Законы России
 
Навигация
Популярное в сети
Курсы валют
14.07.2017
USD
60.18
EUR
68.81
CNY
8.87
JPY
0.53
GBP
77.88
TRY
16.83
PLN
16.22
 

ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР ОТ 7 АВГУСТА 1985 Г. N 1055 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ

По состоянию на ноябрь 2007 года
Стр. 1


                          ПРИКАЗ МИНЗДРАВА СССР

                       от 7 августа 1985 г. N 1055

          ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ
                       ДЛЯ УЧРЕЖДЕНИЙ СЛУЖБЫ КРОВИ


          В  целях упорядочения первичного медицинского учета, ведения
     и  использования первичной медицинской документации в учреждениях
     службы   крови   (станциях   и   отделениях  переливания  крови),
     приведения  документации  к  единой  системе  стандартов бланков,
     утверждаю:
          1.  Дополнение к перечню медицинской документации, введенное
     приказом  Министерства здравоохранения СССР от 04.10.80 г. N 1030
     "Об   утверждении   форм   первичной   медицинской   документации
     учреждений    здравоохранения"    -   перечень   форм   первичной
     медицинской  документации для учреждений службы крови (приложение
     1).
          2.  Образцы  форм  первичной  медицинской  документации  для
     учреждений службы крови (приложения 2-47).
          Приказываю:
          1.  Министрам  здравоохранения союзных республик, Президенту
     Академии  медицинских наук СССР, начальникам главных управлений и
     управлений Минздрава СССР:
          1.1.  Ввести  в  учреждениях  службы крови до 1 июля 1986 г.
     формы  первичной медицинской документации, утвержденные настоящим
     приказом;
          1.2.  Обеспечить  тиражирование  утвержденных форм первичной
     медицинской документации и снабжение ими учреждений службы крови;
          1.3.  Запретить  вводить и использовать в учреждениях службы
     крови  формы  первичной  медицинской документации, неутвержденные
     настоящим  приказом,  а  также  вносить  какие-либо  изменения  в
     перечень   и   формы   документов,   утвержденные   Министерством
     здравоохранения СССР;
          1.4.  Командировать  специалистов головных учреждений службы
     крови  (главного  врача  или  зав.оргметодотделом) в г.Вильнюс на
     инструктивное  совещание (17-19 декабря 1985 г.) в соответствии с
     приложением 48 к настоящему приказу.
          Оплату   командировочных   расходов   произвести   за   счет
     учреждений по месту основной работы командируемых.
          2.  Министру  здравоохранения Литовской ССР тов.Платукису И.
     начальнику  Управления  медицинской  статистики  и вычислительной
     техники    Минздрава    СССР   тов.Церковному   Г.Ф.,   директору
     Центрального  НИИ  гематологии и переливания крови Минздрава СССР
     тов.Федотенкову  А.Г.  обеспечить  организацию и проведение 17-19
     декабря   1985  г.  на  базе  Литовской  республиканской  станции
     переливания   крови   (главный   врач   -   тов.Радикас  Ю.-П.Ю.)
     инструктивного   совещания   по  введению  новых  форм  первичной
     медицинской документации для учреждений службы крови.
          3.  Директору  Центрального  НИИ  гематологии  и переливания
     крови тов.Федотенкову А.Г.:
          3.1.  Обеспечить  размещение  заказа  на  изготовление  1000
     наборов  образцов  форм  первичной  медицинской  документации для
     учреждений службы крови;
          3.2.    Обеспечить    методическую    помощь   Министерствам
     здравоохранения  и учреждениям службы крови союзных республик при
     введении новой документации;
          3.3.  Командировать  в  декабре  1985  г.  в  г.Вильнюс  для
     проведения  инструктивного  совещания  специалистов  института  в
     соответствии с приложением 48 к настоящему приказу.
          4.  Начальникам Главного управления лечебно-профилактической
     помощи   Минздрава   СССР   тов.Москвичеву   А.М.   и  Управления
     медицинской  статистики  и  вычислительной техники Минздрава СССР
     тов.Церковному  Г.Ф. утвердить Инструкцию по заполнению и ведению
     форм  первичной  медицинской  документации  для учреждений службы
     крови.
          Контроль  за  выполнением  настоящего  приказа  возложить на
     начальников  Главного  управления лечебно-профилактической помощи
     Минздрава  СССР  тов.Москвичева  А.М.  и  Управления  медицинской
     статистики    и    вычислительной    техники    Минздрава    СССР
     тов.Церковного Г.Ф.

     Министр                                             С.П. Буренков



                                                          Приложение 1
                                              к приказу Минздрава СССР
                                           от 7 августа 1985 г. N 1055

                                 Перечень
                  форм первичной медицинской документации
                        для учреждений службы крови

     ___________________________________________________________________------
     N       Наименование формы              N Формы Формат Вид доку-   Срок
     п.п.                                                   мента       хране-
                                                                        ния
     ___________________________________________________________________------

                      Медицинская документация, используемая
                         при комплектовании и медицинском
                           освидетельствовании доноров.

     1. Направление-справка в поликлинику,   400/у    А6    Бланк      5 лет
        санэпидстанцию.
     2. Справка донору об обследовании.      401/у    А6    Бланк
     3. Справка донору об освобождении от    402/у    1/2   Бланк
        работы в день кроводачи и предос-             дл
        тавлении ему дополнительного дня
        отдыха.
     4. Журнал регистрации мероприятий, про- 403/у    А4    Журнал в   5 лет
        водимых при заболевании доноров                     обложке
        сифилисом, гепатитом и др.                          32 стр.
     5. Направление на кроводачу, плазма-    404/у    А5    Бланк      -
        ферез и др.
     6. Учетная карточка донора (активного,  405/у    А6    Бланк      5 лет
        резерва, родственника).
     7. Медицинская карта активного донора.  406/у    А5    Тетрадь    5 лет
                                                            в плот.
                                                            обложке
                                                            32 стр.
     8.  Карта донора резерва.               407/у    А5    Бланк      1 год
     9.  Журнал регистрации процедур         408/у    А4    Журнал в   5 лет
         иммунизации доноров.                               обложке
                                                            72 стр.
     10. Ведомость учета работы по иммуниза- 409/у    А5    Бланк      1 год
         ции доноров.
     11. Дневник учета доноров.              410/у     А4   Журнал в   1 год
                                                            обложке
                                                            40 стр.
                      Медицинская документация, используемая
                             при заготовке крови и ее
                                   компонентов.

     12. Журнал учета заготовки крови.       411/у     А4   Журнал в   10 лет
                                                            обложке
                                                            72 стр.
     13. Журнал учета заготовки плазмы       412/у     А4   Журнал в   -
         методом плазмафереза.                              обложке
                                                            72 стр.
     14. Журнал учета заготовки              413/у     А4   Журнал в   10 лет
         компонентов крови.                                 обложке
                                                            80 стр.
     15. Журнал регистрации замороженных     414/у     А4   Журнал в   До ...
         компонентов крови.                                 обложке    ......
                                                            72 стр.    надоб.
     16. Оперативное донесение о работе      415/у     А5   Бланк      -
         выездной бригады на обьекте.
     17. Журнал учета работы растворной.     416/у     А4   Журнал в   -
                                                            обложке
                                                            72 стр.
     18. Журнал учета заявок.                417/у     А4   Журнал в   -
                                                            обложке
                                                            32 стр.
     19. Журнал регистрации брака крови.     418/у     А4   Журнал в   -
                                                            обложке
     20. Ведомость учета заготовки           419/у     А3   Бланк      -
         донорской крови.
     21. Ведомость учета заготовки           420/у     1/2  Бланк      1 год
         компонентов крови.                            А3

                      Медицинская документация, используемая
                                   в экспедиции

     22. Заявка на трансфузионные среды.     421/у    А5    Бланк      7 дней
     23. Журнал учета выдачи крови, ее       422/у    А4    Журнал в   5 лет
         компонентов, препаратов и кро-                     обложке
         везаменителей.                                     72 стр.
     24. Ведомость учета движения крови,     423/у    1/6   Бланк      -
         ее компонентов, препаратов и                 дл.
         кровозаменителей по экспедиции.
     25. Карта ежедневного учета наличия     424/у    1/12  Бланк      1 мес.
         крови.                                       дл.
     26. Карта учета возврата крови,         425/у    А5    Бланк      5 лет
         нативной плазмы.
     27. Карта учета выдачи трансфузионных   426/у    А3    Бланк      -
         сред лечебно-профилактическому
         учреждению.

                      Медицинская документация, используемая
                               в резус-лаборатории
                             (клинической лаборатории)

     28. Карта учета крови, взятой у донора  427/у    А5    Бланк      1 год
         для приготовления стандартных
         эритроцитов.
     29. Карта учета изоиммунного лица.      428/у    А5    -          5 лет

                      Медицинская документация, используемая
                             в лаборатории стандартных
                                     сывороток

     30. Журнал регистрации материала,       429/у     А4   Журнал в   1 год
         поступившего для изготовления                      обложке
         стандартной сыворотки системы АВО.                 72 стр.
     31. Журнал регистрации изготовленной    430/у     А4   Журнал в   1 год
         стандартной сыворотки системы АВО.                 обложке
                                                            72 стр.
     32. Журнал регистрации материала,       431/у     А4   Журнал в   1 год
         поступившего для изготовления                      обложке
         стандартной сыворотки антирезус                    64 стр.
         (реактива, реагента).
     33. Журнал регистрации изготовленной    432/у     А4   Журнал в   1 год
         стандартной сыворотки антирезус                    обложке
         (реактива, реагента).                              64 стр.
     34. Ведомость учета работы лаборато-    433/у    А5    Бланк      2 года
         рии стандартных сывороток.

                           Документация, используемая в
                          отделении по изготовлению сухой
                          плазмы и высушиванию препаратов
                             крови лиофильным методом

     35. Журнал записи процесса заморажи-    434/у     А4   Журнал в   5 лет
         вания продукта.                                    обложке
                                                            80 стр.
     36. Журнал записи процесса лиофи-       435/у     А4   Журнал в   5 лет
         лизации продукта.                                  обложке
                                                            80 стр.
     37. Ведомость учета работы отделения    436/у     1/2  Бланк      1 год
         по изготовлению сухой плазмы                  А4
         и высушиванию препаратов лиофиль-
         ным методом.

                        Документация, используемая в отделе
                               технического контроля

     38. Журнал регистрации сырья, посту-    437/у     А4   Журнал в   5 лет
         пившего для приготовления раст-                    обложке
         воров и препаратов.                                64 стр.
     39. Журнал регистрации результатов      438/у     А4   Журнал в   1 год
         контроля качества обработки                        обложке
         бутылок и пробок.                                  72 стр.
     40. Журнал регистрации результатов      439/у     А4   Журнал в   До ...
         визуального контроля продукции,                    обложке    ......
         предъявляемой ОТК.                                 72 стр.    надоб-
                                                                       ности
     41. Журнал регистрации результатов      440/у     А4   Журнал в   До ...
         биологического контроля.                           обложке    ......
                                                            72 стр.    надоб-
                                                                       ности
     42. Журнал регистрации результатов      441/у     А4   Журнал в   До ...
         контроля препаратов, растворов                     обложке    ......
         и дистиллированный воды в соот-                    64 стр.    надоб-
         ветствии с ФС (ВФС) и выдачи                                  ности
         аналитических паспортов.
     43. Аналитический паспорт.              442/у     А4  Бланк      До ...
                                                                       ......
                                                                       надоб-
                                                                       ности
     44. Журнал регистрации выдачи           443/у     А4   Журнал в   До ...
         продукции в экспедицию.                            обложке    ......
                                                            40 стр.    надоб-
                                                                       ности
     45. Журнал регистрации продукции,       444/у     А4   Журнал в   5 лет
         забракованной ОТК и лаборато-                      обложке
         рией Госконтроля.                                  72 стр.
     46. Журнал учета архивных образцов      445/у     А4   Журнал в   До ...
         и результатов их контроля.                         обложке    ......
                                                            72 стр.    надоб-
                                                                       ности

     Начальник Главного управления                               А.М.Москвичев
     лечебно-профилактической
     помощи Минздрава СССР

     Начальник Управления медицинской                            Г.Ф.Церковный
     статистики и вычислительной
     техники Минздрава СССР

                                                          Приложение 2
                                              к приказу Минздрава СССР
                                           от 7 августа 1985 г. N 1055

                               Образцы форм
                    первичной медицинской документации
                        для учреждений службы крови

          Минздрав СССР                               Медицинская документация
          Наименование                                           Форма N 400/у
          учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                                   от 7 августа 1985 г. N 1055

                                Направление
                       в поликлинику, санэпидстанцию

          Донор _________________________________________________  проживающий
          по адресу______________________________________________ направляется
          на обследование, для получения справки о контакте    с инфекционными
          больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием их дат,
          согласно имеющейся медицинской документации за время с _________
                                                                  (дата)
          (нужное подчеркнуть)
          Заключение специалистов  просим изложить на обратной стороне данного
          направления.
          На очередную дачу крови донор приглашен к ____________ час.
          "_____ " __________________ 19______ г.
          Врач, медрегистратор (нужное подчеркнуть)__________ (подпись)

                                 Оборотная сторона

                                      Справка
     ---------------T-----T--------------------------T------------------------
     врач-специалист¦дата ¦       заключение         ¦Фамилия врача,
                    ¦     ¦                          ¦печать или штамп
                    ¦     ¦                          ¦учреждения
     ---------------+-----+--------------------------+------------------------
     Терапевт       ¦     +--------------------------+
     ---------------+-----+--------------------------+------------------------
                    ¦     +--------------------------+
     ---------------+-----+--------------------------+------------------------
                    ¦     +--------------------------+
     ---------------+-----+--------------------------+------------------------
                    ¦     +--------------------------+
     ---------------+-----+--------------------------+------------------------
                    ¦     ¦За последние 6 месяцев    ¦
                    ¦     ¦инфекционные заболевания  ¦
       Эпидемиолог  ¦     ¦незарегистрированы        ¦
                    ¦     ¦(если зарегистрированы-   ¦
                    ¦     ¦- вычеркнуть и вписать)   ¦
                    ¦     ¦____________________      ¦
     ---------------+-----+--------------------------+------------------------
     ___________________________________________________________________------
          Примечание: О выдаче настоящего заключения следует сделать отметку в
     медицинской документации поликлиники санэпидстанции.

                                                          Приложение 3
                                              к приказу Минздрава СССР
                                           от 7 августа 1985 г. N 1055

          Минздрав СССР                               Медицинская документация
          Наименование                                           Форма N 401/у
          учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                                   от 7 августа 1985 г. N 1055

                                 Справка N

          Донор_______________________________________________________________
          был(а) на обследовании "_____ " _______________________ 19_______ г.
          с _____ до ___________ часов и освобождается от работы с сохранением
          среднего заработка за это время.
          Основание: Распоряжение Совета Министров СССР
          N 8065-Р от 30 ноября 1955 г.
          М.П.
          Лицо, выдавшее справку _____________________________________________
                                                         (подпись)

                                                          Приложение 4
                                              к приказу Минздрава СССР
                                           от 7 августа 1985 г. N 1055

          Минздрав СССР                               Медицинская документация
          Наименование                                           Форма N 402/у
          учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                                   от 7 августа 1985 г. N 1055

                                  Справка N _____

                                   Серия ________

          Дана донору ________________________________________________________
                             (фамилия, имя, отчество)
          в том, что он(она) дал(а) кровь ____________________________________
                                                   (число, месяц, год)
          Дана для предъявления по месту работы.
          В день дачи крови за донором сохраняется средняя заработная плата по
          месту работы  и  предоставляется дополнительный день отдыха, который
          по его желанию может быть присоединен к очередному отпуску.
          Основание: распоряжение Совета Министров СССР от 30.11.55 г.N 8065-Р
          и разъяснение  Государственного  Комитета  Совета  Министров СССР по
          вопросам труда и заработной платы от 12.09.56 г. N 188-АВ.
          М.П.
          Лицо, выдавшее справку ___________________________
                                       (подпись)

                                                          Приложение 5
                                              к приказу Минздрава СССР
                                           от 7 августа 1985 г. N 1055

          Минздрав СССР                               Медицинская документация
          Наименование                                           Форма N 403/у
          учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                                   от 7 августа 1985 г. N 1055

                                  Журнал
            Регистрации мероприятий, проводимых при заболевании
                    доноров сифилисом, гепатитом и др.

          Начат "____"_________ 19____ г.    Окончен "____"_________ 19____ г.

          1.  Заполняется  ответственным  лицом  по  мере  поступления
     сведений из лечебно-профилактических учреждений.
          2.  Ежедневно контролируется врачом отделения комплектования
     и медицинского освидетельствования донора.
          3.   Страницы  должны  быть  пронумерованы,  прошнурованы  и
     скреплены печатью и подписью главного врача.

     ---T---------T----------------T--------T-------T------T------------------
     N N¦дата пос-¦откуда поступило¦фамилия,¦группа ¦дата  ¦          данные о
     пп ¦тупления ¦сообщение, кто  ¦имя, от-¦крови, ¦после-+------------------
        ¦извеще-  ¦его принял      ¦чество  ¦резус- ¦дней  ¦    наименование
        ¦ния о за-¦                ¦донора  ¦-фактор¦крово-+------------------
        ¦болевании¦                ¦        ¦       ¦дачи  ¦
        ¦донора   ¦                ¦        ¦       ¦      ¦
     ---+---------+----------------+--------+-------+------+------------------
      1 ¦    2    ¦       3        ¦   4    ¦   5   ¦  6   ¦         7
     ---+---------+----------------+--------+-------+------+------------------
        ¦         ¦                ¦        ¦       ¦      ¦
     ---+---------+----------------+--------+-------+------+------------------
        ¦         ¦                ¦        ¦       ¦      ¦
     ---+---------+----------------+--------+-------+------+------------------
        ¦         ¦                ¦        ¦       ¦      ¦
     ---+---------+----------------+--------+-------+------+------------------
        ¦         ¦                ¦        ¦       ¦      ¦
     ---+---------+----------------+--------+-------+------+------------------
        ¦         ¦                ¦        ¦       ¦      ¦


     -------------------------------------T------------------T----------------
     трансфузионной среде                 ¦                  ¦
     ---------T-----------T---------------+   дата извещения ¦ проведенные
       дата   ¦N N флакона¦куда, когда    ¦                  ¦ мероприятия
     заготовки¦           ¦  выдана       ¦                  ¦
     ---------+-----------+---------------+------------------+----------------
         8    ¦     9     ¦      10       ¦        11        ¦      12
     ---------+-----------+---------------+------------------+----------------
              ¦           ¦               ¦                  ¦
     ---------+-----------+---------------+------------------+----------------
              ¦           ¦               ¦                  ¦
     ---------+-----------+---------------+------------------+----------------
              ¦           ¦               ¦                  ¦
     ---------+-----------+---------------+------------------+----------------
              ¦           ¦               ¦                  ¦
     ---------+-----------+---------------+------------------+----------------
              ¦           ¦               ¦                  ¦
     ---------+-----------+---------------+------------------+----------------

                                                          Приложение 6
                                              к приказу Минздрава СССР
                                           от 7 августа 1985 г. N 1055

          Минздрав СССР                               Медицинская документация
          Наименование                                           Форма N 404/у
          учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                                   от 7 августа 1985 г. N 1055

                Направление на кроводачу, плазмаферез и др.

          Первичный, первый раз в текущем году, повторный, родственник
          Место                           (подчеркнуть)
          для
          марки                               Группа крови ___________________
          крови                               Rh-фактор ______________________

          Донор ______________________________________________________________
                                    ( Ф.И.О.)
          направляется на:
          кроводачу ___________________________________________ Доза _____ мл.
                               (для какой цели)
          плазма (цита) ферез _________________________________ Доза _____ мл.
                               (для какой цели)
          иммунизацию _________________________________________ (указать вид).
          обследование ________________________________________ (указать вид).
          Дата ______________                     Врач ____________ (подпись).
     ___________________________________________________________________------
                                 линия отрыва
     ___________________________________________________________________------
                                  Отметка
             о количестве сданной крови (плазмы), иммунизации,
                               обследовании

          Донор ______________________________________________________________
                                   (Ф.И.О.)
          1)  дал кровь, плазму _________________________ (нужное подчеркнуть,
                                                                      вписать)
          в количестве __________________________________________________  мл.
                                         (прописью)
          2)  прошел курс иммуникации ______________________    (указать вид).
          3)  прошел обследование __________________________    (указать вид).
          с _____ до ______ час.
          "______"_____________ 19____ г. Ответственное лицо _________________
                                                                (подпись)

                                                          Приложение 7
                                              к приказу Минздрава СССР
                                           от 7 августа 1985 г. N 1055

          Минздрав СССР                               Медицинская документация
          Наименование                                           Форма N 405/у
          учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                                   от 7 августа 1985 г. N 1055

          Учетная карточка донора                  Группа крови ______________
          (активного, резерва, родственника)       Резус-фактор ______________
                                                   HLA _______________________
          1. Фамилия _________________________________________________________
             Имя _______________________ Отчество ____________________________
          2. Год рождения __________ Паспорт серия _________ N _______________
          3. Место работы, телефон ___________________________________________
             _________________________________________________________________
          4. Домашний адрес, телефон _________________________________________
             _________________________________________________________________
          5. Сверено с картотекой венслужбы __________________________________
             "____"________________ 19____ г.  (подпись медрегистратора)

                                 оборотная сторона

          6. Дата зачисления _______________  7. Донор направлен на кроводачи,
             переведен в _____________________________________________________
          8. Дата и причина снятия с учета ___________________________________
          9. Количество кроводач на момент снятия с учета ____________________
             Всего взято крови _______________
                               Медрегистратор ____________________   (подпись)
          Отметки о взятии крови
     -----T-----T------------T-----T-----T------------T-----T-----T-----------
     дата ¦к-во ¦учреждение  ¦дата ¦к-во ¦учреждение  ¦дата ¦к-во ¦учреждение
          ¦ мл. ¦            ¦     ¦ мл. ¦            ¦     ¦ мл. ¦
     -----+-----+------------+-----+-----+------------+-----+-----+-----------
     -----+-----+------------+-----+-----+------------+-----+-----+-----------
     -----+-----+------------+-----+-----+------------+-----+-----+-----------
     -----+-----+------------+-----+-----+------------+-----+-----+-----------
     -----+-----+------------+-----+-----+------------+-----+-----+-----------
     -----+-----+------------+-----+-----+------------+-----+-----+-----------
     -----+-----+------------+-----+-----+------------+-----+-----+-----------

                                                          Приложение 8
                                              к приказу Минздрава СССР
                                           от 7 августа 1985 г. N 1055

          Минздрав СССР                               Медицинская документация
          Наименование                                           Форма N 406/у
          учреждения                                Утверждена Минздравом СССР
                                                   от 7 августа 1985 г. N 1055

                    Медицинская карта активного донора

     ----------------------------------¬
     группа крови по системе АВО       ¦ Фамилия _____________________________
     ---------T------------------------+ Имя ____________ Отчество ___________
              ¦дата           подпись  ¦ Год рождения _______ Профессия ______
              +------------------------+ Паспорт серия ____________ N ________
              ¦дата           подпись  ¦ Военный билет серия _________ N _____
     ---------+------------------------- Адрес и телефон:
     ----------------------------------¬ Домашний ____________________________
     принадлежность по системе резус   ¦          ____________________________
     ----------------------------------+          ____________________________
                                       ¦ Служебный
     --------------T-------------------+ (место
     дата  подпись ¦дата      подпись  ¦ работы)  ____________________________
     --------------+--------------------          ____________________________
                                                  ____________________________

     -----------------------------------------------¬ -----------------------¬
                    особые   отметки                ¦ ¦     вид  донорства   ¦
     ---------------------------T-------------------+ +----------------------+
     генотип  (АВО, Rh-Hr, HLA) ¦ титр антител      ¦ ¦                      ¦
                                ¦                   ¦ ¦                      ¦
                                ¦                   ¦ ¦                      ¦
     дата           подпись     ¦ дата     подпись  ¦ ¦                      ¦
     ---------------------------+-------------------- L-----------------------

                             оборотная сторона

     ------------------------------------------------¬
                      подписка донора                ¦
     Даю подписку в том, что я не болел и не болею   ¦
     сифилизом. В случае заболевания обязуюсь немед- ¦
     ленно сообщить об этом учреждению службы крови. ¦
     Мне известно, что за скрытие данного заболевания¦
     я подлежу уголовной ответственности.            ¦
     Дата                 Подпись                    ¦
     -------------------------------------------------
     ------------------------------------------------¬            ----------¬
     Согласие донора на проведение плазмафереза      ¦            ¦ Место   ¦
     "Ознакомившись с программой проведения плазмафе-¦            ¦  для    ¦
     реза даю согласие быть донором плазмы."         ¦            ¦ фото    ¦
     Дата                 Подпись                    ¦            ¦         ¦
     -------------------------------------------------            L----------
     ------------------------------------------------¬
     Согласие донора на проведение иммунизации       ¦
     "ознакомившись  с  программой  проведения       ¦
     иммунизации                                     ¦
     ____________________   антигеном, даю согласие  ¦
     на иммунизацию."                                ¦
     Дата                Подпись                     ¦ Национальность _______
     -------------------------------------------------
     ------------------------T------------------------T----------------------¬
     Дата зачисления в доноры¦Всего за этот период    ¦Число кроводач ______ ¦
     _____  __________19   г.¦взято:                  ¦Число плазма-         ¦
     Дата и причина снятие с ¦крови ___________ мл,   ¦ферезов _____________ ¦
     учета_________________  ¦плазмы __________ мл,   ¦Число цита-           ¦
     ______________________  ¦лейкоцитов ______(10 9),¦ферезов _____________ ¦
     ______________________  ¦тромбоцитов ____(10 10),¦Число мцело-          ¦
     ______________________  ¦костного мозга          ¦эксфузий ____________ ¦
                             ¦     ________ мл.(10 9).¦Подпись               ¦
     ------------------------+------------------------+-----------------------

                          Первичное обследование

          1. Анамнез
          1.1 Наследственность _______________________________________________
          1.2 Перенесенные заболевания (в том числе операции) и их давность __
          ____________________________________________________________________
          ____________________________________________________________________
          1.3 Трансфузии крови и ее компонентов ______________________________
          ____________________________________________________________________
          1.4 Прививки, вакцинации и их давность _____________________________
          2. Обьективные данные: _____________________________________________
          ____________________________________________________________________
          ____________________________________________________________________
          ____________________________________________________________________
          ____________________________________________________________________
          ____________________________________________________________________
          3. Заключение о годности к донорству _______________________________
                          Дата ____________________ Подпись врача ____________


                Результаты последующих обследований донора

          Обьективные данные:               ---------------------------------¬
                                            ¦             Даты               ¦
                                            +---T----T----T---T---T----T-----+
                                            +---+----+----+---+---+----+-----+
          Жалобы                            +---+----+----+---+---+----+-----+
          Склоры                            +---+----+----+---+---+----+-----+
          Кожные покровы                    +---+----+----+---+---+----+-----+
          Слизистые полости рта             +---+----+----+---+---+----+-----+
          Артериальное давление (мм.рт.ст.) +---+----+----+---+---+----+-----+
          Частота пульса (ул. в 1 мин.)     +---+----+----+---+---+----+-----+
          Характер пульса                   +---+----+----+---+---+----+-----+
          Опорно-двигательный аппарат       +---+----+----+---+---+----+-----+
          Лимфатические узлы                +---+----+----+---+---+----+-----+
          Лускультация сердца               +---+----+----+---+---+----+-----+
          Лускультация легких               +---+----+----+---+---+----+-----+
          Органы брюшной полости            +---+----+----+---+---+----+-----+
                                            ¦   ¦    ¦    ¦   ¦   ¦    ¦     ¦
                                            +---+----+----+---+---+----+-----+
          Заключение врача                  ¦   ¦    ¦    ¦   ¦   ¦    ¦     ¦
          о годности донора к кроводаче,    ¦   ¦    ¦    ¦   ¦   ¦    ¦     ¦
          плазма(цита) фереза,              ¦   ¦    ¦    ¦   ¦   ¦    ¦     ¦
          миолоэксфузии                     ¦   ¦    ¦    ¦   ¦   ¦    ¦     ¦
                                            +---+----+----+---+---+----+-----+
          Доза                              +---+----+----+---+---+----+-----+
                                            ¦   ¦    ¦    ¦   ¦   ¦    ¦     ¦
          Подпись врача                     ¦   ¦    ¦    ¦   ¦   ¦    ¦     ¦
                                            L---+----+----+---+---+----+------

            Результаты клинико-лабораторных исследований крови

     ___________________________________________________________________------
                                 Общий клинический
     ----T----T------T------T-----T------T------T-----------------------------
      Да-¦ НВ ¦эрит- ¦ цв.  ¦рети-¦тром- ¦лойко-¦лойкоцирная формула в процен-
      та ¦ г/л¦роциты¦пока- ¦куло-¦боциты¦циты  ¦тах
         ¦    ¦1012/л¦затель¦циты ¦109/л ¦109/л +----T---T---T---T---T--------
         ¦    ¦      ¦      ¦  %  ¦      ¦      ¦ме- ¦ П.¦ С.¦ Э.¦ Б.¦  лимф.
         ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦та- ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
         ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦мио-¦   ¦   ¦   ¦   ¦
         ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦ло- ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
         ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦ци- ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
         ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦ты  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
     ----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------
      1  ¦ 2  ¦  3   ¦  4   ¦  5  ¦  6   ¦  7   ¦ 8  ¦ 9 ¦10 ¦11 ¦12 ¦  13
     ----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------
         ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
     ----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------
         ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
     ----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------
         ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
     ----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------
         ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
     ----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------
         ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
     ----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------
         ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦    ¦   ¦   ¦   ¦   ¦
     ----+----+------+------+-----+------+------+----+---+---+---+---+--------


     ___________________________________________________________________------
                  Анализ                      Серологические исследования

     ----T-----T----T------T------T-----T------T------T------T------T---------
     мон ¦пла- ¦СОЭ ¦плаз- ¦под-  ¦НВ s ¦под-  ¦серо- ¦под-  ¦реак- ¦под-
         ¦зма- ¦мм/ч¦модии ¦пись  ¦анти-¦пись  ¦реак- ¦пись  ¦ция   ¦пись
         ¦ти-  ¦    ¦моля- ¦лица  ¦ген  ¦лица  ¦ция   ¦лица  ¦на    ¦лица
         ¦чес- ¦    ¦рии   ¦внес- ¦     ¦внес- ¦на    ¦внес -¦бру-  ¦внес-
         ¦кие  ¦    ¦      ¦шего  ¦     ¦шего  ¦сифи- ¦шего  ¦цел-  ¦шего
         ¦кле- ¦    ¦      ¦за-   ¦     ¦за-   ¦лис   ¦за-   ¦лез   ¦за-
         ¦тки  ¦    ¦      ¦пись  ¦     ¦пись  ¦      ¦пись  ¦      ¦пись
     ----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------
      14 ¦ 15  ¦ 16 ¦ 17   ¦ 18   ¦ 19  ¦ 20   ¦ 21   ¦ 22   ¦ 23   ¦ 24
     ----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------
         ¦     ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
     ----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------
         ¦     ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
     ----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------
         ¦     ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
     ----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------
         ¦     ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
     ----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------
         ¦     ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
     ----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------
         ¦     ¦    ¦      ¦      ¦     ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
     ----+-----+----+------+------+-----+------+------+------+------+---------


            Результаты клинико-лабораторных исследований крови

     ___________________________________________________________________------
                            биохимические исследования
     -----T------T---------T-------T-------T----------------------------------
     Дата ¦били- ¦подпись  ¦белок  ¦альбу- ¦   Глобулины в процентах
          ¦рубин ¦лица     ¦общий  ¦мины   +------T------T------T------T------
          ¦      ¦внесшего ¦       ¦ г/л   ¦ г/л  +------+------+------+------
          ¦      ¦запись   ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
     -----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------
      25  ¦  26  ¦   27    ¦  28   ¦  29   ¦  30  ¦  31  ¦  32  ¦  33  ¦  34
     -----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------
          ¦      ¦         ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
     -----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------
          ¦      ¦         ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
     -----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------
          ¦      ¦         ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
     -----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------
          ¦      ¦         ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
     -----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------
          ¦      ¦         ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
     -----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------
          ¦      ¦         ¦       ¦       ¦      ¦      ¦      ¦      ¦
     -----+------+---------+-------+-------+------+------+------+------+------

            Результаты клинико-лабораторных исследований крови

     -------------------------------T-----------------------------------------
       Биохимические исследования   ¦         Другие исследования
     ---------T---------T-----------+----------T---------T---------T----------
      ал анин-¦ тимоло- ¦ подпись   ¦ титр     ¦ подпись ¦         ¦
      амино - ¦ вая     ¦ лица,     ¦ антител  ¦ лица    ¦         ¦
      трансфо-¦ проба.  ¦ внесшего  ¦ МЕ/мл    ¦ внесшего¦         ¦
      раза    ¦  ед.    ¦ запись    ¦          ¦ запись  ¦         ¦
     ---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------
        35    ¦   36    ¦    37     ¦   38     ¦   39    ¦   40    ¦   41
     ---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------
              ¦         ¦           ¦          ¦         ¦         ¦
     ---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------
              ¦         ¦           ¦          ¦         ¦         ¦
     ---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------
              ¦         ¦           ¦          ¦         ¦         ¦
     ---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------
              ¦         ¦           ¦          ¦         ¦         ¦
     ---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------
              ¦         ¦           ¦          ¦         ¦         ¦
     ---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------
              ¦         ¦           ¦          ¦         ¦         ¦
     ---------+---------+-----------+----------+---------+---------+----------

                           Запись об иммунизации

     -----T------------T------------T--------------T--------------------------
      N N ¦    дата    ¦наименование¦   реакция на ¦  подпись ответственного
          ¦иммунизации ¦ антигена   ¦   ведение    ¦  за иммунизацию
          ¦            ¦            ¦   антигена   ¦
     -----+------------+------------+--------------+--------------------------
       1  ¦     2      ¦     3      ¦      4       ¦            5
     -----+------------+------------+--------------+--------------------------
          ¦            ¦            ¦              ¦
     -----+------------+------------+--------------+--------------------------
          ¦            ¦            ¦              ¦
     -----+------------+------------+--------------+--------------------------
          ¦            ¦            ¦              ¦
     -----+------------+------------+--------------+--------------------------
          ¦            ¦            ¦              ¦
     -----+------------+------------+--------------+--------------------------
          ¦            ¦            ¦              ¦
     -----+------------+------------+--------------+--------------------------
          ¦            ¦            ¦              ¦
     -----+------------+------------+--------------+--------------------------

     ___________________________________________________________________------
              Отметка о взятии крови, плазмы, клеток крови, костного мозга
     ----T-----T------T------T----------T--------T---------------T------------
     дата¦кровь¦плазма¦лейко-¦тромбоциты¦костный ¦ для какой цели¦ подпись
         ¦(мл) ¦ (мл) ¦циты  ¦  (10511) ¦мозг    ¦               ¦
         ¦     ¦      ¦(1059)¦          ¦мл(10 9)¦               ¦
     ----+-----+------+------+----------+--------+---------------+------------
      1  ¦  2  ¦  3   ¦  4   ¦    5     ¦   6    ¦       7       ¦     8

Новости партнеров
Счетчики
 
Популярное в сети
Реклама
Разное