Стр. 6
___________________________________________________________________¬
¦Приложение к Форме 1012DT(1997) ¦
¦Enclosure to the Form 1012DT(1997) ¦
¦---------------------------------------¬ наименование иностран- ¦
¦¦ ¦ ного юридического лица ¦
¦L--------------------------------------- name of foreign entity ¦
¦ ¦
¦-------------------------¬ --T-T-T-T-T-¬ Дата (из раздела 4) ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date (from paragraph 4)¦ Лист
¦L------------------------- L-+-+-+-+-+-- ¦ Sheet N
L-------------------------------------------------------------------
----T------------------------------------------------------------------------¬
¦ 1.¦ Описание ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦
+---- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦Description of investment L--------------------------------------- L-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦
¦ и его адрес ¦ ¦¦
¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Количество акций Общий номинал Дата приобретения ¦
¦ Number of shares Total per value Date of acquisition ¦
¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦
+-----------------------------------------------------T----------------------+
¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦Код валюты --T-T-¬¦
¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Currency code ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+--¦
+------------------------------------T----------------+----------------------+
¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦
¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦
¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦
¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+ government bonds ¦
¦Дивиденды от +---------------------------------------+
¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Other interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
L------------------------------------+----------------------------------------
----T------------------------------------------------------------------------¬
¦ 2.¦ Описание ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦
+---- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦Description of investment L--------------------------------------- L-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦
¦ и его адрес ¦ ¦¦
¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Число акций Общий номинал Дата приобретения ¦
¦ Number of shares Total per value Date of acquisition ¦
¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦
+-----------------------------------------------------T----------------------+
¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦Код валюты --T-T-¬¦
¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Currency code ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+--¦
+------------------------------------T----------------+----------------------+
¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦
¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦
¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦
¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+ government bonds ¦
¦Дивиденды от +---------------------------------------+
¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Other interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
L------------------------------------+---------------------------------------+
----T------------------------------------------------------------------------¬
¦ 3.¦ Описание ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦
+---- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦Description of investment L--------------------------------------- L-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦
¦ и его адрес ¦ ¦¦
¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Число акций Общий номинал Дата приобретения ¦
¦ Number of shares Total per value Date of acquisition ¦
¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦
+-----------------------------------------------------T----------------------+
¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦Код валюты --T-T-¬¦
¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Currency code ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+--¦
+------------------------------------T----------------+----------------------+
¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦
¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦
¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%) L-+-- ¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦
¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+ government bonds ¦
¦Дивиденды от +---------------------------------------+
¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Other interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
L------------------------------------+----------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1012DT(1997) стр. page 2
----T------------------------------------------------------------------------¬
¦ 4.¦ Описание ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦
+---- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦Description of investment L--------------------------------------- L-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦
¦ и его адрес ¦ ¦¦
¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Количество акций Общий номинал Дата приобретения ¦
¦ Number of shares Total per value Data of acquisition ¦
¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦
+-----------------------------------------------------T----------------------+
¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦Код валюты --T-T-¬¦
¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Currency code ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+--¦
+-------------------------------------T---------------+----------------------+
¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦
¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦
¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Intrest rate (%) L-+-- ¦
+-------------------------------------+--------------------------------------+
¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦
¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+-------------------------------------+ government bonds ¦
¦Дивиденды от +--------------------------------------+
¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Others interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
L-------------------------------------+---------------------------------------
----T------------------------------------------------------------------------¬
¦ 5.¦ Описание ---------------------------------------¬ --T-T-¬¦
+---- инвестиции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦Description of investment L--------------------------------------- L-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Наименование должника ------------------------------------------------¬¦
¦ и его адрес ¦ ¦¦
¦ Name of debtor, address ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Число акций Общий номинал Дата приобретения ¦
¦ Number of shares Total per value Data of acquisition ¦
¦--T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-T-T-T-T-¬ ¦
¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-+-+-+-+-- ¦
+-----------------------------------------------------T----------------------+
¦Дата начисления дивидендов, процентов --T-T-T-T-T-¬ ¦Код валюты --T-T-¬¦
¦Date of accrued of dividends, interest ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Currency code ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦ L-+-+--¦
+------------------------------------T----------------+----------------------+
¦Дивиденды за акцию --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента --T-¬ ¦
¦ A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ D ¦ ¦ ¦ ¦
¦Dividends per share L-+-+-+-+-+-- ¦ Intrest rate (%) L-+-- ¦
+------------------------------------+---------------------------------------+
¦Дивиденды от до- ¦ Проценты по ¦
¦черней компании --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦subsidiary L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------+ government bond ¦
¦Дивиденды от +---------------------------------------+
¦других компаний --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦Dividends from C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦other companies L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Others interest L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦====================================+=======================================¦
¦Сумма удержанного налога ¦Ставка и сумма налога по Соглашению ¦
¦(по итогам к разделам A, B, C, E, F)¦Tax Rate and amount of Tax under Treaty¦
¦Amount of Tax withheld ¦ ¦
¦(on Total of line A, B, C, E, F) ¦ ¦
¦ ¦ ¦
¦ Ставка ¦ Ставка ¦
¦ Tax Rate ¦ Tax Rate ¦
¦--¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦¦A¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦A¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
¦--¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦¦B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
¦--¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦¦C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
¦--¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦¦E¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦E¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
¦--¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦ --¬ --T-T-T-T-T-T-T-T-¬ --T-¬ ¦
¦¦F¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦F¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦ L-- L-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+-- ¦
L------------------------------------+----------------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ----------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L----------------------------------------------------
Заявителю
To the Claimant ______________________________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1013DT(1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на предварительное освобождение ¦на for--¬¦
¦ Form 1013DT (1997) ¦ от налогообложения пассивных доходов ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ от источников в Российской Федерации ¦ L--¦
¦ of Russia ¦for an exemption incomes sourced in Russia ¦ ¦
¦ ¦ before the payment is made ¦ ¦
+---------------------+--------------------------------------------+---------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Full residential address L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Country¦ ¦ Country code <*> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦in country of registratioinL-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения об источнике дохода ¦
¦ Information about source of income ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ------------------------------¬ Номер <**> --T-¬¦
¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------------------------------T---------------+
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах <***> A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*>¦
¦currency units <***> ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code <*> ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIG directory". By reference book "BIG
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2.
Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be
specified an approximate ammount.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦ ¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2
___________________________________________________________________----------¬
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории ¦
¦Российской Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities ¦
¦carried in the Russian Federation ¦
¦ - получатель имеет фактическое право на получение этих ¦
¦доходов; ¦
¦ the recipient of the above income is being the beneficial ¦
¦owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is ¦
¦accurate ¦
¦ -----------------¬ -----------------------------------¬ Должность ¦
¦ ¦ ¦ Печать ¦ ¦ Occupation ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L----------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ -----------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Name ¦
¦ ¦ ¦ L----------------------------------- ¦
¦ L----------------- -----------------------------------¬ Подпись ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦ L----------------------------------- ¦
¦ --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date ¦
¦ L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно является лицом с постоянным¦
¦ местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦ Russian Federation and ¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ----¬ ¦
¦ The claimed incomes are ¦ ¦ налогообложению в стране постоянного¦
¦ taxable L---- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦ -----------------¬ не подлежат ----¬ in the country ¦ X ¦ ¦
¦ ¦ ¦ not taxable ¦ ¦ of residence (mark L----)¦
¦ ¦ ¦ L---- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ---------------------------------¬ Дата и место ¦
¦ ¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦ L----------------- L---------------------------------Date and Place¦
¦ ---------------------------------¬ Подпись ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦ L--------------------------------- ¦
+-----------------------------------------------T-----------------------------
¦Перечень видов доходов List of types of income¦
+--T--------------------------------------T-----+----------------------------¬
¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦
+--+--------------------------------------+----------------------------------+
¦01¦Дивиденды ¦Dividends ¦
¦02¦Доходы от долевого участия ¦Income from underwriting shares ¦
¦03¦Доходы от инвестиционных фондов и т.п.¦Income from investment funds etc. ¦
¦04¦Процентный доход по корреспондентским ¦Interest from corresponding ¦
¦ ¦счетам ¦accounts ¦
¦05¦Процентный доход по кредитам ¦Interest from credits ¦
¦06¦Процентный доход по депозитам ¦Interest from deposits ¦
¦07¦Процентный доход по корпоративным ¦Interest from corporate bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦08¦Процентный доход по государственным ¦Interest from state bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦09¦Процентный (дисконтный) доход по ¦Interest (discount) from notes ¦
¦ ¦векселям ¦ ¦
¦10¦Процентный доход по другим ценным ¦Interest from other paper ¦
¦ ¦бумагам ¦ ¦
¦11¦Процентный доход от штрафов и пени ¦Interest from penalties ¦
¦12¦Лицензионные платежи (роялти) ¦Royalties ¦
¦13¦Доходы от аренды (лизинга) движимого ¦Income from leasings of movable ¦
¦ ¦имущества ¦property ¦
¦14¦Доходы от аренды (лизинга) ¦Income from leasings of real ¦
¦ ¦недвижимого имущества ¦estate ¦
¦15¦Премии по прямому страхованию и ¦Premiums from direct insurance and¦
¦ ¦сострахованию ¦coinsurance ¦
¦16¦Премии по перестрахованию ¦Premiums from reinsurance ¦
¦17¦Проценты на депо премий ¦Interest on depo of premiums ¦
¦18¦Другие доходы ¦Other income ¦
L--+--------------------------------------+-----------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ----------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L----------------------------------------------------
В уполномоченный налоговый орган Заявителя
For Claimant's foreign Tax authority _________________________________________
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1013DT (1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на предварительное освобождение ¦на for--¬¦
¦ Form 1013DT (1997) ¦ от налогообложения пассивных доходов ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ от источников в Российской Федерации ¦ L--¦
¦ of Russia ¦for an exemption incomes sourced in Russia ¦ ¦
¦ ¦ before the payment is made ¦ ¦
+---------------------+--------------------------------------------+---------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ Full residential address L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Country¦ ¦ Country code <*> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦in country of registratioinL-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения об источнике дохода ¦
¦ Information about source of income ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ------------------------------¬ Номер <**> --T-¬¦
¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ¦
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------------------------------T---------------+
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах <***> A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*>¦
¦currency units <***> ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code <*> ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIG directory". By reference book "BIG
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2.
Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be
specified an approximate ammount.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2
___________________________________________________________________----------¬
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории ¦
¦ Российской Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities ¦
¦ carried in the Russian Federation ¦
¦ - получатель имеет фактическое право на получение этих ¦
¦ доходов; ¦
¦ the recipient of the above income is being the beneficial ¦
¦ owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is ¦
¦accurate ¦
¦ -----------------¬ -----------------------------------¬ Должность ¦
¦ ¦ ¦ Печать ¦ ¦ Occupation ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L----------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ -----------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Name ¦
¦ ¦ ¦ L----------------------------------- ¦
¦ L----------------- -----------¬ Подпись --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date ¦
¦ L----------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно является лицом с постоянным¦
¦ местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /¦
¦ Российской Федерацией и ¦
¦ in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦ Russian Federation and ¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ----¬ ¦
¦ The claimed incomes are ¦ ¦ налогообложению в стране постоянного¦
¦ taxable L---- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦ -----------------¬ не подлежат ----¬ in the country ¦ X ¦ ¦
¦ ¦ ¦ not taxable ¦ ¦ of residence (mark L----)¦
¦ ¦ ¦ L---- ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦ ¦ Печать ---------------------------------¬ Дата и место ¦
¦ ¦ ¦ Stamp ¦ ¦ заполнения ¦
¦ L----------------- L---------------------------------Date and Place¦
¦ ---------------------------------¬ Подпись ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦
¦ L--------------------------------- ¦
+-----------------------------------------------T-----------------------------
¦Перечень видов доходов List of types of income¦
+--T--------------------------------------T-----+----------------------------¬
¦N ¦ Наименование ¦ Type ¦
+--+--------------------------------------+----------------------------------+
¦01¦Дивиденды ¦Dividends ¦
¦02¦Доходы от долевого участия ¦Income from underwriting shares ¦
¦03¦Доходы от инвестиционных фондов и т.п.¦Income from investment funds etc. ¦
¦04¦Процентный доход по корреспондентским ¦Interest from corresponding ¦
¦ ¦счетам ¦accounts ¦
¦05¦Процентный доход по кредитам ¦Interest from credits ¦
¦06¦Процентный доход по депозитам ¦Interest from deposits ¦
¦07¦Процентный доход по корпоративным ¦Interest from corporate bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦08¦Процентный доход по государственным ¦Interest from state bonds ¦
¦ ¦облигациям ¦ ¦
¦09¦Процентный (дисконтный) доход по ¦Interest (discount) from notes ¦
¦ ¦векселям ¦ ¦
¦10¦Процентный доход по другим ценным ¦Interest from other paper ¦
¦ ¦бумагам ¦ ¦
¦11¦Процентный доход от штрафов и пени ¦Interest from penalties ¦
¦12¦Лицензионные платежи (роялти) ¦Royalties ¦
¦13¦Доходы от аренды (лизинга) движимого ¦Income from leasings of movable ¦
¦ ¦имущества ¦property ¦
¦14¦Доходы от аренды (лизинга) ¦Income from leasings of real ¦
¦ ¦недвижимого имущества ¦estate ¦
¦15¦Премии по прямому страхованию и ¦Premiums from direct insurance and¦
¦ ¦сострахованию ¦coinsurance ¦
¦16¦Премии по перестрахованию ¦Premiums from reinsurance ¦
¦17¦Проценты на депо премий ¦Interest on depo of premiums ¦
¦18¦Другие доходы ¦Other income ¦
L--+--------------------------------------+-----------------------------------
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ----------------------------------------------------¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами ¦
L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters ¦
L----------------------------------------------------
В Госналогинспекцию по --T-T-T-¬
To the State Tax Office __________________________________________ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
L-+-+-+--
Соглашение об избежании двойного налогообложения между Российской Федерацией и
Double Taxation Convention between the Russian Federation and ________________
----------------------T--------------------------------------------T---------¬
¦ Форма 1013DT (1997) ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM ¦ ¦
¦Госналогслужба России¦ на предварительное освобождение ¦на for--¬¦
¦ Form 1013DT (1997) ¦ от налогообложения пассивных доходов ¦ 199¦ ¦¦
¦the State Tax Service¦ от источников в Российской Федерации ¦ L--¦
¦ of Russia ¦for an exemption of passive incomes sourced ¦ ¦
¦ ¦ in Russia before the payment is made ¦ ¦
+---------------------+----T---------------------------------------+---------+
¦ Место штампа ¦Отметка Госналогинспекции о получении Уведомления¦
¦ "ПОЛУЧЕНО" ¦ ¦
+--------------------------+-------------------------------------------------+
¦1. Иностранное лицо (Foreign entity) ¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Полное имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ Name in full L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ------------------------------------------------¬¦
¦ Полный адрес ¦ ¦¦
¦ Full residential address L------------------------------------------------¦
¦ Страна ------------------¬ Код <*> --T-¬¦
¦ Country¦ ¦ Country code <*> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН в стране регистрации --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦in country of registration L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется ¦
¦ Authorized representative if any ¦
¦ ¦
¦ Полное наименование, ------------------------------------------------¬¦
¦ адрес, телефон ¦ ¦¦
¦ Name, address, phone ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------------------¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦
¦ Identification tax number ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦3. Сведения об источнике дохода ¦
¦ Information about source of income ¦
¦ ¦
¦ Вид дохода ------------------------------¬ Номер <**> --T-¬¦
¦ Type of income ¦ ¦ Number <**> ¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------ L-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Контрагент Наиме- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contractor нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Name --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ in full ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦ Полный адрес ------------------------------------¬¦
¦ Full address ¦ ¦¦
¦ ¦ ¦¦
¦ L------------------------------------¦
¦ ИНН --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
¦ Identification ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ tax number L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Договор Номер -----------------------¬ Дата --T-T-T-T-T-¬¦
¦ Contract Number ¦ ¦ Date ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
¦ L----------------------- L-+-+-+-+-+--¦
+------------------------------------------------------------T---------------+
¦Сумма дохода в целых --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦
¦единицах <***> A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total income in whole L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ Код валюты <*>¦
¦currency units <***> ¦ Currency ¦
+------------------------------------------------------------+ code <*> ¦
¦Сумма налога, подлежащая ¦ --T-T-¬ ¦
¦удержанию по основной --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ставке B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- ¦
¦Amount of tax to be L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦
¦withheld at basic rate ¦ ¦
+------------------------------------------------------------+---------------+
¦Сумма налога, подлежащая --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ Ставка налога --T-¬¦
¦удержанию по Соглашению C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Tax Rate ¦ ¦ ¦¦
¦Tax under the Treaty L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- L-+--¦
+-------------------------------------------------------T---------------------
¦Общая сумма налога, не подлежащая удержанию ¦--T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
¦(стр. B - стр. C) ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦Total tax not subject to withholding ¦L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
¦(line B - line C) ¦
L--------------------------------------------------------
Приложение на _____ страницах Enclosures on _____ pages
--------------------------------
<*> По справочнику "BIC directory". By reference book "BIC
directory".
<**> Порядковый номер по Перечню видов доходов на стр. 2.
Order number in the List of the types of income on page 2.
<***> Может быть указана приблизительная сумма. Can be
specified an approximate ammount.
--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦
L--L--L--L--L--L--L--L--
Форма Form 1013DT (1997) Стр. Page 2
___________________________________________________________________----------¬
¦ Заявляю, что: ¦
¦ I declare that ¦
¦ - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории ¦
¦Российской Федерации; ¦
¦ the above mentioned income is not connected with activities ¦
¦carried in the Russian Federation ¦
¦ - получатель имеет фактическое право на получение этих ¦
¦доходов; ¦
¦ the recipient of the above income is being the beneficial ¦
¦owner ¦
¦ ¦
¦ Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений. ¦
¦ I hereby confirm that the information provided herewith is ¦
¦accurate ¦
¦ -----------------¬ -----------------------------------¬ Должность ¦
¦ ¦ ¦ Печать ¦ ¦ Occupation ¦
¦ ¦ ¦ Stamp L----------------------------------- ¦
¦ ¦ ¦ -----------------------------------¬ Имя ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Name ¦
¦ ¦ ¦ L----------------------------------- ¦
¦ L----------------- -----------¬ Подпись --T-T-T-T-T-¬ Дата ¦
¦ ¦ ¦ Signature ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Date ¦
¦ L----------- L-+-+-+-+-+-- ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦4. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства ¦
¦ Note of the foreign Tax authority ¦
+----------------------------------------------------------------------------+
¦ Подтверждается, что заявитель действительно являлся лицом с постоянным¦
¦местопребыванием в ¦
¦ It is hereby confirmed that the claimant is a resident of _______________¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /¦
¦Российской Федерацией и ¦
¦in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
¦Russian Federation and ¦
¦____________________________________________________________________________¦
¦ название страны / name of the country ¦
¦ ¦
¦ Заявленные доходы подлежат ----¬ ¦
¦ The claimed incomes are ¦ ¦ налогообложению в стране постоянного¦
¦ taxable L---- местопребывания (отметить ----¬)¦
¦ -----------------¬ не подлежат ----¬ in the country ¦ X ¦ ¦
¦ ¦ ¦ not taxable ¦ ¦ of residence (mark L----)¦
|