   факторы    заражения   для   своевременной   коррекции   комплекса
   противоэпидемических и профилактических мероприятий.
       При производственных   заболеваниях  обязательно  обследование
   предприятий, на которых произошли заражения людей.
       Наряду со  сбором  анамнестических  данных,  проводят зоолого-
   паразитологическое   и   лабораторно-диагностическое  обследование
   эпидемического очага и окружающей территории.
       Результаты эпидемиологического      обследования      больного
   туляремией вносят в карту эпидобследования очага (ф.  N 371-у) При
   этом указывают общие сведения о больном,  дату  заболевания,  дату
   установления  диагноза  и  госпитализации,  сведения о клинической
   форме и характере течения  заболевания,  результаты  лабораторного
   обследования  больного,  а  также  эпидемиологическое заключение о
   предполагаемом источнике,  механизме и месте  заражения.  Проводят
   анализ   причин   заболеваемости,   который   служит   дальнейшему
   совершенствованию профилактических мероприятий.
       Заключение по   расследованию   должно    содержать    краткую
   характеристику причин  возникновения  вспышки  (спорадических  или
   групповых случаев   заболеваний)   туляремии,   а   также   анализ
   обоснованности,  своевременности   и   эффективности   проведенных
   противоэпидемических  мероприятий  (выявление  источника и фактора
   передачи  инфекции   и   полноты   обеспечения   специфической   и
   неспецифической профилактики).

                ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ НАДЗОР ЗА ТУЛЯРЕМИЕЙ

       Эпидемиологический надзор  за  туляремией  -  это  комплексное
   наблюдение за инфекцией,  включающее анализ  многолетней  динамики
   заболеваемости  в  разных возрастных группах и разных контингентах
   населения,  клинических  проявлений,  состояния   иммунологической
   структуры    населения,   а   также   характеристик   возбудителя,
   животных-носителей    и    членистоногих-переносчиков    инфекции.
   Эпидемиологический  надзор  предусматривает  эпизоотологическое  и
   эпидемиологическое  обследование   природных   очагов   туляремии,
   обобщение  и  анализ  полученных при этом данных,  обусловливающих
   эпидемические проявления  в  природных  очагах  туляремии  в  виде
   спорадической, групповой или вспышечной заболеваемости людей.
       ЗАДАЧАМИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЯВЛЯЮТСЯ:
       - слежение за заболеваемостью туляремией,  ее  территориальным
   рacпределением   и   заболеваемостью   отдельных  групп  населения
   (городского, сельского, по возрастным и профессиональным группам);
       - установление   преобладающих   клинических   форм,   тяжести
   заболевания,   сроков   диагностики,   эпидемиологических    типов
   заболеваемости;
       - контроль за численностью  населения,  подвергающегося  риску
   заражения  на  территории природных очагов туляремии и определение
   уровня охвата его профилактическими прививками;
       - разработка  тактики  специфической  защиты  групп населения,
   привлекаемых на  временные  работы  на  энзоотичные  по  туляремии
   территории;
       - оценка     состояния     противотуляремийного     иммунитета
   (иммунологическая структура) населения, проживающего (или временно
   работающего) на территориях природных очагов туляремии;
       - слежение  за динамикой эпидемиологически значимых социальных
   явлений  (например,  миграция  населения,  характер  хозяйственной
   деятельности,     сaнитарно-гигиенические     условия,     уровень
   медицинского обслуживания и др.).
       При туляремии  оценка потенциального риска заражения населения
   базируется, в   основном,   на   результатах   эпизоотологического
   обследования   природных   очагов  и  на  контроле  за  состоянием
   противотуляремийного   иммунитета    населения,    подвергающегося
   повышенному риску заражения этой болезнью.
       ЗАДАЧАМИ ЭПИЗООТОЛОГИЧЕСКОГО  НАДЗОРА  ЗА  ПРИРОДНЫМИ  ОЧАГАМИ
   ТУЛЯРЕМИИ ЯВЛЯЮТСЯ:
       - слежение  за  динамикой   популяций   животных-носителей   и
   членистоногих-переносчиков инфекции;
       - своевременное  выявление  эпизоотий  среди  диких  животных,
   определение их интенсивности, границ распространения;
       - анализ  факторов,  определяющих   динамику   эпизоотического
   процесса, и обоснование прогноза его развития;
       - выяснение основных закономерностей эпизоотического процесса,
   выяснение   возможных   механизмов  сохранения  и  распространения
   возбудителя на каждой конкретной территории;
       - эпизоотологическая  дифференциация  очаговых  территорий для
   определения конкретных мер профилактики для каждой из них;
       - изучение биологических свойств возбудителя,  обнаруживаемого
   на территории;
       - выявление обсемененности возбудителем туляремии абиотических
   объектов окружающей среды ( вода, корма, гнезда грызунов и др.);
       - проведение  дератизационных  и  дезинсекционных мероприятий,
   направленных  на  уничтожение  и  (или)   сокращение   численности
   носителей и переносчиков возбудителя.
       Основой эпизоотолого-эпидемиологического надзора за туляремией
   является   обследование   природных   очагов   туляремии,  которое
   осуществляется как в плановом, так и в экстренном порядке.
       Предпосылкой для              начала               экстренного
   эпизоотолого-эпидемиологического  обследования  служит извещение о
   случае (случаях) туляремии у людей  или  выявлении  возбудителя  у
   млекопитающих, членистоногих, и в объектах окружающей среды (воде,
   кормах и др.).
       Проявление эпизоотической    активности    природного    очага
   туляремии  в  ряде  случаев  становится   известным   лишь   после
   регистрации   заболевания   человека.   Однако  и  в  этом  случае
   необходимо определить источник и обстоятельства заражения человека
   для     своевременной     коррекции     противоэпидемических     и
   профилактических мероприятий,  с целью  предупреждения  дальнейших
   случаев заражения людей в природном очаге.
       Эпизоотическая ситуация      оценивается      на     основании
   эпизоотологического  обследования,  при   котором   регистрируются
   изменения  численности  грызунов  и кровососущих членистоногих,  а
   также по  результатам  лабораторных  исследований,  подтверждающих
   наличие   возбудителя  (или  антигена)  в  различных  объектах. На
   основании этих данных дается мотивированное заключение  о  наличии
   на данной территории в настоящее время туляремийной эпизоотии.
       Анализ полученной  первичной   информации   является   основой
   дальнейших    действий    по    проведению    профилактических   и
   противоэпидемических мероприятий,  основными из  которых  являются
   следующие:
       - выявление  источников  инфекции  и  обстоятельств  заражения
   людей:
       - отбор  проб   для   лабораторного   исследования   объектов,
   подозреваемых   в   качестве   источников  или  факторов  передачи
   возбудителя;
       - определение  круга  лиц,  подвергшихся  риску  заражения  от
   выявленного источника или фактора передачи;
       - проведение   экстренной  специфической  профилактики  лицам,
   подвергшимся  риску  заражения  (или  проживающим  на   территории
   выявленного активного природного очага туляремии);
       - проведение экстренной дератизации, дезинсекции и дезинфекции
   в  отношении  вероятных  источников  и факторов передачи инфекции:
   уничтожение     трупов      диких      млекопитающих,      кормов,
   сельскохозяйственного сырья при обнаружении возбудителя туляремии.
   Учитывая,  что больной человек не  является  источником  инфекции,
   дезинфекции   подвергаются  те  объекты,  которые  определены  как
   факторы передачи возбудителя человеку.

                                             Заместитель руководителя
                                       Департамента госсанэпиднадзора
                                                           С.И.ИВАНОВ





                                                       Приложение N 2
                                               к приказу Министерства
                                                      здравоохранения
                                                 Российской Федерации
                                                 от 14.04.99 г. N 125

              ЭПИЗООТОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ЗА ПРИРОДНЫМИ
                           ОЧАГАМИ ТУЛЯРЕМИИ

                        (Методические указания)

       Ареал возбудителя  туляремии   охватывает   страны   северного
   полушария,  а  в  Российской  Федерации  эта  инфекция  обнаружена
   практически  во  всех   регионах   (краях,   областях,  автономных
   республиках). Природные очаги туляремии распространены в различных
   природно-климатических  зонах   и   приурочены   к   разнообразным
   ландшафтам. В настоящее время на территории РФ выделяют по крайней
   мере 6 основных  ландшафтных  типов  природных  очагов  туляремии:
   луго-полевой,   степной,  пойменно-болотный,  предгорно-  (горно-)
   ручьевой,  лесной,  тундровый. Отдельно выделяют синантропные (или
   урбанические)  очаги.  Природные  очаги  туляремии полигостальны и
   поливекторны.  Циркуляция возбудителя осуществляется в  них  среди
   фоновых видов   мелких  млекопитающих  (ММ)  и  иксодовых  клещей,
   однако,  и другие сочлены паразитарной системы вовлекаются в  этот
   процесс.
       Луго-полевой тип очага.  Инфекция поддерживается в  популяциях
   всех  видов  полевок,  зайца-русака  и  других  млекопитающих 1-ой
   группы.  Резервуарами  и  переносчиками  инфекции   часто   служат
   иксодовые   клещи   Dermacentor  reticulatus  (D.  pictus).  Очаги
   расположены в лесной и лесо-степной зонах.  Первичными биоценозами
   служат  кустарниковые и кочкарниковые луга,  опушки леса,  поляны;
   вторичными - поля,  сеянные луга с находящимися на них скирдами  и
   ометами, а также расположенные по соседству населенные пункты.
       Степной (овражно-балочный)  тип очага.  Циркуляция возбудителя
   происходит за счет популяций видов-двойников обыкновенной полевки,
   степной  пеструшки  и  домовых  мышей.  Активно вовлекаются в этот
   процесс зайцы-русаки,  хомяки,  общественные полевки и другие виды
   млекопитающих.  Резервуарами  и  источниками инфекции служат также
   многочисленные виды пастбищных иксодовых клещей.  Этот  тип  очага
   распространен в степной зоне Европейской части РФ, степях Западной
   Сибири и Забайкалья.
       Пойменно-болотный тип  очага.  Имеет  многочисленные варианты:
   озерно-займищный,  лиманно-плавневый и  т.п.  Очаг  поддерживается
   водяной  полевкой,  ондатрой и другими околоводными млекопитающими
   1-ой группы.  Хранителями инфекции выступают норовые клещи  Ixodes
   apronophorus  и  некоторые другие виды.  Большую роль в циркуляции
   возбудителя  играет  вода  в  Северном,  Северо-Западном  районах,
   Восточной Сибири и других регионах России.  Возникновению разлитых
   эпизоотии способствует концентрация зверьков  во  время  паводков.
   Существенную  роль  в  передаче  инфекции от зверька к зверьку,  а
   также  человеку  играют  слепни  и  комары.  Распространены  очаги
   интразонально.
       Предгорно-(горно) ручьевой тип очага.  Очаг поддерживается  на
   водяных  полевках  и  других  мелких  зверьках. Вода  инфицируется
   выделениями и трупами ММ,  а ее  низкая  температура  способствует
   длительному сохранению возбудителя.  Очаги локализуются по берегам
   ручьев и речек в  предгорьях  Саян,  Кузнецкого  Алатау,  Кавказа,
   Алтая и других горных систем.
       Эти 4  типа  природных  очагов   туляремии   эпидемиологически
   наиболее опасны.
       Лесной тип  очага.  Инфекция  поддерживается  в основном среди
   рыжих полевок,  лесных и желтогорлых мышей,  а местами -  зайцами.
   Хранителями инфекции служат клещи I.  ricinus, I. persulcatus и I.
   trianguliceps.  Распространен в зоне широколиственных и  смешанных
   лесов, реже - в таежной зоне.
       Тундровый тип  очага.  Поддерживается  за  счет  разных  видов
   леммингов  и  других  мелких   грызунов   1-ой   группы.  Инфекция
   сохраняется   годами  в  подстилках  гнезд  леммингов  (на  вечной
   мерзлоте) и во льду. Распространен в тундровой зоне.
       Синантропный (урбанический)  тип  очага.  Очаги  находятся  на
   территории городов, поселков или их окраинах. Основными носителями
   возбудителя туляремии являются синантропные грызуны - домовая мышь
   и  серая  крыса.  Эпизоотии  могут возникать в результате "заноса"
   возбудителя мигрирующими грызунами из  природных  биотопов  обычно
   осенью  и  в  начале  зимы,  а  к  весне - затухать.  В циркуляцию
   возбудителя  туляремии  включается  восточно-европейская  полевка,
   часто  заселяющая  стога и ометы,  расположенные вблизи построек и
   жилищ человека.
       Туляремийные очаги   устойчивы,   непрерывное    существование
   некоторых   из   них   прослежено  более  60  лет,  но  они  могут
   трансформироваться   в    результате    хозяйственно-преобразующей
   деятельности человека и изменять свой лоймопотенциал.
       Всех млекопитающих по отношению к туляремийной инфекции  и  их
   роли в эпизоотическом процессе разделяют на 3 группы:
       1-ая группа.  Высоковосприимчивые    и    высокочувствительные
   млекопитающие  (заражаются  при  попадании  в  организм  единичных
   туляремийных  бактерий,  остро  болеют   и   быстро   погибают   с
   интенсивным  обсеменением  органов и тканей возбудителем).  К этой
   группе  относятся  все  виды  мелких  мышевидных  грызунов,  кроме
   полевой мыши,  зайцеобразные и насекомоядные, за исключением ежей,
   куторы, выхухоли.
       2-ая группа.    Высоковосприимчивые,   но   малочувствительные
   млекопитающие  (заражаются  при  попадании  в  организм  единичных
   бактерий,  болеют тяжело,  но быстро освобождаются от возбудителя,
   приобретая устойчивый иммунитет).  К этой группе относятся полевая
   мышь,  все виды крыс и сусликов,  белки,  бурундуки,  бобры,  ежи,
   выхухоль, кутора, белозубка и некоторые другие виды млекопитающих.
       3-я группа.  Маловосприимчивые  и практически нечувствительные
   млекопитающие.  К ним относятся большинство хищных млекопитающих и
   сельскохозяйственных животных.
       Наибольшее эпидемиологическое  и  эпизоотологическое  значение
   имеют  животные  1-ой группы,  поэтому тактика эпизоотологического
   обследования строится с учетом  того,  к  какой  группе  относятся
   обитающие в очаге животные.
       Тактика эпизоотологического  обследования.  Эпизоотологическое
   обследование   природных  очагов  туляремии  преследует  следующие
   основные цели:
       - контроль за состоянием известных очагов туляремии (выявление
   эпизоотий,  определение  их  интенсивности,  изучение   механизмов
   циркуляции возбудителя, оценка угрозы эпидемических осложнений);
       - оценка изменений,  происходящих в очагах  при  антропогенном
   воздействии и трансформации ландшафтов;
       - разведка  неизученных  или  малоизученных   территорий   для
   уточнения    нозогеографии    туляремии,   эпизоотологического   и
   эпидемиологического районирования;
       - прогнозирование   эпизоотической   ситуации   и  обоснование
   конкретных мер профилактики.
       Сбор этих   сведений   достигается   путем   систематического,
   планового обследования территории  в  минимально  необходимом  для
   этого объеме работ.
       Эпизоотологическое исследование предусматривает: сбор полевого
   материала,  его  лабораторное  исследование  и  последующий анализ
   полученных данных.
       Полевой раздел работ включает: изучение природных особенностей
   территории (рельеф,  климат,  почва  и  т.п.);  изучение  видового
   состава,  распределения  и  численности  млекопитающих - носителей
   инфекции и членистоногих  -переносчиков;  отлов  животных  и  сбор
   эктопаразитов;   поиск   трупов  и  следов  жизнедеятельности  ММ,
   объектов окружающей среды;  доставку этого материала в лабораторию
   и  подготовку  его  к  исследованию;  изучение особенностей образа
   жизни  животных,  которые  определяют   развитие   эпизоотического
   процесса   и   условия   заражения   людей.   Сбор  материала  для
   лабораторного исследования обычно сочетают  с  изучением  видового
   состава  и  проведением  учетов  численности  ММ  и  членистоногих
   переносчиков.
       При эпизоотологическом     обследовании     используют     как
   общепринятые    зоолого-паразитологические    методы,    так     и
   специфические,   направленные  на  поиск  туляремийных  эпизоотий.
   Поиски   туляремийных   эпизоотий   в   первую   очередь    должны
   производиться  в  тех  районах,  где  в прошлом имели место случаи
   заболевания  людей,  были  выделены   культуры   возбудителя   или
   обнаружен антиген в объектах окружающей среды. Как правило, каждый
   район обследуют 1 раз в 1-2  года  (в  зависимости  от  активности
   очага);  имеющиеся  стационары  или  пункты многолетних наблюдений
   обследуют ежегодно - весной и осенью.  По эпидпоказаниям  проводят
   экстренные  эпизоотологические  обследования.  Во всех случаях при
   обнаружении    эпизоотии    туляремии    выясняют    границы    ее
   распространения.  Границы эпизоотий определяют следующим способом.
   По результатам лабораторного исследования материала, собранного на
   энзоотичной  по  туляремии  территории,  картируют  все  "точки" с
   положительным  результатом  и  все   крайние   "точки"   соединяют
   (оконтуривают).  Нa  оконтуренной  территории  отмечают  участки с
   положительными пробами,  определяют тип очага,  процент зараженных
   проб,  показатели  численности  носителей и переносчиков,  процент
   зараженных     биотопов.     Таким     образом,      устанавливают
   пространственно-биоценотическую     структуру    очага,    степень
   распространения  эпизоотии,  ее  интенсивность  и  экстенсивность.
   Важно  подчеркнуть,  что  при  обследовании  больших территорий  и
   получении сведений о состоянии очагов туляремии  в  сжатые  сроки,
   необходимо  использовать маятниковый метод обследования.  Сущность
   метода заключается в том,  что  выезды  групп  эпизоотологического
   обследования  осуществляются каждый раз в удаленные от предыдущего
   места обследования   районы.   В   итоге   оперативно   охватывают
   обследованием наибольшую    площадь   энзоотичной   по   туляремии
   территории.

              ОРГАНИЗАЦИЯ ПОИСКОВ ТУЛЯРЕМИЙНЫХ ЭПИЗООТИЙ

       Возникновение заболеваний     среди     людей     определяется
   эпизоотическим состоянием  очагов.  Разлитые  эпизоотии  туляремии
   происходят   обычно  в  годы  высокой  численности  ММ.  Повышение
   численности ММ является важной характеристикой состояния  очага  и
   признаком  возможного эпидемического неблагополучия.  В этой связи
   наблюдения за численностью MM  -  одна  из  основных  составляющих
   эпизоотологического  обследования,  которое осуществляют на основе
   различных методов количественного  учета  ММ.  При  этом  основное
   внимание  уделяют обследованию скирд,  ометов,  стогов,  строений,
   расположенных в окружении природных  биотопов,  а  также  зарослей
   кустарников,  опушек  широколиственных  лecов,  облесенных балок и
   оврагов,  участков  рудеральной  растительности,   агроценозов   с
   зерновыми  культурами,  лесополос,  околоводных биотопов,  колоний
   грызунов,  заброшенных и временно используемых человеком строений,
   других  мест  повышенного  риска  заражения  людей туляремией (зон
   рекреации,   мест   заготовок   сельскохозяйственной    продукции,
   лесозаготовок и т.п.).
       В поисках туляремийных  эпизоотий  лабораторному  исследованию
   подвергают  отловленных  разными  методами  диких ММ или их трупы,
   собранные в природе,  остатки трупов,  подснежные гнезда грызунов,
   продукты  жизнедеятельности  ММ,  погадки птиц (ПП),  помет хищных
   млекопитающих (ПХМ),  а также солому,  мякину, талую воду и другие
   объекты,  загрязненные выделениями грызунов,  воду из естественных
   водоемов  и  колодцев,  гидробионтов  и  др.  Среди  членистоногих
   переносчиков  основное  внимание  уделяют иксодовым клещам.  Кроме
   того,  исследуют  мелких  эктопаразитов,  собранных  с  ММ  (вшей,
   гамазовых  и  краснотелковых  клещей,  блох).  При  трансмиссивных
   вспышках исследуют  кровососущих  двукрылых  (комаров,  слепней  и
   др.). Серологические исследования домашних животных производят при
   соответствующих    эпизоотологических     и     эпидемиологических
   показаниях.    Основными   методами   лабораторного   исследования
   являются:   биологический   (заражение    биопробных    животных);
   бактериологический (бактериоскопия,  посевы на питательные среды);
   иммунофлуоресцентный;   серологические   (реакция    агглютинации,
   реакция пассивной гемагглютинации,  реакция нейтрализации антител,
   реакция  коагглютинации   и   другие);   молекулярно-биологический
   (полимеразная  цепная  реакция  (ПЦР),  направленная  на выявление
   специфической ДНК возбудителя).
       1. ИССЛЕДОВАНИЕ   ДИКИХ   ПОЗВОНОЧНЫХ  ЖИВОТНЫХ.  При  поисках
   эпизоотий  туляремии  в  первую  очередь   исследуют   отловленных
   животных  и  трупы  высокочувствительных ММ 1-ой группы.  Основным
   методом при этом является бактериологический.  Во  вторую  очередь
   исследуют  малочувствительных к туляремии животных 2-ой группы,  а
   затем - 3-ей,  которых исследуют как  бактериологическими,  так  и
   серологическими   методами.   Однако  у  животных  1-ой  группы  в
   небольшом проценте случаев может  иметь  место  хроническая  форма
   туляремии  с  формированием  специфических  антител.  В этой связи
   целесообразны поиски антител и у  зверьков  1-ой  группы.  Наличие
   антител указывает на контакт зверьков с возбудителем.
       В большинстве  случаев  животных  доставляют   в   лабораторию
   мертвыми   (убитыми   или   павшими).   Успех  бактериологического
   исследования зависит от свежести доставленного материала,  поэтому
   животных   или   их  органы,  если  они  не  были  заморожены  или
   законсервированы,   исследуют   немедленно   после   доставки    в
   лабораторию.  Если  это  не удается,  то трупы животных или органы
   сохраняют  на  холоду.  В  первую  очередь   исследуют   зверьков,
   найденных мертвыми. Перед вскрытием зверьков осматривают и снимают
   или счесывают с них эктопаразитов.  Затем  зверьков  взвешивают  с
   точностью до 0,5 г,  измеряют длину их тела,  хвоста. При вскрытии
   определяют  пол,  возраст  и  генеративное   состояние   зверьков.
   Возможна  обработка зверьков на месте сбора,  вскрытие и помещение
   органов в  консервант  для  последующей  доставки  в  лабораторию.
   Консервантами  могут  служить  вазелино-парафиновая смесь (1 часть
   парафина - 10 частей вазелинового масла, смесь стерилизуют 45 мин.
   прогреванием  на кипящей водяной бане),  а также касторовое масло,
   5%-ный раствор поваренной соли,  глубокое замораживание  в  жидком
   азоте  и  др.  В  консервантах  и  при  низкой  температуре органы
   животных можно сохранять в течение 1 месяца.
       1.1. ИССЛЕДОВАНИЕ   ТРУПОВ   ЖИВОТНЫХ.  Зверьков,  погибших  в
   природе,  павших  в  лаборатории,  или  животных,  у  которых  при
   вскрытии  обнаружены патологоанатомические изменения,  характерные
   для туляремии,  подвергают индивидуальному исследованию,  применяя
   биологический,   бактериологический,  серологические  методы.  Эти
   методы сочетают по-разному в зависимости от  задач  и  технических
   возможностей.  В  трупах животных возбудитель туляремии может быть
   обнаружен  путем  бактериоскопии  мазков-отпечатков  органов   или
   выделен  посевом на питательные среды,  если органы не подверглись
   разложению.  Вскрытие  зверьков,  найденных  мертвыми  в  природе,
   производят    тщательно,   в   отдельной   кювете   и   отдельными
   инструментами.  При вскрытии каждого зверька производят тщательную
   обработку  инструментов  96°  спиртом с последующим обжиганием или
   смену их с последующим  кипячением,  обработку  рук  (перчаток)  и
   доски  для  вскрытия.  Необходимо  полностью исключить возможность
   случайного  переноса  микроба  туляремии  в  параллельный  анализ.
   Посевы из трупов зверьков лучше производить на питательные среды с
   антибиотиками,  предупреждающими рост  посторонней  микрофлоры.  В

Новости партнеров
Счетчики
 
Популярное в сети
Реклама
Разное