|
Стр. 6
¦и антигормоны По потребности ¦
¦Препараты гормонов гипофиза ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Средства, влияющие на центральную нервную ¦
¦систему ¦
¦Средства для лечения рассеянного склероза ¦
¦Противосудорожные средства ¦
¦Средства для лечения паркинсонизма ¦
¦Анксиолитики (транквилизаторы) По потребности ¦
¦Антидепрессанты и средства нормотимического ¦
¦действия ¦
¦Психостимуляторы и ноотропы ¦
¦Антиспастические средства ¦
¦Прочие средства ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Средства для лечения заболеваний почек и ¦
¦мочевыводяших путей ¦
¦Средства для лечения аденомы простаты По потребности ¦
¦Другие препараты для лечения урологических ¦
¦заболеваний, включая спазмолитики ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные По потребности ¦
¦противовоспалительные средства ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Средства для лечения аллергических реакций По потребности ¦
¦Антигистаминные препараты ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.5.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
Неполовые гормоны, синтетические субстанции
и антигормоны
Препараты гормонов гипофиза
Препарат десмопрессин рекомендуется использовать при ночном
недержании мочи (уровень убедительности доказательств В).
Начинают терапию с 10 мкг/сут. интраназально на ночь.
Повышение дозы десмопрессина проводят постепенно, максимальная
рекомендуемая доза 40 мкг. Длительность курса определяется
клиническим эффектом.
Во время применения препарата необходим регулярный контроль
электролитов сыворотки в связи с возможным развитием
гипонатриемии. Больные нуждаются в диете с ограничением жидкости
для снижения опасности водной интоксикации и гипонатриемии,
особенно у детей и подростков, а также у лиц пожилого возраста. Во
время лечения необходим регулярный контроль артериального давления
в связи с риском развития артериальной гипотензии.
Средства, влияющие на центральную нервную систему
Средства для лечения рассеянного склероза
Больные в возрасте от 18 до 50 лет при данной модели пациента
должны получать лечение интерферонами-бета с целью снижения
частоты обострений (уровень убедительности доказательств А) и с
целью замедления темпов прогрессирования заболевания и дальнейшей
инвалидизации больного (уровень убедительности доказательств В).
До начала терапии:
- исследовать уровень эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в
крови и формулу крови;
- исследовать уровень печеночных ферментов в крови
(аспартат-трансаминаза, аланин-трансаминаза);
- исследовать уровень свободного тироксина сыворотки;
- исследовать уровень тиреотропного гормона в крови.
Начинать терапию только в стационарных условиях в
специализированных неврологических отделениях в вечерние часы в
связи с возможными гриппоподобными явлениями и сонливостью.
Интерферон-бета-1b (бетаферон) в первые 2 нед. терапии вводят
1/2 дозы (4 млн. ME) подкожно через день. На 3-4-й нед. терапии
вводят 3/4 дозы (6 млн. ME) подкожно через день. Дальнейшая
терапия включает продолжение приема препарата в целевой дозе - 8
млн. ME через день подкожно в течение длительного времени (более 2
лет).
Интерферон-бета-1a (ребиф) в первые 2 нед. терапии вводят 8,8
мкг подкожно 3 раза в неделю. На 3-4-й нед. терапии вводят 22 мкг
3 раза в неделю. С 5-й нед. и далее вводят полную дозу 0,5 мл (44
мкг) 3 раза в неделю. Далее при плохой переносимости и стойких
побочных реакциях продолжают вводить по 0,5 мл (22 мкг) 3 раза в
неделю. При хорошей переносимости дальнейшая терапия продолжается
в целевой дозе 22 мкг или 44 мкг 3 раза в неделю подкожно в
течение длительного времени (более 2 лет).
Интерферон-бета-1a (авонекс) в первые 2 нед. терапии
рекомендуется вводить 1/4 дозы - 7,5 мкг (1,5 млн. ME)
внутримышечно один раз в неделю. На 3-4-й нед. терапии вводят 1/2
дозы - 15 мкг (3 млн. ME) внутримышечно один раз в неделю. На
5-6-й нед. терапии вводят 3/4 дозы - 22,5 мкг (4,5 млн. ME)
внутримышечно один раз в неделю. С 7-й нед. и далее вводят полную
дозу - 30 мкг (6 млн. ME) внутримышечно один раз в неделю.
При хорошей переносимости препарата полную дозу можно вводить
с 5-й нед. терапии. При недостаточно хорошей переносимости
препарата и выраженных побочных реакциях рекомендуется введение
меньших доз более длительное время (10-12 нед.).
Дальнейшее продолжение приема препарата в целевой дозе 30 мкг
один раз в неделю внутримышечно в течение длительного времени
(более 2 лет).
Оценка побочных реакций препаратов (гриппоподобные реакции,
реакции в месте инъекции, диспептические расстройства, нарушения
сна, головокружение, нервозность, сыпь, тахикардия, боли в грудной
клетке и в области малого таза, цистит, нарушения менструального
цикла, сосудистые периферические реакции). Особое внимание следует
уделить развитию таких побочных реакций, как депрессия,
суицидальные идеи, психотические нарушения, судорожные припадки,
нарушения сердечного ритма.
В ходе терапии проводят регулярный контроль мест инъекций
лекарственного средства; осуществляют регулярный контроль уровня
эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, формулы крови, активности
печеночных ферментов аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в
крови (не реже 1 раза в 3 мес.).
Лечение интерферонами-бета необходимо отменить:
- при неэффективности препарата, т.е. нарастании частоты и
тяжести обострений, прогрессировании инвалидизации больного;
- при прогрессировании побочных реакций;
- при развитии некроза в месте инъекции;
- при нарастании депрессии, появлении суицидальных мыслей,
несмотря на терапию антидепрессантами;
- при развитии эпилептических припадков и отсутствии
эффективности противоэпилептической терапии;
- при выраженной миелосупрессии, снижении количества
лейкоцитов < 1500, тромбоцитов < 100000, гемоглобина < 85 ед.;
- при увеличении уровня аспартат-трансаминазы и
аланин-трансаминазы в крови более чем в пять раз, однако возможно
снижение дозы препарата и продолжение лечения при отсутствии
клинических симптомов печеночной недостаточности; регулярный
контроль аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови
ежемесячно;
- при планировании или наступлении беременности;
- при развитии аллергической реакции на препарат.
Противосудорожные препараты могут быть использованы в лечении
эпилептических припадков у больных рассеянным склерозом
(карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин,
примидон).
Карбамазепин является основным препаратом в лечении
тригеминальной невралгии и других пароксизмальных состояний
(уровень убедительности доказательств С).
Начинают лечение со средней терапевтической дозы (карбамазепин
- 100 мг 1-2 раза в сутки, вальпроат натрия - 10-15 мг/кг/сут.,
ламотриджин - 50 мг 1-2 раза в сутки, примидон - 125 мг/сут.).
Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в
2 раза не чаще чем через 7 дней.
В первые 4 нед. приема противосудорожных препаратов необходимо
постоянно контролировать состояние периферической крови (число
лейкоцитов, тромбоцитов, формулу крови), печеночные ферменты
(аспартат-трансаминаза и аланин-трансаминаза в крови) - 1 раз в
неделю, далее подобный контроль необходим 1 раз в 6 мес. При
одновременном приеме больным препаратов интерферона-бета контроль
печеночных ферментов и периферической крови должен проводиться
постоянно не реже 1 раза в 3 мес.
Отмена препаратов должна проводиться постепенно в течение 2
нед.
Следует помнить, что антидепрессанты снижают противосудорожный
эффект карбамазепина.
При приеме карбамазепина, примидона контрацептивный эффект
пероральных контрацептивов снижается в связи с усилением
метаболизма, что имеет значение для женщин, получающих
интерферон-бета.
Карбамазепин и примидон повышают метаболизм тироксина, что
имеет значение для больных, получающих интерферон-бета.
Средства для лечения паркинсонизма
Применяют препарат амантадин при наличии у больного синдрома
хронической усталости (уровень убедительности доказательств С).
Начинают лечение со 100 мг/сут. с постепенным повышением дозы
до 200 мг/сут.
Рекомендуется принимать препарат только в утренние и дневные
(до 14.00) часы во избежание бессонницы.
Рекомендуются курсы терапии препаратом с 2-дневными перерывами
после 5 дней приема для снижения риска привыкания к препарату.
Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства
Среди анксиолитиков применяют в основном препараты
бензодиазепиновой группы (диазепам, алпразолам, лоразепам,
клоназепам).
Назначают при тревожных состояниях, невротических реакциях,
нарушениях сна (уровень убедительности доказательств С). Начинают
лечение с минимальной терапевтической дозы (алпразолам 0,25 мг 2
раза в сутки; лоразепам 1 мг - 1-2 раза в сутки; клоназепам 2 мг
1-2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят
медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед.
Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Психостимуляторы и ноотропы
Препараты этой группы могут быть рекомендованы всем больным
рассеянным склерозом при данной модели пациента для улучшения
когнитивных функций, уменьшения координаторных нарушений,
хронической усталости (уровень убедительности доказательств С).
Пирацетам назначается внутримышечно 5,0 мл 20% раствора один
раз в сутки ежедневно. Длительность курса 10 дней. После окончания
курса инъекций проводится двухмесячный курс поддерживающей
терапии. Пирацетам назначается внутрь по 200-400 мг 2 раза в сутки
(в утренние и дневные часы).
Пикамилон назначается внутрь по 50 мг 2 раза в сутки (в
утренние и дневные часы).
Энцефабол назначается внутрь по 100 мг 2 раза в сутки (в
утренние и дневные часы).
Церебролизин назначается внутривенно капельно 5,0-15,0 мл в
100 мл изотонического раствора натрия хлорида один раз в сутки
ежедневно. Длительность курса 10-15 дней. Могут быть рекомендованы
внутримышечные инъекции 2,0-5,0 мл. Длительность курса 10-20 дней.
Доза препарата и режим введения определяются индивидуально.
Наиболее показан при хронической усталости, когнитивных
нарушениях. Противопоказан больным с эпилептическими припадками,
нарушением сна, тревожностью, пароксизмальными симптомами.
Антидепрессанты
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
(флуоксетин, сертралин) используют в лечении депрессий,
хронической утомляемости (уровень убедительности доказательств А).
Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы
(флуоксетин 10 мг утром, сертралин 50 мг утром или вечером).
Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно в течение 8
нед. Оптимальная доза для флуоксетина 20-40 мг/сут., сертралина -
100 мг/сут.
Трициклические антидепрессанты и другие препараты
гетероциклической структуры (амитриптилин, тразодон, имипрамин)
применяют также при депрессивных реакциях, тревожности,
эмоциональной лабильности, болевых синдромах и болезненных
дизестезиях, нарушении удержания мочи, пароксизмальных симптомах
(уровень убедительности доказательств С).
Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы
(амитриптилин 10 мг на ночь, имипрамин 25 мг на ночь, тразодон -
50 мг на ночь). Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно:
увеличивая в 2 раза не чаще чем через 5-7 дней. Может быть
рекомендован более частый (дробный) прием препаратов 3-4 раза в
сутки.
Перед началом терапии трициклическими антидепрессантами
необходимо проведение электрокардиографии для исключения нарушений
ритма сердца.
Отмена препаратов должна проводиться постепенно. Длительность
терапии определяется клиническим эффектом.
Антиспастические средства
Препараты этой группы назначают при спастичности, болезненных
мышечных спазмах, болезненных дизестезиях. Может быть использован
один из трех перечисленных препаратов - баклофен, тизанидин,
толперизон (уровень убедительности доказательств В).
Баклофен может быть рекомендован при пароксизмальных
симптомах, детрузорной гиперрефлексии.
Начинают лечение с минимальных терапевтических доз (баклофен
по 5 мг 2-3 раза в сутки; тизанидин по 2 мг 2-3 раза в сутки,
толперизон 50 мг 2 раза в сутки).
Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в
2 раза не чаще чем один раз в 7 дней. Длительность терапии
определяется клиническим эффектом.
Миорелаксанты могут усиливать мышечную слабость в паретичных
конечностях, ухудшать функциональные возможности больного,
например ходьбу.
Прочие средства, влияющие на центральную
нервную систему
Бетагистин назначается при головокружениях и других
вестибулярных нарушениях (уровень убедительности доказательств С).
Рекомендуемая доза бетагистина при приеме внутрь 8-16 мг 3
раза в сутки, у детей - 4 мг 2 раза в сутки. Длительность курса
составляет 10-14 дней.
Холиномиметические и антихолиэстеразные препараты могут
назначаться при нарушениях опорожнения мочевого пузыря.
Рекомендуется регулярное измерение остаточной мочи в связи с
риском развития рефлюкса мочевого пузыря и пиелонефрита при
нарушениях расслабления сфинктера мочевого пузыря.
Препаратами выбора являются дистигмина бромид, неостигмина
метилсульфат, амиридин, пиридостигмина бромид.
Начинают терапию с минимальных терапевтических доз перорально:
дистигмина бромид - 5 мг/сут., неостигмина метилсульфат - 10
мг/сут., амиридин 20 мг/сут., пиридоксина бромид 30 мг/сут.
Повышение дозы проводят постепенно: дистигмина бромид - до 10
мг/сут., неостигмина метилсульфат - до 30 мг/сут., амиридин - до
60 мг/сут., пиридоксина бромид - до 60 мг/сут. Длительность курса
10-14 дней.
Семакс вводят эндоназально по 2-3 капли в каждую половину носа
2 раза в сутки в течение 2-4 нед. Наиболее эффективен при
эмоциональной лабильности, синдроме хронической усталости.
Средства для лечения заболеваний почек и
мочевыводящих путей
Средства для лечения аденомы простаты
Может быть использован один из трех перечисленных
альфа1-адреноблокаторов: тамсулозин, теразозин, доксазозин
(уровень убедительности доказательств В). Рекомендуется для
расслабления сфинктера уретры при лечении нарушений опорожнения
мочевого пузыря.
Назначаются только при неэффективности бензодиазепинов и
миорелаксантов.
Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы
(тамсулозин 0,4 мг однократно перед сном; теразозин 1 мг
однократно перед сном; доксазозин 1 мг однократно или 0,5 мг 2
раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят медленно:
увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед. (за исключением
тамсулозина, дозу которого не увеличивают).
Оптимальные дозы составляют для тамсулозина 0,4 мг, теразозин
- 5 мг, доксазозин - 4-8 мг/сут.
При приеме альфа1-адреноблокаторов необходимо постоянно
контролировать артериальное давление в связи с артериальной
гипотензией и риском развития ортостатического коллапса.
Отмена препаратов должна проводиться медленно, в течение 2
нед. При прерывании терапии на несколько дней последующее лечение
начинают вновь с минимальной дозы. Длительность терапии
определяется клиническим эффектом.
Другие препараты для лечения урологических
заболеваний, включая спазмолитики
Антихолинергические препараты (М-холинолитики) могут
назначаться только при нарушении удержания мочи. Препаратами
выбора могут являться оксибутинин и толтеродин (уровень
убедительности доказательств А).
Начинают терапию с минимальных терапевтических доз
(оксибутинин - 2,5-5,0 мг/сут., толтеродин - 2 мг/сут.). Повышение
дозы оксибутинина до оптимальной проводится постепенно - на 2,5
мг/сут. каждые два дня, толтеродина - на 1 мг/сут. каждые 2-3 дня.
Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Ненаркотические анальгетики и нестероидные
противовоспалительные средства
Применяют для предотвращения развития гриппоподобных реакций в
первые 1-3 мес. терапии интерферонами-бета (уровень убедительности
доказательств А).
Парацетамол назначают в дозе 500 мг одновременно с инъекцией
интерферона-бета и через 2 ч. после нее.
Ибупрофен применяют в дозе 600-800 мг одновременно с инъекцией
интерферона-бета и 600 мг через 2 ч. после нее.
Средства для лечения аллергических реакций
Применяют для предотвращения аллергических и гриппоподобных
реакций в первый месяц терапии интерферонами-бета (уровень
убедительности доказательств С).
Фенкарол назначают в дозе 25 мг одновременно с инъекцией
интерферона-бета.
Супрастин назначают в дозе 25 мг одновременно с инъекцией
интерферона-бета.
6.5.7. Требования к режиму труда, отдыха,
лечения или реабилитации
Всем больным необходима регулярная физическая нагрузка,
дозированная индивидуально в зависимости от степени выраженности
неврологических нарушений. Физическая нагрузка, включающая массаж,
лечебную гимнастику, способствует активизации больного, уменьшению
выраженности неврологических симптомов.
Следует воздержаться от тяжелой физической нагрузки, которая
может вызвать нарастание симптоматики.
Следует избегать любого перегревания тела (усиленные
физические упражнения, горячие ванны, сауны, гиперинсоляция и пр.)
для предотвращения нарастания клинических симптомов.
6.5.8. Требования к уходу за пациентом и
вспомогательным процедурам
------------T--------------------------------------T-------------¬
¦ Код ¦ Наименование медицинской услуги ¦ Кратность ¦
¦медицинской¦ ¦ выполнения ¦
¦ услуги ¦ ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦A13.31.001 Обучение самоуходу 1 ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.5.9. Характеристика медицинской помощи
по уходу за больным
Обучение самоуходу проводится сестринским персоналом и
включает в себя:
- технику исследования пульса;
- технику определения артериального давления самому себе;
- технику приготовления инъекционного раствора;
- методику выполнения подкожных и внутримышечных инъекций;
- обучение методике аутокатетеризации мочевого пузыря.
6.5.10. Требования к диетическим назначениям
и ограничениям
Больным необходимо обязательное соблюдение диетического режима
(см. Приложение 1).
6.5.11. Дополнительная информация для пациента
и членов его семьи
Не предусмотрена.
6.5.12. Правила изменения требований при выполнении
протокола и прекращение действия требований протокола
При выявлении признаков рассеянного склероза пациенту
оказывается помощь по соответствующей модели данного протокола.
При отсутствии признаков рассеянного склероза (по результатам
проведенных диагностических исследований) формируется новая
диагностическая концепция.
При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения лечебных и диагностических мероприятий, при отсутствии
рассеянного склероза пациент переходит в протокол ведения больных
с соответствующим заболеванием (синдромом).
При выявлении признаков другого заболевания, требующего
проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с
признаками рассеянного склероза медицинская помощь пациенту
оказывается в соответствии с требованиями:
а) соответствующей модели Протокола ведения больных
"Рассеянный склероз";
б) протокола ведения больных с соответствующим заболеванием
(синдромом).
6.5.13. Возможные исходы и их характеристика
-------------T---------T-------------T----------T----------------¬
¦Наименование¦ Частота ¦ Критерии и ¦Ориентиро-¦Преемственность ¦
¦ исхода ¦развития,¦ признаки ¦вочное ¦ и этапность ¦
¦ ¦ % ¦ ¦время ¦ оказания ¦
¦ ¦ ¦ ¦достижения¦ медицинской ¦
¦ ¦ ¦ ¦исхода ¦ помощи ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Улучшение ¦ 9 ¦Уменьшение ¦90 дней ¦Продолжение ¦
¦состояния ¦ ¦выраженности ¦ ¦лечения в ¦
¦ ¦ ¦клинических ¦ ¦амбулаторных ¦
¦ ¦ ¦проявлений ¦ ¦условиях ¦
¦ ¦ ¦рассеянного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦склероза ¦ ¦ ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Стабилизация¦ 9 ¦Отсутствие ¦90 дней ¦Продолжение ¦
¦ ¦ ¦как положи- ¦ ¦лечения в ¦
¦ ¦ ¦тельной, ¦ ¦амбулаторных ¦
¦ ¦ ¦так и ¦ ¦условиях ¦
¦ ¦ ¦отрицательной¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦динамики в ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦течении ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦рассеянного ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦склероза ¦ ¦ ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Обострение ¦ 9 ¦Появление ¦На любом ¦Оказание ¦
¦ ¦ ¦новой и/или ¦этапе ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦углубление ¦ ¦помощи по модели¦
¦ ¦ ¦имеющейся ¦ ¦пациента, ¦
¦ ¦ ¦неврологи- ¦ ¦соответствующей ¦
¦ ¦ ¦ческой ¦ ¦фазе обострения ¦
¦ ¦ ¦симптоматики ¦ ¦ ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Прогрес- ¦ 64 ¦Прогрес- ¦На любом ¦Оказание ¦
¦сирование ¦ ¦сирование ¦этапе ¦медицинской ¦
¦ ¦ ¦клинических ¦ ¦помощи по модели¦
¦ ¦ ¦проявлений ¦ ¦пациента, ¦
¦ ¦ ¦рассеянного ¦ ¦соответствующей ¦
¦ ¦ ¦склероза ¦ ¦прогрессирующей ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦фазе ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Развитие ¦ 7 ¦Осложнения ¦На любом ¦Оказание ¦
¦ятрогенных ¦ ¦кортикосте- ¦этапе ¦медицинской ¦
¦осложнений ¦ ¦роидной ¦ ¦помощи по ¦
¦ ¦ ¦терапии ¦ ¦протоколу ¦
¦ ¦ ¦(стероидные ¦ ¦соответствующего¦
¦ ¦ ¦язвы, гипер- ¦ ¦заболевания ¦
¦ ¦ ¦гликемия, ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦отеки) ¦ ¦ ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Развитие ¦ 1 ¦Присоединение¦На любом ¦Оказание ¦
¦нового ¦ ¦нового ¦этапе ¦медицинской ¦
¦заболевания,¦ ¦заболевания, ¦ ¦помощи по ¦
¦связанного с¦ ¦чье появление¦ ¦протоколу ¦
¦основным ¦ ¦связано с PC ¦ ¦соответствующего¦
¦ ¦ ¦(урологичес- ¦ ¦заболевания ¦
¦ ¦ ¦кие воспали- ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦тельные ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦заболевания) ¦ ¦ ¦
+------------+---------+-------------+----------+----------------+
¦Летальный ¦ 1 ¦Наступление ¦На любом ¦ ¦
¦исход ¦ ¦смерти в ¦этапе ¦ ¦
¦ ¦ ¦результате ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦заболевания ¦ ¦ ¦
L------------+---------+-------------+----------+-----------------
6.5.14. Стоимостные характеристики протокола
Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям
нормативных документов.
6.6. МОДЕЛЬ ПАЦИЕНТА
Нозологическая форма: рассеянный склероз
Стадия: тяжелая степень неврологических нарушений
Фаза: вторично-прогрессирующая
Осложнение: без осложнений
Код по МКБ-10: G35
6.6.1. Критерии и признаки, определяющие
модель пациента
Прогрессирование неврологических нарушений - спастических
парезов, нарушений чувствительности, координаторных нарушений,
нарушений зрительной функции, функции тазовых органов и прочих
нарушений до развития стойкой инвалидизации больного.
Нарастание клинической симптоматики происходит в течение
месяцев или лет.
Ремиттирующая фаза заболевания предшествует неуклонному
прогрессированию.
Неврологические нарушения выражены в тяжелой степени,
возможность ходьбы с двухсторонней поддержкой не более 20 м,
передвижение в инвалидной коляске или прикован к постели.
Наличие или отсутствие периодов обострений, ремиссий или
стабилизации на фоне неуклонного прогрессирования заболевания.
Частичная обратимость неврологических симптомов.
6.6.2. Порядок включения пациента в протокол
Состояние больного, удовлетворяющее критериям и признакам
диагностики данной модели пациента.
6.6.3. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому
------------T--------------------------------------T-------------¬
¦ Код ¦ Наименование медицинской услуги ¦ Кратность ¦
¦медицинской¦ ¦ выполнения ¦
¦ услуги ¦ ¦ ¦
+-----------+--------------------------------------+-------------+
¦A01.23.001 Сбор анамнеза и жалоб при патологии 1 ¦
¦ центральной нервной системы ¦
¦A01.23.002 Визуальное исследование при патологии 1 ¦
¦ центральной нервной системы ¦
¦A01.23.003 Пальпация при патологии центральной 1 ¦
¦ нервной системы ¦
¦A01.23.004 Исследования чувствительной и 1 ¦
¦ двигательной сферы при патологии ¦
¦ центральной нервной системы ¦
¦A04.28.002 Ультразвуковое исследование мочевого По ¦
¦ пузыря потребности ¦
¦A05.10.001 Регистрация электрокардиограммы По ¦
¦ потребности ¦
¦A05.10.007 Расшифровка, описание и интерпретация По ¦
¦ электрокардиографических данных потребности ¦
¦A08.05.003 Исследование уровня эритроцитов в По ¦
¦ крови потребности ¦
¦A08.05.004 Исследование уровня лейкоцитов в крови По ¦
¦ потребности ¦
¦A08.05.005 Исследование уровня тромбоцитов в По ¦
¦ крови потребности ¦
¦A08.05.006 Соотношение лейкоцитов в крови По ¦
¦ (подсчет формулы крови) потребности ¦
¦A09.05.041 Исследование уровня аспартат- По ¦
¦ трансаминазы в крови потребности ¦
¦A09.05.042 Исследование уровня аланин- По ¦
¦ трансаминазы в крови потребности ¦
¦A11.01.002 Подкожное введение лекарственных По ¦
¦ средств и растворов потребности ¦
¦A11.02.002 Внутримышечное введение лекарственных По ¦
¦ средств потребности ¦
¦A11.05.001 Взятие крови из пальца По ¦
¦ потребности ¦
¦A11.12.009 Взятие крови из периферической вены По ¦
¦ потребности ¦
¦A25.23.001 Назначение лекарственной терапии при По ¦
¦ заболеваниях центральной нервной потребности ¦
¦ системы и головного мозга ¦
¦A25.23.002 Назначение диетической терапии при По ¦
¦ заболеваниях центральной нервной потребности ¦
¦ системы и головного мозга ¦
¦A25.23.003 Назначение лечебно-оздоровительного По ¦
¦ режима при заболеваниях центральной потребности ¦
¦ нервной системы и головного мозга ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.6.4. Характеристика алгоритмов и особенностей
выполнения немедикаментозной помощи
При лечении необходимо при каждом осмотре пациента (один раз в
3 мес.) проводить неврологическое исследование основных
функциональных систем, контролировать артериальное давление,
пульс, проводить оценку данных лабораторно-инструментальных
методов исследования, контроль выполнения (или коррекцию)
лекарственной и диетической терапии, лечебно-оздоровительного
режима.
Уменьшение выраженности неврологических симптомов, снижение
частоты и тяжести обострений, замедление прогрессирования и
инвалидизации свидетельствуют об успешности проводимой терапии.
Ультразвуковое исследование мочевого пузыря проводится для
измерения остаточной мочи для предотвращения осложнений при
проведении терапии М-холиноблокаторами не реже одного раза в 3
мес.
Электрокардиография проводится с целью выявления нарушений
ритма сердца перед назначением трициклических антидепрессантов.
Исследование уровня эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в
крови и формулы крови проводится для предупреждения возможных
осложнений при назначении противосудорожных препаратов.
Исследование билирубина и его фракций, активности печеночных
ферментов аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови
проводится для предупреждения возможных осложнений при назначении
противосудорожных препаратов.
6.6.5. Требования к лекарственной помощи
---------------------------------------------T-------------------¬
¦ Наименование группы ¦ Кратность ¦
¦ ¦(продолжительность)¦
¦ ¦ лечения ¦
+--------------------------------------------+-------------------+
¦Средства, влияющие на центральную нервную ¦
¦систему ¦
¦Противосудорожные средства ¦
¦Анксиолитики (транквилизаторы) ¦
¦Антидепрессанты и средства нормотимического По потребности ¦
¦действия ¦
¦Психостимуляторы и ноотропы ¦
¦Антиспастические средства ¦
¦Прочие средства ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Средства для лечения заболеваний почек и ¦
¦мочевыводящих путей ¦
¦Средства для лечения аденомы простаты По потребности ¦
¦Другие препараты для лечения урологических ¦
¦заболеваний, включая спазмолитики ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Ненаркотические анальгетики и нестероидные По потребности ¦
¦противовоспалительные средства ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Анестетики, миорелаксанты По потребности ¦
L-----------------------------------------------------------------
6.6.6. Характеристика алгоритмов и особенностей
применения медикаментов
Средства, влияющие на центральную нервную систему
Противосудорожные препараты могут быть использованы в лечении
эпилептических припадков у больных рассеянным склерозом
(карбамазепин, препараты вальпроевой кислоты, ламотриджин,
примидон).
Карбамазепин является основным препаратом в лечении
тригеминальной невралгии и других пароксизмальных состояний
(уровень убедительности доказательств С).
Примидон может быть рекомендован при выраженном мозжечковом
треморе.
Начинают лечение со средней терапевтической дозы (карбамазепин
- 100 мг 1-2 раза в сутки, вальпроат натрия - 10-15 мг/кг/сут.,
ламотриджин - 50 мг - 1-2 раза в сутки, примидон - 125 мг/сут.).
Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в
2 раза не чаще чем через 7 дней.
В первые 4 нед. приема противосудорожных препаратов необходимо
постоянно контролировать состояние периферической крови (число
лейкоцитов, тромбоцитов, формулы крови), печеночные ферменты
(аспартат-трансаминазы и аланин-трансаминазы в крови) - 1 раз в
неделю, далее подобный контроль необходим 1 раз в 6 мес.
Отмена препаратов должна проводиться постепенно в течение 2
нед.
Следует помнить, что антидепрессанты снижают противосудорожный
эффект карбамазепина.
Глюкокортикостероиды снижают положительный эффект
карбамазепина в связи с повышением его метаболизма.
Следует помнить, что фенобарбитал и примидон снижают эффект
глюкокортикостероидов.
Анксиолитики (транквилизаторы) и снотворные средства
Среди анксиолитиков применяют в основном препараты
бензодиазепиновой группы (диазепам, алпразолам, лоразепам,
клоназепам).
Назначают при тревожных состояниях, невротических реакциях,
нарушениях сна (уровень убедительности доказательств С). Начинают
лечение с минимальной терапевтической дозы (алпразолам 0,25 мг 2
раза в сутки; лоразепам 1 мг - 1-2 раза в сутки; клоназепам 2 мг
1-2 раза в сутки). Повышение дозы до оптимальной проводят
медленно: увеличение в 2 раза не чаще чем через 2 нед.
Длительность терапии определяется клиническим эффектом.
Психостимуляторы и ноотропы
Препараты этой группы могут быть рекомендованы всем больным
рассеянным склерозом при данной модели пациента (уровень
убедительности доказательств С).
Пирацетам назначается внутримышечно 5,0 мл 20% раствора один
раз в сутки ежедневно. Длительность курса 10 дней. После окончания
курса инъекций проводится двухмесячный курс поддерживающей
терапии. Пирацетам назначается внутрь по 200-400 мг 2 раза в сутки
(в утренние и дневные часы).
Пикамилон назначается внутрь по 50 мг 2 раза в сутки (в
утренние и дневные часы).
Энцефабол назначается внутрь по 100 мг 2 раза в сутки (в
утренние и дневные часы).
Церебролизин назначается внутривенно капельно 5,0-15,0 мл в
100 мл изотонического раствора натрия хлорида один раз в сутки
ежедневно. Длительность курса 10-15 дней. Могут быть рекомендованы
внутримышечные инъекции 2,0-5,0 мл. Длительность курса 10-20 дней.
Доза препарата и режим введения определяются индивидуально.
Наиболее показан при хронической усталости, когнитивных и
координаторных нарушениях. Противопоказан больным с
эпилептическими припадками, нарушением сна, тревожностью,
пароксизмальными симптомами.
Антидепрессанты
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
(флуоксетин, сертралин) используют в лечении депрессий,
хронической утомляемости (уровень убедительности доказательств А).
Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы (флуоксетин 10
мг утром, сертралин 50 мг утром или вечером). Повышение дозы до
оптимальной проводят постепенно в течение 8 нед. Оптимальная доза
для флуоксетина 20-40 мг/сут., сертралина - 100 мг/сут.
Трициклические антидепрессанты и другие препараты
гетероциклической структуры (амитриптилин, тразодон, имипрамин)
применяют также при депрессивных реакциях, тревожности,
эмоциональной лабильности, болевых синдромах и болезненных
дизестезиях, нарушении удержания мочи, пароксизмальных симптомах
(уровень убедительности доказательств С).
Начинают лечение с минимальной терапевтической дозы
(амитриптилин 10 мг на ночь, имипрамин 25 мг на ночь, тразодон -
50 мг на ночь).
Повышение дозы до оптимальной проводят постепенно: увеличивая
в 2 раза не чаще чем через 5-7 дней.
Может быть рекомендован более частый (дробный) прием
препаратов 3-4 раза в сут.
Перед началом терапии трициклическими антидепрессантами
необходимо проведение электрокардиографии для исключения нарушений
ритма сердца.
Отмена препаратов должна проводиться постепенно. Длительность
терапии определяется клиническим эффектом.
Антиспастические средства
Препараты этой группы назначают при спастичности, болезненных
мышечных спазмах, болезненных дизестезиях. Может быть использован
один из трех перечисленных препаратов - баклофен, тизанидин,
толперизон (уровень убедительности доказательств В).
Баклофен может быть рекомендован при пароксизмальных
симптомах, детрузорной гиперрефлексии. Начинают лечение с
минимальных терапевтических доз (баклофен по 5 мг 2-3 раза в
сутки; тизанидин по 2 мг 2-3 раза в сутки, толперизон 50 мг 2 раза
в сутки).
Повышение дозы до оптимальной проводят медленно: увеличение в
2 раза не чаще чем один раз в 7 дней. Длительность терапии
определяется клиническим эффектом.
Антиспастические средства могут усиливать мышечную слабость в
паретичных конечностях, ухудшать функциональные возможности
больного, например ходьбу.
Анестетики, миорелаксанты
Миорелаксанты центрального действия
Ботулинический токсин 100 ЕД + альбумин 0,5 мг может быть
использован при локальной инвалидизирующей спастичности в
приводящих мышцах бедер (аддукторного спазма) у неходячих больных
(уровень убедительности доказательств В).
Лечение препаратом должно проводиться только в стационарных
условиях специалистом, прошедшим подготовку по способу введения
препарата.
До начала терапии рекомендуется отменить антибиотики
(эритромицин, тетрациклин, полимиксин, антибиотики группы
аминогликозиды), препараты, повышающие внутриклеточную
концентрацию кальция, миорелаксанты в связи с риском усиления
действия ботулотоксина.
Препарат вводится внутримышечно в три мышцы обоих бедер:
большую, длинную и короткую отводящие мышцы.
Общая доза препарата не должна превышать 300-400 ME для
Ботокса, 1000-1500 ME для Диспорта.
Проводится регулярный контроль действия ботулинического
токсина 100 ЕД + альбумина 0,5 мг 1 раз в месяц в течение 3 мес.
после введения препарата и оценка его побочных эффектов
(затруднение при глотании, слабость в мышцах, расстройство зрения,
сухость во рту, изменение тембра голоса, повышенная утомляемость,
затруднение дыхания).
Прочие средства, влияющие на центральную
нервную систему
Бетагистин назначается при головокружениях и других
вестибулярных нарушениях (уровень убедительности доказательств С).
Рекомендуемая доза бетагистина при приеме внутрь 8-16 мг 3
раза в сутки, у детей - 4 мг 2 раза в сутки. Длительность курса
составляет 10-14 дней.
Холиномиметические и антихолиэстеразные препараты могут
назначаться при нарушениях опорожнения мочевого пузыря.
Рекомендуется регулярное измерение остаточной мочи в связи с
риском развития рефлюкса мочевого пузыря и пиелонефрита при
нарушениях расслабления сфинктера мочевого пузыря.
Препаратами выбора являются дистигмина бромид, неостигмина
метилсульфат, амиридин, пиридостигмина бромид.
Начинают терапию с минимальных терапевтических доз перорально:
|
