Стр. 7
¦ ¦ ¦ not taxable ¦ ¦ of residence (mark L----)¦
¦ ¦ ¦ L---- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ---------------------------------¬ Дата и место ¦
¦ ¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦ L----------------- L---------------------------------Date and Place¦
¦ ---------------------------------¬ Подпись ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦ L--------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice ¦
+---------------------------------------------------------------T------------+
¦С декларируемого в разделе 3 дохода: ¦ ¦
+---T----------------------------¬ Начальник / Зам. начальника ¦ ¦
¦ A ¦Налог не подлежит удержанию ¦ Госналогинспекции ¦ ¦
+---+----------------------------- ¦ ¦
¦ Подпись Дата ¦ ¦
¦ --------------¬ --T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+--¦ ¦
¦ L-------------- ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+ ¦
+---T----------------------------¬ Начальник / Зам. начальника ¦ ¦
¦ B ¦Налог подлежит --T-¬¦ Госналогинспекции ¦ Печать ¦
¦ ¦удержанию ¦ ¦ ¦¦ ¦-----------¬¦
¦ ¦по ставке L-+--¦ Подпись Дата ¦¦ ¦¦
+---+----------------------------- --------------¬ --T-T-T-T-T-¬¦¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+--¦¦ ¦¦
¦ L-------------- ¦L-----------¦
+-----------------------------------------------T---------------+-------------
¦Перечень видов доходов List of types of income¦
+--T--------------------------------------T-----+----------------------------¬
¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦
+--+--------------------------------------+----------------------------------+
¦01¦Дивиденды ¦Dividends ¦
¦02¦Доходы от долевого участия ¦Income from underwriting shares ¦
¦03¦Доходы от инвестиционных фондов и т.п.¦Income from investment funds etc. ¦
¦04¦Процентный доход по корреспондентским ¦Interest from corresponding ¦
¦ ¦счетам ¦accounts ¦
¦05¦Процентный доход по кредитам ¦Interest from credits ¦
¦06¦Процентный доход по депозитам ¦Interest from deposits ¦
¦07¦Процентный доход по корпоративным ¦Interest from corporate bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦08¦Процентный доход по государственным ¦Interest from state bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦09¦Процентный (дисконтный) доход по ¦Interest (discount) from notes ¦
¦ ¦векселям ¦ ¦
¦10¦Процентный доход по другим ценным ¦Interest from other paper ¦
¦ ¦бумагам ¦ ¦
¦11¦Процентный доход от штрафов и пени ¦Interest from penalties ¦
¦12¦Лицензионные платежи (роялти) ¦Royalties ¦
¦13¦Доходы от аренды (лизинга) движимого ¦Income from leasings of movable ¦
¦ ¦имущества ¦property ¦
¦14¦Доходы от аренды (лизинга) ¦Income from leasings of real ¦
¦ ¦недвижимого имущества ¦estate ¦
¦15¦Премии по прямому страхованию и ¦Premiums from direct insurance and¦
¦ ¦сострахованию ¦coinsurance ¦
¦16¦Премии по перестрахованию ¦Premiums from reinsurance ¦
¦17¦Проценты на депо премий ¦Interest on depo of premiums ¦
¦18¦Другие доходы ¦Other income ¦
L--+--------------------------------------+-----------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ----------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L----------------------------------------------------
Налоговому агенту
For the Tax Agent ____________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1013DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на предварительное освобождение ¦на for--¬¦
¦ Form 1013DT(1997) ¦ от налогообложения пассивных доходов ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ от источников в Российской Федерации ¦ L--¦
¦ of Russia ¦for an exemption of passive incomes sourced ¦ ¦
¦ ¦ in Russia before the payment is made ¦ ¦
+---------------------+----T---------------------------------------+---------+
¦ Место штампа ¦Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления¦
¦ "ПОЛУЧЕНО" ¦ ¦
+--------------------------+-------------------------------------------------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ Full residential address L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Country¦ ¦ Country code <*> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦in country of registratioinL-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения об источнике дохода ¦
¦ Information about source of income ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ------------------------------¬ Номер <**> --T-¬¦
¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------------------------------T---------------+
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах <***> A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*>¦
¦currency units <***> ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code <*> ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2.
Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be
specified an approximate ammount.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2
___________________________________________________________________----------¬
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории ¦
¦Российской Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities ¦
¦carried in the Russian Federation ¦
¦ - получатель имеет фактическое право на получение этих ¦
¦доходов; ¦
¦ the recipient of the above income is being the beneficial ¦
¦owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is ¦
¦accurate ¦
¦ -----------------¬ -----------------------------------¬ Должность ¦
¦ ¦ ¦ Печать ¦ ¦ Occupation ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L----------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ -----------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Name ¦
¦ ¦ ¦ L----------------------------------- ¦
¦ L----------------- -----------¬ Подпись --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date ¦
¦ L----------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным¦
¦местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /¦
¦Российской Федерацией и ¦
¦in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦Russian Federation and ¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ----¬ ¦
¦ The claimed incomes are ¦ ¦ налогообложению в стране постоянного¦
¦ taxable L---- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦ -----------------¬ не подлежат ----¬ in the country ¦ X ¦ ¦
¦ ¦ ¦ not taxable ¦ ¦ of residence (mark L----)¦
¦ ¦ ¦ L---- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ---------------------------------¬ Дата и место ¦
¦ ¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦ L----------------- L---------------------------------Date and Place¦
¦ ---------------------------------¬ Подпись ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦ L--------------------------------- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦5. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State TaxOffice ¦
+---------------------------------------------------------------T------------+
¦С декларируемого в разделе 3 дохода: ¦ ¦
+---T----------------------------¬ Начальник / Зам. начальника ¦ ¦
¦ A ¦Налог не подлежит удержанию ¦ Госналогинспекции ¦ ¦
+---+----------------------------- ¦ ¦
¦ Подпись Дата ¦ ¦
¦ --------------¬ --T-T-T-T-T-¬¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦
¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+--¦ ¦
¦ L-------------- ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------+ ¦
+---T----------------------------¬ Начальник / Зам. начальника ¦ ¦
¦ B ¦Налог подлежит --T-¬¦ Госналогинспекции ¦ Печать ¦
¦ ¦удержанию ¦ ¦ ¦¦ ¦-----------¬¦
¦ ¦по ставке L-+--¦ Подпись Дата ¦¦ ¦¦
+---+----------------------------- --------------¬ --T-T-T-T-T-¬¦¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦¦
¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+--¦¦ ¦¦
¦ L-------------- ¦L-----------¦
+-----------------------------------------------T---------------+-------------
¦Перечень видов доходов List of types of income¦
+--T--------------------------------------T-----+----------------------------¬
¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦
+--+--------------------------------------+----------------------------------+
¦01¦Дивиденды ¦Dividends ¦
¦02¦Доходы от долевого участия ¦Income from underwriting shares ¦
¦03¦Доходы от инвестиционных фондов и т.п.¦Income from investment funds etc. ¦
¦04¦Процентный доход по корреспондентским ¦Interest from corresponding ¦
¦ ¦счетам ¦accounts ¦
¦05¦Процентный доход по кредитам ¦Interest from credits ¦
¦06¦Процентный доход по депозитам ¦Interest from deposits ¦
¦07¦Процентный доход по корпоративным ¦Interest from corporate bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦08¦Процентный доход по государственным ¦Interest from state bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦09¦Процентный (дисконтный) доход по ¦Interest (discount) from notes ¦
¦ ¦векселям ¦ ¦
¦10¦Процентный доход по другим ценным ¦Interest from other paper ¦
¦ ¦бумагам ¦ ¦
¦11¦Процентный доход от штрафов и пени ¦Interest from penalties ¦
¦12¦Лицензионные платежи (роялти) ¦Royalties ¦
¦13¦Доходы от аренды (лизинга) движимого ¦Income from leasings of movable ¦
¦ ¦имущества ¦property ¦
¦14¦Доходы от аренды (лизинга) ¦Income from leasings of real ¦
¦ ¦недвижимого имущества ¦estate ¦
¦15¦Премии по прямому страхованию и ¦Premiums from direct insurance and¦
¦ ¦сострахованию ¦coinsurance ¦
¦16¦Премии по перестрахованию ¦Premiums from reinsurance ¦
¦17¦Проценты на депо премий ¦Interest on depo of premiums ¦
¦18¦Другие доходы ¦Other income ¦
L--+--------------------------------------+-----------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ----------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L----------------------------------------------------
В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических и
физических лиц)
103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1013DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на предварительное освобождение ¦на for--¬¦
¦ Form 1013DT(1997) ¦ от налогообложения пассивных доходов ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ от источников в Российской Федерации ¦ L--¦
¦ of Russia ¦for an exemption of passive incomes sourced ¦ ¦
¦ ¦ in Russia before the payment is made ¦ ¦
+---------------------+--------------------------------------------+---------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ Full residential address L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Country¦ ¦ Country code <*> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦in country of registratioinL-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения об источнике дохода ¦
¦ Information about source of income ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ------------------------------¬ Номер <**> --T-¬¦
¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------------------------------T---------------+
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах <***> A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*>¦
¦currency units <***> ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code <*> ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2.
Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be
specified an approximate ammount.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1013DT(1997) Стр. Page 2
___________________________________________________________________----------¬
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории ¦
¦Российской Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities ¦
¦carried in the Russian Federation ¦
¦ - получатель имеет фактическое право на получение этих ¦
¦доходов; ¦
¦ the recipient of the above income is being the beneficial ¦
¦owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is ¦
¦accurate ¦
¦ -----------------¬ -----------------------------------¬ Должность ¦
¦ ¦ ¦ Печать ¦ ¦ Occupation ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L----------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ -----------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Name ¦
¦ ¦ ¦ L----------------------------------- ¦
¦ L----------------- -----------------------------------¬ Подпись ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦ L----------------------------------- ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным¦
¦местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /¦
¦Российской Федерацией и ¦
¦in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦Russian Federation and ¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ----¬ ¦
¦ The claimed incomes are ¦ ¦ налогообложению в стране постоянного¦
¦ taxable L---- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦ -----------------¬ не подлежат ----¬ in the country ¦ X ¦ ¦
¦ ¦ ¦ not taxable ¦ ¦ of residence (mark L----)¦
¦ ¦ ¦ L---- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ---------------------------------¬ Дата и место ¦
¦ ¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦ L----------------- L---------------------------------Date and Place¦
¦ ---------------------------------¬ Подпись ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦ L--------------------------------- ¦
+-----------------------------------------------T-----------------------------
¦Перечень видов доходов List of types of income¦
+--T--------------------------------------T-----+----------------------------¬
¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦
+--+--------------------------------------+----------------------------------+
¦01¦Дивиденды ¦Dividends ¦
¦02¦Доходы от долевого участия ¦Income from underwriting shares ¦
¦03¦Доходы от инвестиционных фондов и т.п.¦Income from investment funds etc. ¦
¦04¦Процентный доход по корреспондентским ¦Interest from corresponding ¦
¦ ¦счетам ¦accounts ¦
¦05¦Процентный доход по кредитам ¦Interest from credits ¦
¦06¦Процентный доход по депозитам ¦Interest from deposits ¦
¦07¦Процентный доход по корпоративным ¦Interest from corporate bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦08¦Процентный доход по государственным ¦Interest from state bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦09¦Процентный (дисконтный) доход по ¦Interest (discount) from notes ¦
¦ ¦векселям ¦ ¦
¦10¦Процентный доход по другим ценным ¦Interest from other paper ¦
¦ ¦бумагам ¦ ¦
¦11¦Процентный доход от штрафов и пени ¦Interest from penalties ¦
¦12¦Лицензионные платежи (роялти) ¦Royalties ¦
¦13¦Доходы от аренды (лизинга) движимого ¦Income from leasings of movable ¦
¦ ¦имущества ¦property ¦
¦14¦Доходы от аренды (лизинга) ¦Income from leasings of real ¦
¦ ¦недвижимого имущества ¦estate ¦
¦15¦Премии по прямому страхованию и ¦Premiums from direct insurance and¦
¦ ¦сострахованию ¦coinsurance ¦
¦16¦Премии по перестрахованию ¦Premiums from reinsurance ¦
¦17¦Проценты на депо премий ¦Interest on depo of premiums ¦
¦18¦Другие доходы ¦Other income ¦
L--+--------------------------------------+-----------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
___________________________________________________________________-¬
¦Приложение к форме 1013DT(1997) ¦
¦Enclosure to the form 1013DT(1997) наименование иностран-¦
¦-------------------------------------------¬ ного юридического лица¦
¦¦ ¦ name of the foreign ¦
¦L------------------------------------------- entity ¦
¦ ------------------------------¬ --T-T-T-T-T-¬ Дата (из раздела 3)¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date from paragraph¦
¦ L------------------------------ L-+-+-+-+-+-- ¦
L-------------------------------------------------------------------- Лист
Sheet N
Заполняется только по виду дохода, указанного в разделе 3
Fill in only for the type of income specified in paragraph 3
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦1.¦ ¦
+--- Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------------------------------T---------------+
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦currency units ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦2.¦ ¦
+--- Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------------------------------T---------------+
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦currency units ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦3.¦ ¦
+--- Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
L-----------------------------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1013DT(1997) Приложение (Enclosure) Стр. Page 2
-------------------------------------------------------------T---------------¬
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦currency units ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦4.¦ ¦
+--- Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------------------------------T---------------+
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦currency units ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
---T-------------------------------------------------------------------------¬
¦5.¦ ¦
+--- Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------------------------------T---------------+
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты ¦
¦currency units ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------¬
¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L---------------------------------------
--¬ --T-T-T-¬
¦ ¦ 1-й экз. в Госналогинспекцию по N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-- 1-st copy to the State Tax Office ---------------------------- L-+-+-+--
--¬
¦ ¦ 2-й экз. в Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных
L-- юридических и физических лиц), 103381, Москва, ул. Неглинная;
Телефон (095) 200-05-52
2-d copy to the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
--¬
Отметить Check boxes as shown ¦X¦
L--
----------------------T------------------------------T-----------------------¬
¦Форма 1021DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦ --¬ --¬ ¦
¦Госналогслужба России¦о неудержании или удержании по¦За 199¦ ¦год ¦ ¦квартал¦
¦ ¦ пониженным ставкам налогов ¦ L-- L-- ¦
¦ ¦ с доходов иностранных банков ¦ ¦
+---------------------+------------------T-----------+-----------------------+
¦----------------------------¬ (для 1-го ¦ Отметка Госналогинспекции ¦
¦¦ Место штампа "ПОЛУЧЕНО" ¦ экз.) ¦ о получении Заявления ¦
¦L---------------------------- ¦Ф.И.О. ___________________________ ¦
¦ ¦ ¦
¦ ¦Подпись ____________ Дата ________ ¦
¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+-----------------------------------+
¦1. Российский банк - заявитель ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Наименование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ ¦ ¦¦
¦ Адрес ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦налогоплательщика L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ --------------------------------------------------------¬ ¦
¦ ¦Приложение 1 на листах Приложение 2 на листах¦ ¦
¦ L-------------------------------------------------------- -------------¬¦
¦ Печать¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ Руководитель банка (Фамилия) Подпись ¦ ¦¦
¦---------------------------------¬--------------------¬ ¦ ¦¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦
¦¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦¦
|