|
Стр. 6
4.1. Результат пробы Манту оценивается через 72 часа путем
измерения инфильтрата в мм. Прозрачной бесцветной миллиметровой
линейкой (из пластмассы) измеряют и регистрируют поперечный (по
отношению к оси руки) размер инфильтрата. При измерении
инфильтрата категорически запрещается пользоваться шкалой от
термометра, миллиметровой бумагой, самодельными линейками из
рентгеновской пленки и т.д.
Гиперемия регистрируется только в случаях, когда нет
инфильтрата при постановке пробы Манту шприцевым методом.
4.2. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии
инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (0 -
1 мм), сомнительной - при инфильтрате (папуле) размером 2 - 4 мм
или только гиперемии любого размера без инфильтрата;
положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папулы)
диаметром 5 мм и более. Слабоположительными считаются реакции с
размером инфильтрата 5 - 9 мм в диаметре; средней интенсивности -
10 - 14 мм; выраженными - 15 - 16 мм. Гиперергическими у детей и
подростков считаются реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у
взрослых 21 мм и более, а также везикуло - некротические реакции,
назависимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.
Увеличение инфильтрата на 6 мм и более считается усиливающейся
реакцией на туберкулин.
4.3. При постановке пробы Манту безыгольным инъектором БИ-19
оценка результатов проводится через 72 часа.
При использовании безыгольного инъектора БИ-1М с
индивидуальными протекторами ППИ реакция считается отрицательной
при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии
уколочной реакции (0 - 1 мм), сомнительной - при инфильтрате
(папуле) 2 мм или гиперемии любого размера без инфильтрата;
положительной - при наличии выраженного инфильтрата (папулы) 3 мм
и более. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с
диаметром инфильтрата (папулы) 15 мм и более, у взрослых 19 мм и
более, а также при наличии везикулы, лимфангоита, некроза,
независимо от размера инфильтрата (папулы).
Особенности оценки результатов туберкулинодиагностики,
проведенной с помощью безыгольных инъекторов БИ-1М и БИ-19
определяются также тем, что при данном методе постановки проб
Манту характерно образование относительно бледных и плоских папул.
Поэтому для более точного определения истинного размера папулы
после ее зрительной оценки необходим дополнительный контроль с
помощью пальпации.
5. ОРГАНИЗАЦИЯ МАССОВОЙ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ
У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
5.1. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяется:
а) для раннего выявления начальных и локальных форм
туберкулеза у детей и подростков. С этой целью проводится
наблюдение за динамикой послевакционной аллергии и выявление
первичного инфицирования ("виража" туберкулиновых реакций), а
также определение гиперергических и усиливающихся реакций у давно
инфицированных туберкулезом лиц;
б) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против
туберкулеза, а также перед первичной вакцинацией детей в возрасте
2 месяца и более, не вакцинированных в роддоме;
в) для определения инфицированности и риска заражения
изучается частота первичного инфицирования детского и
подросткового населения.
5.2. Правильная интерпретация реакции Манту с 2 ТЕ для
своевременного выявления групп повышенного риска заболевания и
определения инфицированности туберкулезом обеспечивается
соблюдением точной техники проведения, оценки туберкулиновых
реакций.
При применении бригадного метода обследования детей и
подростков формирование специальных бригад (2 медсестры и врач)
для проведения массовой туберкулинодиагностики среди
организованных детей (детские ясли, сады, школы) и ревакцинации
БЦЖ в декретированных возрастных группах школьников возлагается на
детские поликлиники, которые из имеющихся штатов поликлиник и
детских учреждений специальным приказом выделяют медицинский
персонал, а также утверждают график его работы в детских
коллективах. Неорганизованным детям раннего и дошкольного возраста
пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставятся в детской поликлинике.
В сельской местности проба Манту производится районными
сельскими участковыми больницами и фельдшерско-акушерскими
пунктами.
ЗАПРЕЩАЕТСЯ ПРОВОДИТЬ ПРОБУ МАНТУ НА ДОМУ!
5.3. Методическое руководство по проведению пробы Манту
осуществляет врач - педиатр противотуберкулезного диспансера. При
отсутствии противотуберкулезного диспансера эту работу выполняет
заведующий поликлиническим отделением по детству (районный
педиатр) совместно с участковым врачом - фтизиатром.
5.4. Противотуберкулезные диспансеры осуществляют подготовку и
своевременную переподготовку медицинских сестер с выдачей
справок - допусков к проведению туберкулиновых проб. Проверка
уровня подготовки медицинских сестер по технике постановки и
чтения результатов туберкулиновых проб должна проводиться
ежегодно. Программа занятий по подготовке медицинских сестер для
проведения пробы Манту представлена в Приложении.
5.5. При массовом обследовании на туберкулез проба Манту
должна проводиться практически здоровым детям и подросткам.
5.6. Здоровым, давно инфицированным туберкулезом и с
положительной послевакционной туберкулиновой чувствительностью,
детям и подросткам другие профилактические прививки (кроме БЦЖ)
можно производить непосредственно после оценки ее результатов.
В случае установления "виража" туберкулиновой реакции,
гиперергической или усиливающейся реакции без функциональных и
локальных проявлений туберкулеза другие прививки должны
проводиться не раньше чем через 6 месяцев после его выявления.
5.7. Результаты пробы Манту у детей и подростков, посещающих
детские учреждения (ясли, сад, школу), фиксируются в учетной
форме N 063/у и в медицинской карте ребенка (форма N 026/у),
неорганизованных детей - в учетной форме N 063/у и в истории
развития ребенка (форма N 112/у). При этом отмечается:
а) учреждение, выпустившее стандартный туберкулин, серия,
контрольный номер и дата его годности; б) дата проведения
туберкулиновой пробы; в) использование правой и левой руки;
г) результат пробы Манту фиксируется в виде размера инфильтрата в
мм (см. пп. 4.1; 4.2); при отсутствии инфильтрата указывается
размер гиперемии.
5.8. При поступлении ребенка в детские ясли, детский сад,
школу, а также в детский стационар, санатории или санаторно -
оздоровительные учреждения в историю развития, медицинскую карту
ребенка (ф. N 112/у или ф. N 026/у) или в выписку из истории
болезни переносятся все предыдущие данные пробы Манту. Сведения о
профилактических прививках и результатах туберкулиновых проб
(форма N 063/у) передаются в подростковые кабинеты поликлиник при
достижении ребенком 15-летнего возраста, а также по месту учебы
подростков - в средние специальные учебные заведения (ПТУ,
техникумы, училища), ВУЗ.
5.9. При правильной организации мероприятий по раннему
выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно
охватываться 90 - 95% детского и подросткового населения
административной территории.
5.10. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л безвредна как для здоровых
детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими
заболеваниями. Однако перенесенные заболевания могут влиять на
чувствительность кожи ребенка к туберкулину, усиливая или ослабляя
ее. Это затрудняет последующую интерпретацию динамики
чувствительности к туберкулину и является основой при определении
перечня противопоказаний.
5.11. Противопоказания для постановки туберкулиновых проб:
кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и
соматические заболевания в период обострения, аллергические
состояния (ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная
астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями),
эпилепсия. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения
всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.
С целью выявления противопоказаний врач (медицинская сестра)
перед постановкой туберкулиновых проб проводит опрос и осмотр
подвергаемых пробе лиц.
Не допускается проведение пробы Манту в тех детских
коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям.
5.12. Профилактические прививки также могут влиять на
чувствительность к туберкулину. Исходя из этого,
туберкулинодиагностику необходимо планировать до проведения
профилактических прививок против различных инфекций (АКДС, кори и
т.д.). В случаях, если по тем или иным причинам проба Манту
производится не перед, а после проведения различных
профилактических прививок, туберкулинодиагностика должна
осуществляться не ранее чем через 4 недели после проведенной
прививки или через 2 недели после постановки пробы Шика, а также
введения гаммаглобулина.
6. ЦЕЛЬ ПРОВЕДЕНИЯ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ПРОБЫ МАНТУ
С 2 ТЕ ППД-Л У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
6.1. С целью раннего выявления туберкулеза проба Манту с 2 ТЕ
применяется всем вакцинированным детям с 12-месячного возраста и
подросткам систематически один раз в год независимо от предыдущего
результата <*>.
--------------------------------
<*> В регионах с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией
(основные показатели выше федеральных) туберкулинодиагностику
необходимо проводить 2 раза в год.
Детям, не привитым вакциной БЦЖ в период новорожденности по
медицинским противопоказаниям, проба Манту ставится 2 раза в год,
начиная с 6-месячного возраста до получения ребенком прививки
вакциной БЦЖ-М.
Проба производится на внутренней поверхности предплечья:
правое и левое предплечье чередуется. Один раз в год используется
только одно предплечье (в четные годы обследования - правое, а в
нечетные - левое).
Рекомендуется проведение туберкулиновой пробы осуществлять в
одно и то же время года, лучше осенью.
6.2. При качественном проведении туберкулинодиагностики и
противотуберкулезных прививок число отрицательно реагирующих детей
и подростков может колебаться в среднем от 30 до 45%.
У детей раннего, дошкольного возраста отрицательная реакция
Манту с 2 ТЕ отмечается чаще (у 60 - 50%), чем у школьников (у
40 - 30%).
Однако эти дети и подростки в 87 - 90% случаев реагируют на
большую дозу туберкулина (проба Манту со 100 ТЕ), как проявление
послевакцинной аллергии, что свидетельствует о сохранении у них
постепенно ослабевающего прививочного иммунитета.
6.3. В условиях массовой внутрикожной вакцинации
(ревакцинации) БЦЖ проба Манту 2 ТЕ выявляет как инфекционную, так
и послевакцинную аллергию.
Поэтому систематическое проведение детям и подросткам
внутрикожных туберкулиновых проб с целью установления первичного
инфицирования в настоящее время необходимо для выяснения этиологии
положительной реакции.
6.4. К врачу - фтизиатру для обследования и решения вопроса об
этиологии аллергии (послевакцинная и инфекционная) следует
направлять детей с документацией, в которой кроме анамнестических
и клинических данных необходимо указывать точные даты вакцинации и
ревакцинации БЦЖ; даты и результаты всех ранее сделанных
туберкулиновых проб.
6.5. При решении врачом вопроса о том, связана ли данная
положительная реакция Манту у ребенка (подростка) с заражением
вирулентной инфекцией или она отражает послевакцинную аллергию,
следует учитывать интенсивность положительной туберкулиновой
реакции; количество полученных прививок БЦЖ; наличие и размер
послевакцинных рубчиков; срок, прошедший после прививки; наличие
или отсутствие контакта с больным туберкулезом; наличие
клинических признаков заболевания. При этом следует учитывать, что
послевакцинная аллергия имеет меньшую интенсивность и тенденцию к
ее ослаблению при наблюдении в динамике по сравнению с
инфекционной аллергией.
6.6. При интерпретации динамики чувствительности к туберкулину
следует также учитывать, что на интенсивность положительных
реакций Манту может влиять ряд факторов, определяющих общую
реактивность организма: наличие соматической патологии, общая
аллергическая настроенность организма, фаза овариального цикла у
девушек; индивидуальные характеристики чувствительности кожных
покровов; сбалансированность питания ребенка и пр. Выраженное
воздействие на результаты массовой туберкулинодиагностики
оказывают неблагоприятные экологические факторы: повышенный
радиационный фон, наличие вредных выбросов химических производств
и т.д.
На результаты туберкулинодиагностики могут влиять различные
нарушения в методике ее проведения: транспортировке и хранении
туберкулина, при применении нестандартного и некачественного
инструментария, при погрешностях в технике постановки и чтения
реакций Манту.
6.7. При наличии достоверных данных динамики чувствительности
к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л инфицированными
туберкулезом следует считать лиц, у которых:
1) отмечается впервые положительная реакция (папула 5 мм и
более), не связанная с предыдущей иммунизацией вакциной БЦЖ;
2) стойкая (на протяжении 3 - 5 лет) сохраняющаяся реакция с
инфильтратом 10 мм и более;
3) отмечается резкое усиление чувствительности к туберкулину
(на 6 мм и более) у туберкулиноположительных детей (например: было
5 мм - стало 11 мм) или усиление чувствительности к туберкулину
менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размерами 12 мм и
более.
6.8. Частота виража туберкулиновых реакций и гиперергии у
детей и подростков в возрасте 1 - 17 лет зависит от
эпидемиологической ситуации по туберкулезу в том или ином районе,
от качества проводимых прививок БЦЖ и туберкулинодиагностики, а
также от возраста детей. Средние ориентировочные показатели виража
туберкулиновых проб колеблются в пределах 0,3 - 1,5%, а
гиперергических реакций на туберкулин - 0,1 - 0,5% от числа
обследованных детей и подростков. У детей раннего возраста "вираж"
туберкулиновых реакций наблюдается в 0,05 - 0,3%, а гиперергия - в
0,05 - 0,25% случаев.
6.9. Первичное инфицирование туберкулезом чаще наступает у
детей, не имеющих или имеющих маленькие (2 - 3 мм)
послепрививочные кожные знаки, у которых менее выражен прививочный
иммунитет. Поэтому "вираж" туберкулиновых реакций в 60 - 80%
случаев наступает у детей и подростков, имевших в предшествующем
году отрицательную реакцию Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Определению впервые положительных реакций у этих детей и
подростков не мешает послевакцинная аллергия, и при
систематическом адекватном повторении пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л
легко выявить переход отрицательной в положительную реакцию
(папула 5 мм и более).
6.10. У 20 - 40% детей "вираж" туберкулиновых реакций
наступает среди туберкулиноположительных, имевших в предшествующем
году послевакцинную аллергию. Этим детям первичное инфицирование
диагностируется на основании динамического наблюдения в "0" группе
диспансерного учета, где осуществляется дифференциальная
диагностика послевакцинной и инфекционной аллергии с повторением
пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л через 3 мес.
Если при повторно произведенной пробе реакции не снижаются или
нарастают, наступившее первичное инфицирование становится
очевидным.
6.11. Целью ежегодного проведения пробы Манту заведомо
инфицированным туберкулезом детям и подросткам является выявление
лиц с гиперергическими реакциями или с резким усилением реакций
меньшего размера (на 6 мм и более).
6.12. Дети и подростки с виражем, гиперергическими и
усиливающимися реакциями на туберкулин направляются в
противотуберкулезный диспансер для углубленного обследования и
решения вопроса о назначении химиопрофилактики.
6.13. С целью отбора детей и подростков для вакцинации БЦЖ
проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л ставится в декретированных возрастных
группах - 6 - 7 лет (0 - 1 классы средней школы) и 14 - 15 лет
(8 - 9 классы). В отдельных регионах с напряженной эпидемической
ситуацией по туберкулезу (территории Крайнего Севера, Республика
Тыва) она проводится в недекретированных возрастах (см. инструкцию
по вакцинации и ревакцинации БЦЖ и БЦЖ-М). Ревакцинацию проводят
неинфицированным туберкулезом, клинически здоровым лицам, у
которых проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л дала отрицательный результат (см.
п. 2).
6.14. С целью определения инфицированности туберкулезом детей
и подростков предусматривается двукратное обследование по пробе
Манту с 2 ТЕ ППД-Л одних и тех же коллективов школьников в
декретированных возрастных группах.
Первое сплошное обследование проводится перед ревакцинацией
БЦЖ, второе - через год после первого обследования.
6.15. Показатель инфицированности определяется на втором году
обследования на основании стойкого сохранения прежней или усиления
интенсивности сомнительных или положительных туберкулиновых
реакций (см. п. 9), а также появления впервые положительной
реакции у туберкулиноотрицательных и не ревакцинированных БЦЖ в
предыдущем году.
6.16. Изучение в динамике ориентировочных показателей
первичного инфицирования и инфицированности туберкулезом детей и
подростков по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л помогает более правильно
оценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу и планировать
противотуберкулезные мероприятия.
7. ПРИМЕНЕНИЕ ПРОБЫ МАНТУ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ
ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ
7.1. Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяется:
а) при отборе контингентов для ревакцинации БЦЖ;
б) для определения инфицированности туберкулезом как
эпидемиологического показателя (или состояния чувствительности к
туберкулину, если наличие послевакцинной аллергии в данном
контингенте не позволяет говорить об инфицированности);
в) для выявления гиперергических реакций на туберкулин у
инфицированных туберкулезом лиц.
7.2. С целью отбора контингентов взрослых для ревакцинации БЦЖ
ставится проба Манту с 2 ТЕ. Ревакцинации подлежат не
инфицированные туберкулезом клинически здоровые лица, у которых
проба Манту 2 ТЕ дала отрицательный результат (см. п. 6).
7.3. Туберкулинодиагностику у взрослых целесообразно сочетать
с рентгено - флюорографическим обследованием всего населения
(организованного и неорганизованного). При этом одновременно
производится отбор контингентов для ревакцинации БЦЖ, выявление
лиц с гиперергической реакцией на туберкулин и определяется
инфицированность туберкулезом как эпидемиологический показатель.
7.4. Результаты пробы Манту у взрослых регистрируются на
рентгено - флюорографической карте. В карте регистрируются:
учреждение, выпустившее туберкулин, серия, контрольный N и дата
его годности, дата проведения туберкулиновой пробы. Результат
пробы Манту отмечается обязательно в виде размера инфильтрата в мм
(см. пп. 4.1, 4.2).
7.5. Лица с гиперергическими реакциями на туберкулин
направляются в противотуберкулезный диспансер (кабинет) для
углубленного обследования и решения вопроса о лечебно -
профилактических мероприятиях.
8. ПОДГОТОВКА МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОБЫ МАНТУ
Подготовка медицинских сестер для проведения пробы Манту с
2 ТЕ проводится медицинским персоналом противотуберкулезных
диспансеров (врач, квалифицированная медицинская сестра).
Медицинские сестры обучаются правильной технике внутрикожного
введения туберкулина, учету результатов реакции и методике
проведения туберкулинодиагностики в соответствии с настоящей
Инструкцией.
Предварительная подготовка персонала и контроль за
правильностью внутрикожного введения туберкулина строго по 0,1 мл
проводится преподавателем и обучающейся медицинской сестрой в
идентичных группах. При этом пробу Манту у 50 человек здоровых
школьников или взрослых в одном и том же коллективе проводит
обучающий врач и обучающаяся медицинская сестра, меняясь через
каждого обследуемого. Можно провести пробу Манту у 30 больных
активным туберкулезом в стационаре. Для этой цели не следует брать
лиц старше 60 лет, ослабленных, температурящих, больных,
страдающих сопутствующими заболеваниями (диабет и др).
Результаты реакции оцениваются раздельно каждым, проводившим
пробу Манту. Необходимо избегать "округления" результатов
измерения инфильтратов, когда вместо 4 мм или 6 мм пишут 5 мм,
вместо 9 мм или 11 мм - 10 мм.
Полученные результаты пробы Манту преподавателем и обучающейся
сестрой сравниваются путем определения процента отрицательных,
сомнительных, положительных реакций и вычисления среднего размера
инфильтратов.
После освоения методики проведения пробы Манту первая
самостоятельная работа в условиях обследования отдельного
коллектива (потока) медицинская сестра должна провести под
наблюдением обучающего медицинского персонала
противотуберкулезного учреждения, который затем выдает
соответствующую справку.
ПРОГРАММА ЗАНЯТИЙ ПОДГОТОВКИ МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР
ПО ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКЕ
1. Теоретические занятия по туберкулинодиагностике.
Ознакомление с новой Инструкцией по применению туберкулиновых
проб - 6 час.
2. Практические занятия: подготовка инструментария для пробы
Манту, ознакомление со стандартным туберкулином и его
использованием по пробе Манту, проведение внутрикожных инъекций с
физиологическим раствором - 6 час.
3. Постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л в организованных
коллективах - 6 час.
4. Сравнительная оценка результатов пробы Манту через 72 часа
путем измерения преподавателем и обучающейся сестрой инфильтратов,
вычисления процента отрицательных, сомнительных, положительных
реакций и средних размеров инфильтратов - 6 час.
5. Работа медицинской сестры под наблюдением преподавателя в
условиях "потока" обследуемых организованного коллектива - 6 час.
6. Проверка усвоенного теоретического материала и практических
навыков - 6 час.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОБЫ МАНТУ, ПОЛУЧЕННЫЕ ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ
И ОБУЧАЮЩЕЙСЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРОЙ
Распределение реакций в вариационном ряду по размеру
инфильтратов с интервалом в 1 мм и вычисление среднего размера
инфильтрата (у больных туберкулезом).
А. Данные, полученные преподавателем
-------------------------T---------------------------------------¬
¦Размер реакций в мм ¦ 0 1 2 гип. 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ¦
¦Количество лиц с такой ¦ 1 - 2 1 - - - - - 3 3 1 2 3 ¦
¦реакцией ¦ ¦
¦Произведение ¦ 4 24 27 10 22 36 ¦
+------------------------+---------------------------------------+
¦Размер реакций в мм ¦13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 ¦
¦Количество лиц с такой ¦ 6 4 17 11 5 11 6 10 3 4 ¦
¦реакцией ¦ ¦
¦Произведение ¦78 56 255 176 85 198 114 200 63 88 ¦
+------------------------+---------------------------------------+
¦Размер реакций в мм ¦23 24 25 26 ¦
¦Количество лиц с такой ¦ 4 2 2 1 ¦
¦реакцией ¦ ¦
¦Произведение ¦92 48 50 26 ¦
L------------------------+----------------------------------------
Сумма произведений - 1652
Средний размер инфильтрата равен сумме произведений размера
инфильтрата, умноженной на число реагирующих, деленной на
количество обследованных лиц, т.е. 1652 : 120 - 16,2 мм
Средний размер инфильтрата равен 16,2
Отрицательные - 1 (1,0%)
Сомнительные - 3 (2,9%)
Положительные - 98 (96,1%)
--------------------------
ВСЕГО: 102 (100%)
Б. Данные, полученные обучающейся медсестрой
-------------------------T---------------------------------------¬
¦Размер реакций в мм ¦ 0 1 2 гип. 3 4 5 6 7 8 9 10 ¦
¦Количество лиц с такой ¦ 1 - 2 1 3 1 3 2 3 8 8 12 ¦
¦реакцией ¦ ¦
¦Произведение ¦ - - 4 - 9 4 15 12 21 64 73 120 ¦
+------------------------+---------------------------------------+
¦Размер реакций в мм ¦ 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20¦
¦Количество лиц с такой ¦ 10 9 8 12 10 4 1 2 1 -¦
¦реакцией ¦ ¦
¦Произведение ¦110 108 104 168 150 64 17 36 19 -¦
+------------------------+---------------------------------------+
¦Размер реакций в мм ¦21 22 23 24 25 26 ¦
¦Количество лиц с такой ¦ 1 - - - - - ¦
¦реакцией ¦ ¦
¦Произведение ¦21 - - - - - ¦
L------------------------+----------------------------------------
Сумма произведений - 1118
Средний размер инфильтрата равен 1118 : 102 - 11,0 мм
Отрицательные - 1 (1,0%)
Сомнительные - 7 (6,9%)
Положительные - 94 (92,1%)
--------------------------
ВСЕГО: 102 (100%)
(образец справки)
СПРАВКА
Дана медицинской сестре (фельдшеру) детской поликлиники
_________________________ Фамилия И.О. ___________________ в том,
что она прошла специальную подготовку по технике и методике
проведения внутрикожной пробы Манту и может с 199_ г. ____________
(дата)
быть допущена к самостоятельной работе.
Главный врач
противотуберкулезного диспансера (подпись)
(республиканского, областного,
городского, районного)
Врач (мед. сестра)
проводящая обучение (подпись)
Место печати
Дата
9. НАБОР ИНСТРУМЕНТАРИЯ И МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ ШПРИЦЕВЫМ МЕТОДОМ <*>
-------------------------------
<*> Набор материалов и инструментария для проведения
туберкулинодиагностики безыгольными инъекторами БИ-1М и БИ-19
указаны в инструкции по применению инъекторов.
9.1. Бикс емкостью 18 x 14 см для ваты - 1.
9.2. Туберкулиновые (или однограммовые) шприцы одноразового
использования емкостью 1 мл - 200.
9.3. Линейки миллиметровые прозрачные длиной 100 мм из
пластмассы - 6.
9.4. Бутылки емкостью 0,25 - 0,5 л для дезинфицирующих
растворов.
9.5. Флакон емкостью 50 мл с нашатырным спиртом - 1.
При проведении пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л туберкулиновыми (или
однограммовыми) шприцами многоразового использования дополнительно
необходимо иметь:
9.6. Стерилизаторы - укладки для шприцев "Рекорд" емкостью
20 мл для раздельного кипячения туберкулиновых шприцев и игл -
6 - 8.
9.7. Шприцы туберкулиновые (или однограммовые) многоразового
использования емкостью 1 мл - 200.
9.8. Иглы N 0415 для внутрикожных инъекций, короткие с косыми
срезами - 200.
9.9. Иглы инъекционные N 0840 для извлечения туберкулина из
флакона - 10.
9.10. Пинцеты анатомические длиной 15 см - 2.
10. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ
И РАСЧЕТ ПОТРЕБНОСТИ СТАНДАРТНОГО ТУБЕРКУЛИНА 2 ТЕ
ППД-Л ДЛЯ ЕЖЕГОДНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ
10.1. Составление плана туберкулинодиагностики в зоне
обслуживания амбулаторно - поликлинических учреждений
осуществляется главными врачами учреждений при участии
противотуберкулезных диспансеров.
10.2. Сводный план, предусматривающий количество обследуемых
детей, подростков и взрослых, как с целью ранней диагностики, так
и отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ по области, городу,
району, составляется санитарно - эпидемиологическими станциями
совместно с главными педиатрами (терапевтами) и
противотуберкулезными диспансерами.
10.3. В плане туберкулинодиагностики по области, городу,
району предусматривается:
а) учет всех детей, подростков и взрослых, подлежащих
ежегодной туберкулинодиагностике, с выделением лиц, подлежащих
ревакцинации;
б) календарный план обследования контингентов;
в) подготовка медицинского персонала для проведения
туберкулинодиагностики;
г) приобретение необходимого количества инструментария;
д) расчет потребности в туберкулине.
10.4. Потребность в туберкулине в стандартном, готовом к
употреблению разведении 2 ТЕ ППД-Л исчисляется из расчета две дозы
по 0,1 мл на каждое обследуемое лицо. При этом необходимо
учитывать, что во флаконах по 5 мл содержится по 50 доз, которые
используются на обследование 25 человек, в ампулах по 3 мл -
30 доз на 15 человек. Один литр туберкулина содержит 10 000 доз,
которые используются для обследования 5 000 человек.
Начальник Управления
организации медицинской
помощи населению
А.Н.ДЕМЕНКОВ
Приложение 10
к Приказу Минздравмедпрома России
от 22 ноября 1995 г. N 324
ИНСТРУКЦИЯ
ПО ПРИМЕНЕНИЮ ВАКЦИНЫ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ (БЦЖ
И БЦЖ-М) СУХОЙ ДЛЯ ВНУТРИКОЖНОГО ВВЕДЕНИЯ ПРИ МАССОВОЙ
ВАКЦИНАЦИИ И РЕВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА
Препараты вакцины БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые
микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5%
растворе глютамината натрия. Имеют вид белой высушенной массы.
Одна ампула вакцины БЦЖ, запаянная под вакуумом, содержит
1,0 +/- 0,01 мг вакцины БЦЖ, что составляет 20 доз, каждая по
0,05 мг препарата.
Одна ампула вакцины БЦЖ-М, запаянная под вакуумом, содержит
0,5 +/- 0,01 мг вакцины БЦЖ-М, что составляет 20 доз, каждая по
0,025 мг препарата.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Живые микобактерии штамма БЦЖ-1, размножаясь в организме
привитого, приводят к развитию длительного специфического
иммунитета к туберкулезу.
НАЗНАЧЕНИЕ
Препараты предназначены для активной специфической
профилактики туберкулеза. Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М могут применяться
как для вакцинации всех новорожденных, так и ревакцинации детей,
подростков и взрослых. В эпидемиологически неблагополучных по
туберкулезу регионах, когда основные показатели выше
среднефедеральных, предпочтительно применение вакцины БЦЖ. Вакцина
БЦЖ-М - препарат сниженной антигенной нагрузки - используется
также для щадящей иммунизации.
Вакциной БЦЖ-М прививают новорожденных и детей раннего
возраста с различной перинатальной патологией. При этом детей с
тяжелыми формами перинатальной патологии (глубокая недоношенность,
тяжелые повреждения ЦНС с выраженной неврологической
симптоматикой, внутриутробная инфекция, генерализованные кожные
поражения, гнойно - септические заболевания) вакцинируют перед
выпиской из отделения патологии новорожденных; детей с менее
выраженной патологией - перед выпиской из родильного дома на
педиатрический участок. В виде исключения дети с длительно
сохраняющимися медицинскими отводами могут прививаться в условиях
детских поликлиник. Детям старше 2-месячного возраста перед
вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с
2 ТЕ ППД-Л.
Вакцинируются дети с отрицательной реакцией на туберкулин.
Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата
(гиперемии) или при наличии уколочной реакции (1 мм).
Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее
3 дней и не более 2 недель.
Другие профилактические прививки могут быть проведены с
интервалом не менее 2 месяцев до и после вакцинации против
туберкулеза.
Прививки против туберкулеза должен проводить специально
обученный медицинский персонал роддома, отделения выхаживания
недоношенных, ФАПов, а также деткой поликлиники, который должен
прививать и детей, родившихся на дому.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗИРОВКА
Вакцины БЦЖ и БЦЖ-М применяются внутрикожно в дозе 0,05 и
0,025 мг в объеме 0,1 мл при первичной вакцинации и ревакцинации.
Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.
Препарат не подлежит применению:
- при отсутствии или неправильно заполненной этикетке на
ампуле;
- при истекшем сроке годности;
- при наличии трещин в ампуле;
- при изменении физических свойств (сморщивание таблетки,
изменение цвета и т.д.);
- при наличии посторонних примесей или неразбивающихся хлопьев
в разведенном препарате.
Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением
стерильным 0,9% изотоническим раствором натрия хлорида,
приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным,
бесцветным и не иметь посторонних примесей.
Шейку ампулы протирают спиртом, надпиливают и осторожно
надламывают, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую
салфетку.
Для получения дозы вакцины БЦЖ - 0,05 мг или вакцины БЦЖ-М
0,025 мг БЦЖ в 0,1 мл в ампулу с вакциной переносят стерильным
шприцем 2 мл изотонического раствора натрия хлорида. Вакцина
должна давать равномерную взвесь в течение 1 минуты.
Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия
солнечного и дневного света (цилиндр из черной бумаги) и
употреблять сразу после разведения.
В исключительных случаях разведенная вакцина может быть
использована при строгом соблюдении стерильности и защиты от
действия солнечного и дневного света в течение 2 - 3 часов.
Неиспользованную вакцину уничтожить кипячением или погружением в
дезинфицирующий раствор. Вакцину хранят в специально выделенной
комнате в холодильнике под замком. Там же хранят шприцы и иглы. В
этой же комнате проводят вакцинацию новорожденных. При наличии в
родильном доме боксированных отделений прививку можно осуществлять
в боксе. В день вакцинации БЦЖ все другие манипуляции ребенку не
проводятся. Вакцинацию новорожденных проводят в утренние часы
после осмотра детей педиатром. В истории развития новорожденного
указывается дата вакцинации, серия, контрольный номер вакцины,
институт - изготовитель, подпись медицинского работника,
проводившего прививку.
Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям
на 4 - 7 день жизни.
Для вакцинации и ревакцинации используют однограммовые или
туберкулиновые шприцы одноразового применения с тонкими иглами
(N 0415) с коротким срезом.
При использовании шприцев и игл одноразового применения
необходимо проверять дату их выпуска и срок годности. Запрещается
применять шприцы и иглы с истекшим сроком годности. После одной
инъекции шприц с иглой замачивается в дезинфицирующем растворе (5%
хлорамин), затем централизованно уничтожается.
В виде исключения допускается применение однограммовых или
туберкулиновых шприцев многоразового использования с плотно
пригнанными поршнями и тонкими, с коротким срезом иглами (N 0415).
При отсутствии однограммовых или туберкулиновых шприцев можно
использовать инсулиновые шприцы. При этом врач должен точно
определить, какое число делений соответствует дозе в 0,1 мл для
каждого шприца. Использованные шприцы и иглы многократного
применения тщательно промываются, стерилизуются (сухожаровая
стерилизация, автоклавирование или кипячение в дистиллированной
воде в течение 40 минут с момента ее закипания). После
стерилизации кипячением сетка со шприцами и иглами должна быть
вынута, чтобы с них стекла вода.
Не разрешается применять для туберкулинодиагностики или для
других целей иглы и шприцы многоразового использования, ранее
применявшиеся для вакцинации, и наоборот. В связи с этим
необходимо при любом вышеуказанном виде стерилизации маркировать
шприцы и иглы с учетом их многократного использования. Запрещается
применение для других целей инструментов, предназначенных для
проведения прививок против туберкулеза.
Прививки должен проводить специально обученный медицинский
персонал роддома, отделения выхаживания недоношенных, детских
поликлиник или ФАПов. Проведение прививок на дому запрещается.
Отбор подлежащих прививкам предварительно проводит врач (фельдшер)
с обязательной термометрией в день прививки, учетом медицинских
противопоказаний и данных анамнеза, с обязательным клиническим
обследованием (кровь и моча) в показанных случаях.
Для одной прививки стерильным шприцом одноразового или
многоразового применения набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной
вакцины, затем выпускают через иглу 0,1 мл вакцины, чтобы
вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную
градуировку - 0,1 мл. Перед каждым набором 2 доз вакцина должна
обязательно тщательно перемешиваться с помощью шприца несколько
раз. Одним шприцом вакцина может быть введена только одному
ребенку.
Вакцину БЦЖ вводят строго внутрикожно на границе верхней и
нижней трети наружной поверхности левого плеча после
предварительной обработки кожи 70 град. спиртом.
Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом
может образоваться холодный абсцесс.
Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. Сначала
вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что
игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего
0,1 мл). При правильной технике введения должна образоваться
папула беловатого цвета, исчезающая обычно через 15 - 20 минут.
Запрещается наложение повязки и обработка йодом и другими
дезинфицирующими растворами места введения вакцины.
РЕВАКЦИНАЦИЯ
Ревакцинации подлежат здоровые дети, подростки и взрослые в
декретированных возрастах, имеющие отрицательную реакцию Манту с
2 ТЕ ППД-Л. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии
инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (1 мм).
Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен
быть не менее 3 дней и не более 2 недель.
I ревакцинация детей (вакцинированных при рождении)
производится в возрасте 6 - 7 лет (учащиеся 1 классов).
II ревакцинация - в возрасте 14 - 15 лет (учащиеся 9 классов),
а также подросткам средних специальных учебных заведений (ПТУ,
техникумы) на первом году обучения. В неблагоприятных по
эпидемиологии туберкулеза регионах (основные эпидемиологические
показатели выше среднефедеральных) проводится ревакцинация в
междекретированных возрастах детям и подросткам, у которых
отсутствуют постпрививочные знаки, через 2 года после вакцинации и
1 год после предыдущей ревакцинации. В эти же сроки осуществляется
ревакцинация детей и подростков, имевших в декретированных
возрастах временные медицинские отводы от прививок.
Ревакцинация взрослых (18 - 30 лет) осуществляется в
организованных коллективах (учащиеся ПТУ, техникумов, студенты
ВУЗов, работники крупных предприятий и организаций, призывники).
Сроки ревакцинации определяются с учетом эпидемиологической
ситуации по туберкулезу в соответствующей территории: при
благоприятной эпидемиологической ситуации - 1 ревакцинация в
возрасте 21 - 22 лет, при неблагоприятной ситуации -
2 ревакцинации: в возрасте 21 - 22 лет и 27 - 30 лет.
Ревакцинация взрослых при отрицательной и сомнительной реакции
Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
Ревакцинацию вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М можно проводить игольно -
шприцевым методом (применяются одноразовые или многократного
использования шприцы и иглы) или с помощью безыгольных
инъекторов - БИ-1М; БИ-19 с противоинфекционными протекторами
(ПИП-1). Необходимо иметь 2 комплекта безыгольных инъекторов (один
для туберкулинодиагностики, другой - для ревакцинации).
РЕАКЦИЯ НА ВВЕДЕНИЕ ВАКЦИНЫ
Как правило, на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ или
БЦЖ-М развивается специфическая реакция в виде инфильтрата,
размером 5 - 10 мм в диаметре с небольшим узелком в центре и с
образованием корочки по типу оспенной; в ряде случаев отмечается
пустуляция. Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой
некроз с незначительным серозным отделяемым.
У вакцинированных в период новорожденности прививочная реакция
появляется через 4 - 6 недель; после ревакцинации местные
прививочные реакции могут проявиться уже на первой неделе после
проведенной прививки.
Такие реакции считаются нормальными и подвергаются обратному
развитию без всякого лечения. Следует избегать механического
раздражения измененного участка кожи на месте прививки во время
водных процедур.
Обратное развитие изменений на месте прививки обычно
происходит в течение 2 - 4 месяцев, а у части детей в более
длительные сроки, после чего на этом месте остается поверхностный
рубчик (размером 3 - 10 мм в диаметре).
При хорошей технике прививок и правильном хранении вакцины
рубчик на месте прививки образуется у 90 - 95% привитых.
Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми,
подростками и взрослыми проводят врачи и медицинские сестры общей
лечебной сети, которые через 1, 3, 12 месяцев после вакцинации или
ревакцинации должны проверить прививочную реакцию с регистрацией
размера и характера местной реакции (папула, пустула с
образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик,
пигментация и т.д.). Эти сведения должны быть у детей и
подростков, посещающих детские учреждения, зарегистрированы в
учетных формах N 063/у и N 026/у; у неорганизованных детей - в
учетной форме N 063/у и в истории развития ребенка (форма N 112);
у взрослых - в индивидуальной карте амбулаторного больного и в
|
