Законы России
 
Навигация
Популярное в сети
Курсы валют
18.10.2017
USD
57.34
EUR
67.46
CNY
8.67
JPY
0.51
GBP
76.15
TRY
15.68
PLN
15.95
 

ПИСЬМО ГОСНАЛОГСЛУЖБЫ РФ ОТ 31.12.97 N ВГ-6-06/928 О НОВЫХ ФОРМАХ ДОКУМЕНТОВ К ИНСТРУКЦИИ ГОСНАЛОГСЛУЖБЫ РОССИИ ОТ 16.05.95 N 34

По состоянию на ноябрь 2007 года
Стр. 5
 
   ¦                         of income       L-+-+-+-+-+-- ¦       ¦ ¦ ¦ ¦      ¦
   +-------------------------------------------------------+       L-+-+--      ¦
   ¦Сумма удержанного налога     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦                    ¦
   ¦Tax withheld                 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                    ¦
   ¦                             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦                    ¦
   +-------------------------------------------------------+--------------------+
   ¦Сумма налога, подлежащая     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬   Ставка налога --T-¬¦
   ¦удержанию по Соглашению      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      Tax Rate   ¦ ¦ ¦¦
   ¦Tax under the Treaty         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--                 L-+--¦
   +-------------------------------------------------T---------------------------
   ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату          ¦     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
   ¦Total amount to be reimbursed                    ¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   L--------------------------------------------------     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--





   --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬
   ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами                ¦
   L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters                ¦
                            L---------------------------------------------------
   Заявителю For the Claimant _______________________________________
   Соглашение об избежании двойного налогообложения
   между Российской Федерацией и
   Double Taxation Convention
   between the Russian Federation and __________________________________________
   ----------------------T--------------------------------------------T---------¬
   ¦  Форма 1012DT(1997) ¦              ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM               ¦         ¦
   ¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дивидендов / процентов ¦За for--¬¦
   ¦  Form 1012DT(1997)  ¦ for a refund of tax withheld in Russia on  ¦   199¦ ¦¦
   ¦the State Tax Service¦            dividends / interest            ¦      L--¦
   ¦      of Russia      ¦                                            ¦         ¦
   +---------------------+--------------------------------------------+---------+
   ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                        ¦
   ¦                           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦       Полное имя          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   ¦                           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦      Name in full         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦                           ------------------------------------------------¬¦
   ¦       Полный адрес        ¦                                               ¦¦
   ¦                           L------------------------------------------------¦
   ¦                           Страна ------------------¬ Код <*>          --T-¬¦
   ¦ Full residential address         ¦                 ¦                  ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦          ИНН                --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦Identification tax number    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                       ¦
   ¦   Authorized representative if any                                         ¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦   Полное наименование,    ------------------------------------------------¬¦
   ¦      адрес, телефон       ¦                                               ¦¦
   ¦   Name, address, phone    ¦                                               ¦¦
   ¦                           L------------------------------------------------¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦         ИНН                 --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦Identification tax number    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦3. Инвестиции                                         Код валюты <*> --T-T-¬¦
   ¦   Capital investment                              Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                                                                     L-+-+--¦
   ¦   Описание инвестиции     ---------------------------------------¬  --T-T-¬¦
   ¦Description of investment  ¦                                      ¦  ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L---------------------------------------  L-+-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦  Наименование должника    ------------------------------------------------¬¦
   ¦      и его адрес          ¦                                               ¦¦
   ¦  Name of debtor, address  ¦                                               ¦¦
   ¦                           L------------------------------------------------¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦Число акций     --T-T-T-T-T-¬Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬Дата        ¦
   ¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total par     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения¦
   ¦                L-+-+-+-+-+--value         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--Date of     ¦
   +-----------------------------------------------------------¬    acquisition ¦
   ¦Дата начисления дивидендов, процентов     --T-T-T-T-T-¬    ¦   --T-T-T-T-T-¬¦
   ¦Date of accrued of dividends, interest    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                                          L-+-+-+-+-+--    ¦   L-+-+-+-+-+--¦
   +------------------------------------T----------------------+----------------+
   ¦Дивиденды за акцию    --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента    --T-¬              ¦
   ¦                    A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                  D ¦ ¦ ¦              ¦
   ¦Dividends per share   L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%)  L-+--              ¦
   +------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦Дивиденды от до-                    ¦ Проценты по                           ¦
   ¦черней компании  --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным    --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦Dividends from B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам   E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦subsidiary       L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on        L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +------------------------------------+ government bonds                      ¦
   ¦Дивиденды от                        +---------------------------------------+
   ¦других компаний  --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты    --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦Dividends from C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦                  F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦other companies  L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Others interest    L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦Сумма удержанного налога    --T-T-T-T-T-T-T-T-¬          Ставка налога --T-¬¦
   ¦Amount of Tax withheld      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦             Tax Rate   ¦ ¦ ¦¦
   ¦                            L-+-+-+-+-+-+-+-+--                        L-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦Сумма налога                --T-T-T-T-T-T-T-T-¬          Ставка налога --T-¬¦
   ¦по Соглашению               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦          по Соглашению ¦ ¦ ¦¦
   ¦Amount of Tax               L-+-+-+-+-+-+-+-+--         Tax rate under L-+--¦
   ¦under the Treaty                                          the Treaty        ¦
   +-----------------------------------------------T-----------------------------
   ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату        ¦     --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
   ¦Total amount to be reimbursed                  ¦     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦                                               ¦     L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
   L------------------------------------------------
       Приложение на _____ страницах  Enclosures on _____ pages

       --------------------------------
       <*>  По  справочнику  "BIC directory".  By reference book "BIC
   directory".



   --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
   ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦
   L--L--L--L--L--L--L--L--

   Форма Form 1012DT(1997)                                    Стр. Page 2
   ___________________________________________________________________----------¬
   ¦4. Банк получателя платежа  Bank of recipient                               ¦
   ¦                           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦       Полное имя          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   ¦                           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦      Name in full         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦                           ------------------------------------------------¬¦
   ¦       Полный адрес        ¦                                               ¦¦
   ¦                           L------------------------------------------------¦
   ¦                           Страна ------------------¬ Код              --T-¬¦
   ¦ Full residential address         ¦                 ¦                  ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           CountryL------------------ Country code     L-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦       Номер счета         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦  Number of Bank account   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦   Заявляю, что:                                                            ¦
   ¦   I declare that                                                           ¦
   ¦   - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской   ¦
   ¦     Федерации;                                                             ¦
   ¦   the above mentioned income is not connected with activities carried      ¦
   ¦   in the Russian Federation;                                               ¦
   ¦   - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось           ¦
   ¦     фактическое право на получение этих доходов.                           ¦
   ¦   on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the   ¦
   ¦   above income has being the beneficial owner                              ¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦   Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений                   ¦
   ¦   I hereby confirm that the information provided herewith is accurate      ¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦ ------------------¬        ------------------------------------¬  Должность¦
   ¦ ¦                 ¦        L------------------------------------ Occupation¦
   ¦ ¦                 ¦                                                        ¦
   ¦ ¦                 ¦ Печать ------------------------------------¬     Имя   ¦
   ¦ ¦                 ¦ Stamp  L------------------------------------     Name  ¦
   ¦ ¦                 ¦                                                        ¦
   ¦ ¦                 ¦        ------------------------------------¬   Подпись ¦
   ¦ L------------------        L------------------------------------  Signature¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦                             --T-T-T-T-T-¬  Дата                            ¦
   ¦                             L-+-+-+-+-+--  Date                            ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства    ¦
   ¦   Note of the foreign Tax authority                                        ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦   Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦
   ¦   лицом с постоянным местопребыванием в                                    ¦
   ¦   It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦
   ¦   _________________________________________________________________________¦
   ¦                    название страны / name of the country                   ¦
   ¦   в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /   ¦
   ¦   Российской Федерацией и                                                  ¦
   ¦   in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
   ¦   Russian Federation and                                                   ¦
   ¦   ________________________________________________________________________ ¦
   ¦                  название страны / name of the country                     ¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦   Заявленные доходы подлежат     ---¬ налогообложению                      ¦
   ¦   The claimed incomes are taxable¦  ¦ в стране постоянного                 ¦
   ¦                                  L--- местопребывания      (отметить ----¬)¦
   ¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country           (mark ¦ X ¦)¦
   ¦¦                    ¦ not taxable¦  ¦ of residence                   L---- ¦
   ¦¦                    ¦            L---                                      ¦
   ¦¦                    ¦ Печать ----------------------------¬  Дата и место   ¦
   ¦¦                    ¦ Stamp  ¦                           ¦    заполнения   ¦
   ¦¦                    ¦        L----------------------------  Date and Place ¦
   ¦¦                    ¦        ----------------------------¬      Подпись    ¦
   ¦¦                    ¦        ¦                           ¦     Signature   ¦
   ¦L---------------------        L----------------------------                 ¦
   L-----------------------------------------------------------------------------





   --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬
   ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами                ¦
   L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters                ¦
                            L---------------------------------------------------
   В Уполномоченный налоговый орган Заявителя
   For Claimant's foreign Tax authority ________________________________________
   Соглашение об избежании двойного налогообложения
   между Российской Федерацией и
   Double Taxation Convention
   between the Russian Federation and __________________________________________
   ----------------------T--------------------------------------------T---------¬
   ¦  Форма 1012DT(1997) ¦              ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM               ¦         ¦
   ¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дивидендов / процентов ¦За for--¬¦
   ¦  Form 1012DT(1997)  ¦ for a refund of tax withheld in Russia on  ¦   199¦ ¦¦
   ¦the State Tax Service¦            dividends / interest            ¦      L--¦
   ¦      of Russia      ¦                                            ¦         ¦
   +---------------------+--------------------------------------------+---------+
   ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                        ¦
   ¦                           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦       Полное имя          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   ¦                           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦      Name in full         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦                           ------------------------------------------------¬¦
   ¦       Полный адрес        ¦                                               ¦¦
   ¦                           L------------------------------------------------¦
   ¦                           Страна ------------------¬ Код <*>          --T-¬¦
   ¦ Full residential address         ¦                 ¦                  ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦          ИНН                --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦Identification tax number    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                       ¦
   ¦   Authorized representative if any                                         ¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦   Полное наименование,    ------------------------------------------------¬¦
   ¦      адрес, телефон       ¦                                               ¦¦
   ¦   Name, address, phone    ¦                                               ¦¦
   ¦                           L------------------------------------------------¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦         ИНН                 --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦Identification tax number    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦3. Инвестиции                                         Код валюты <*> --T-T-¬¦
   ¦   Capital investment                              Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                                                                     L-+-+--¦
   ¦   Описание инвестиции     ---------------------------------------¬  --T-T-¬¦
   ¦Description of investment  ¦                                      ¦  ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L---------------------------------------  L-+-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦  Наименование должника    ------------------------------------------------¬¦
   ¦      и его адрес          ¦                                               ¦¦
   ¦  Name of debtor, address  ¦                                               ¦¦
   ¦                           L------------------------------------------------¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦Число акций     --T-T-T-T-T-¬Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬Дата        ¦
   ¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total par     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения¦
   ¦                L-+-+-+-+-+--value         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--Date of     ¦
   +-----------------------------------------------------------¬    acquisition ¦
   ¦Дата начисления дивидендов, процентов     --T-T-T-T-T-¬    ¦   --T-T-T-T-T-¬¦
   ¦Date of accrued of dividends, interest    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                                          L-+-+-+-+-+--    ¦   L-+-+-+-+-+--¦
   +------------------------------------T----------------------+----------------+
   ¦Дивиденды за акцию    --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента    --T-¬              ¦
   ¦                    A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                  D ¦ ¦ ¦              ¦
   ¦Dividends per share   L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%)  L-+--              ¦
   +------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦Дивиденды от до-                    ¦ Проценты по                           ¦
   ¦черней компании  --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным    --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦Dividends from  B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам   E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦subsidiary       L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on        L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +------------------------------------+ goverment bonds                       ¦
   ¦Дивиденды от                        +---------------------------------------+
   ¦других компаний  --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты    --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦Dividends from  C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦                  F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦other companies  L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Other interest     L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦Сумма удержанного налога    --T-T-T-T-T-T-T-T-¬          Ставка налога --T-¬¦
   ¦Amount of Tax withheld      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦             Tax Rate   ¦ ¦ ¦¦
   ¦                            L-+-+-+-+-+-+-+-+--                        L-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦Сумма налога                --T-T-T-T-T-T-T-T-¬          Ставка налога --T-¬¦
   ¦по Соглашению               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦          по Соглашению ¦ ¦ ¦¦
   ¦Amount of Tax               L-+-+-+-+-+-+-+-+--         Tax rate under L-+--¦
   ¦under the Treaty                                          the Treaty        ¦
   +---------------------------------------------T-------------------------------
   ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату      ¦       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
   ¦Total amount to be reimbursed                ¦       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦                                             ¦       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
   L----------------------------------------------
       Приложение на _____ страницах  Enclosures on _____ pages

       --------------------------------
       <*>  По  справочнику  "BIC directory".  By reference book "BIC
   directory".



   --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
   ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦ ¦
   L--L--L--L--L--L--L--L--

   Форма Form 1012DT(1997)                                    Стр. Page 2
   ___________________________________________________________________----------¬
   ¦4. Банк получателя платежа  Bank of recipient                               ¦
   ¦                           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦       Полное имя          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   ¦                           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦      Name in full         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦                           ------------------------------------------------¬¦
   ¦       Полный адрес        ¦                                               ¦¦
   ¦                           L------------------------------------------------¦
   ¦                           Страна ------------------¬ Код              --T-¬¦
   ¦ Full residential address         ¦                 ¦                  ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           CountryL------------------ Country code     L-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦       Номер счета         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦  Number of Bank account   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦   Заявляю, что:                                                            ¦
   ¦   I declare that                                                           ¦
   ¦   - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской   ¦
   ¦     Федерации;                                                             ¦
   ¦   the above mentioned income is not connected with activities carried      ¦
   ¦   in the Russian Federation                                                ¦
   ¦   - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось           ¦
   ¦     фактическое право на получение этих доходов;                           ¦
   ¦   on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the   ¦
   ¦   above income has being the beneficial owner                              ¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦   Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений                   ¦
   ¦   I hereby confirm that the information provided herewith is accurate      ¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦ ------------------¬        ------------------------------------¬  Должность¦
   ¦ ¦                 ¦        L------------------------------------ Occupation¦
   ¦ ¦                 ¦                                                        ¦
   ¦ ¦                 ¦ Печать ------------------------------------¬     Имя   ¦
   ¦ ¦                 ¦ Stamp  L------------------------------------     Name  ¦
   ¦ ¦                 ¦                                                        ¦
   ¦ ¦                 ¦        ------------------------------------¬   Подпись ¦
   ¦ L------------------        L------------------------------------  Signature¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦                             --T-T-T-T-T-¬  Дата                            ¦
   ¦                             L-+-+-+-+-+--  Date                            ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства    ¦
   ¦   Note of the foreign Tax authority                                        ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦   Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦
   ¦   лицом с постоянным местопребыванием в                                    ¦
   ¦   It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦
   ¦   _________________________________________________________________________¦
   ¦                    название страны / name of the country                   ¦
   ¦   в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /   ¦
   ¦   Российской Федерацией и                                                  ¦
   ¦   in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
   ¦   Russian Federation and                                                   ¦
   ¦   ________________________________________________________________________ ¦
   ¦                  название страны / name of the country                     ¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦   Заявленные доходы подлежат     ---¬ налогообложению                      ¦
   ¦   The claimed incomes are taxable¦  ¦ в стране постоянного                 ¦
   ¦                                  L--- местопребывания      (отметить ----¬)¦
   ¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country           (mark ¦ X ¦)¦
   ¦¦                    ¦ not taxable¦  ¦ of residence                   L---- ¦
   ¦¦                    ¦            L---                                      ¦
   ¦¦                    ¦ Печать ----------------------------¬  Дата и место   ¦
   ¦¦                    ¦ Stamp  ¦                           ¦    заполнения   ¦
   ¦¦                    ¦        L----------------------------  Date and Place ¦
   ¦¦                    ¦        ----------------------------¬      Подпись    ¦
   ¦¦                    ¦        ¦                           ¦     Signature   ¦
   ¦L---------------------        L----------------------------                 ¦
   L-----------------------------------------------------------------------------





   --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬
   ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦ ¦Поля заполняются печатными буквами                ¦
   L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters                ¦
                            L---------------------------------------------------
   В Госналогинспекцию по                                              --T-T-T-¬
   To the State Tax Office ________________________________________  N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                                                                       L-+-+-+--
   Соглашение об избежании двойного налогообложения
   между Российской Федерацией и
   Double Taxation Convention
   between the Russian Federation and __________________________________________
   ----------------------T--------------------------------------------T---------¬
   ¦  Форма 1012DT(1997) ¦              ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM               ¦         ¦
   ¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дивидендов / процентов ¦За for--¬¦
   ¦  Form 1012DT(1997)  ¦ for a refund of tax withheld in Russia on  ¦   199¦ ¦¦
   ¦the State Tax Service¦            dividends / interest            ¦      L--¦
   ¦      of Russia      ¦                                            ¦         ¦
   +---------------------+--------------------------------------------+---------+
   ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                        ¦
   ¦                           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦       Полное имя          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   ¦                           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦      Name in full         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦                           ------------------------------------------------¬¦
   ¦       Полный адрес        ¦                                               ¦¦
   ¦                           L------------------------------------------------¦
   ¦                           Страна ------------------¬ Код <*>          --T-¬¦
   ¦ Full residential address         ¦                 ¦                  ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦          ИНН                --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦Identification tax number    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                       ¦
   ¦   Authorized representative if any                                         ¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦   Полное наименование,    ------------------------------------------------¬¦
   ¦      адрес, телефон       ¦                                               ¦¦
   ¦   Name, address, phone    ¦                                               ¦¦
   ¦                           L------------------------------------------------¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦         ИНН                 --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦Identification tax number    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦3. Инвестиции                                         Код валюты <*> --T-T-¬¦
   ¦   Capital investment                              Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                                                                     L-+-+--¦
   ¦   Описание инвестиции     ------------------------------------------T-T-T-¬¦
   ¦Description of investment  ¦                                         ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-----------------------------------------+-+-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦  Наименование должника    ------------------------------------------------¬¦
   ¦      и его адрес          ¦                                               ¦¦
   ¦  Name of debtor, address  ¦                                               ¦¦
   ¦                           L------------------------------------------------¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦Число акций     --T-T-T-T-T-¬Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬Дата        ¦
   ¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total par     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения¦
   ¦                L-+-+-+-+-+--value         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--Date of     ¦
   +-----------------------------------------------------------¬    acquisition ¦
   ¦Дата начисления дивидендов, процентов     --T-T-T-T-T-¬    ¦   --T-T-T-T-T-¬¦
   ¦Date of accrued of dividends, interest    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                                          L-+-+-+-+-+--    ¦   L-+-+-+-+-+--¦
   +------------------------------------T----------------------+----------------+
   ¦Дивиденды за акцию    --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента    --T-¬              ¦
   ¦                    A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                  D ¦ ¦ ¦              ¦
   ¦Dividends per share   L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%)  L-+--              ¦
   +------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦Дивиденды от до-                    ¦ Проценты по                           ¦
   ¦черней компании  --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным    --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦Dividends from  B¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам   E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦subsidiary       L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on        L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +------------------------------------+ government bonds                      ¦
   ¦Дивиденды от                        +---------------------------------------+
   ¦других компаний  --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты    --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦Dividends from  C¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦                  F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦other companies  L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Others interest    L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦Сумма удержанного налога    --T-T-T-T-T-T-T-T-¬          Ставка налога --T-¬¦
   ¦Amount of Tax withheld      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦             Tax Rate   ¦ ¦ ¦¦
   ¦                            L-+-+-+-+-+-+-+-+--                        L-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦Сумма налога                --T-T-T-T-T-T-T-T-¬          Ставка налога --T-¬¦
   ¦по Соглашению               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦          по Соглашению ¦ ¦ ¦¦
   ¦Amount of Tax               L-+-+-+-+-+-+-+-+--         Tax rate under L-+--¦
   ¦under the Treaty                                          the Treaty        ¦
   +---------------------------------------------T-------------------------------
   ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату      ¦       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
   ¦Total amount to be reimbursed                ¦       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦                                             ¦       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
   L----------------------------------------------
       Приложение на _____ страницах  Enclosures on _____ pages

       --------------------------------
       <*>  По  справочнику  "BIC directory".  By reference book "BIC
   directory".



   --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
   ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦ ¦
   L--L--L--L--L--L--L--L--

   Форма Form 1012DT(1997)                                    Стр. Page 2
   ___________________________________________________________________----------¬
   ¦4. Банк получателя платежа  Bank of recipient                               ¦
   ¦                           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦       Полное имя          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   ¦                           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦      Name in full         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦                           ------------------------------------------------¬¦
   ¦       Полный адрес        ¦                                               ¦¦
   ¦                           L------------------------------------------------¦
   ¦                           Страна ------------------¬ Код              --T-¬¦
   ¦ Full residential address         ¦                 ¦                  ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           CountryL------------------ Country code     L-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦       Номер счета         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦  Number of Bank account   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦   Заявляю, что:                                                            ¦
   ¦   I declare that                                                           ¦
   ¦   - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской   ¦
   ¦     Федерации;                                                             ¦
   ¦   the above mentioned income is not connected with activities carried      ¦
   ¦   in the Russian Federation;                                               ¦
   ¦   - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось           ¦
   ¦     фактическое право на получение этих доходов.                           ¦
   ¦   on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the   ¦
   ¦   above income has being the beneficial owner                              ¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦   Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений                   ¦
   ¦   I hereby confirm that the information provided herewith is accurate      ¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦ ----------------¬        --------------------------------------¬  Должность¦
   ¦ ¦               ¦        L-------------------------------------- Occupation¦
   ¦ ¦               ¦ Печать --------------------------------------¬    Имя    ¦
   ¦ ¦               ¦ Stamp  L--------------------------------------    Name   ¦
   ¦ ¦               ¦        --------------¬  Подпись  --T-T-T-T-T-¬    Дата   ¦
   ¦ L----------------        L-------------- Signature L-+-+-+-+-+--    Date   ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства    ¦
   ¦   Note of the foreign Tax authority                                        ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦   Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦
   ¦   лицом с постоянным местопребыванием в                                    ¦
   ¦   It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦
   ¦   _________________________________________________________________________¦
   ¦                     название страны / name of the country                  ¦
   ¦   в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /   ¦
   ¦   Российской Федерацией и                                                  ¦
   ¦   in the sense implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
   ¦   Russian Federation and                                                   ¦
   ¦   ________________________________________________________________________ ¦
   ¦                  название страны / name of the country                     ¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦   Заявленные доходы подлежат     ---¬ налогообложению                      ¦
   ¦   The claimed incomes are taxable¦  ¦ в стране постоянного                 ¦
   ¦                                  L--- местопребывания      (отметить ----¬)¦
   ¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country           (mark ¦ X ¦)¦
   ¦¦                    ¦ not taxable¦  ¦ of residence                   L---- ¦
   ¦¦                    ¦            L---                                      ¦
   ¦¦                    ¦ Печать ----------------------------¬  Дата и место   ¦
   ¦¦                    ¦ Stamp  ¦                           ¦    заполнения   ¦
   ¦¦                    ¦        L----------------------------  Date and Place ¦
   ¦¦                    ¦        ----------------------------¬      Подпись    ¦
   ¦¦                    ¦        ¦                           ¦     Signature   ¦
   ¦L---------------------        L----------------------------                 ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦6. Заполняется Госналогинспекцией Note of the Russian State Tax Office      ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦   Подлежит возврату                   --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬            ¦
   ¦                       Сумма цифрами   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦            ¦
   ¦                                       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--            ¦
   ¦                   --------------------------------------------------------¬¦
   ¦   Сумма прописью  ¦                                                       ¦¦
   ¦                   L--------------------------------------------------------¦
   ¦ Начальник / Зам. начальника                        Печать ----------------¬¦
   ¦      Госналогинспекции                                    ¦               ¦¦
   ¦---------------------------¬         -------------¬        ¦               ¦¦
   ¦L--------------------------- Подпись L------------- Дата   ¦               ¦¦
   +---------------------------------------------------------- ¦               ¦¦
   ¦   Возврат произведен        --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬     ¦               ¦¦
   ¦                       Сумма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦     ¦               ¦¦
   ¦                             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--     ¦               ¦¦
   ¦  Подпись должностного лица       Дата                     ¦               ¦¦
   ¦---------------------------¬     -------------¬            ¦               ¦¦
   ¦L---------------------------     L-------------            L----------------¦
   L-----------------------------------------------------------------------------



   --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬ ---------------------------------------------------¬
   ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦ ¦Поля заполняются печатными буквами                ¦
   L--L--L--L--L--L--L--L-- ¦Fields are filled by block letters                ¦
                            L---------------------------------------------------
   В Госналогслужбу России (Управление налогообложения иностранных юридических
   и физических лиц)
   103381, Москва, ул. Неглинная, 23, Тел.: (095) 200-05-52
   To the State Tax Service, 103381, Moscow, Neglinnaya, 23
   Соглашение об избежании  двойного налогообложения
   между Российской Федерацией и
   Double Taxation Convention
   between the Russian Federation and __________________________________________
   ----------------------T--------------------------------------------T---------¬
   ¦  Форма 1012DT(1997) ¦              ЗАЯВЛЕНИЕ CLAIM               ¦         ¦
   ¦Госналогслужба России¦ на возврат налога с дивидендов / процентов ¦За for--¬¦
   ¦  Form 1012DT(1997)  ¦ for a refund of tax withheld in Russia on  ¦   199¦ ¦¦
   ¦the State Tax Service¦            dividends / interest            ¦      L--¦
   ¦      of Russia      ¦                                            ¦         ¦
   +---------------------+--------------------------------------------+---------+
   ¦1. Иностранное лицо (Foreign entity)                                        ¦
   ¦                           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦       Полное имя          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   ¦                           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦      Name in full         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦                           ------------------------------------------------¬¦
   ¦       Полный адрес        ¦                                               ¦¦
   ¦                           L------------------------------------------------¦
   ¦                           Страна ------------------¬ Код <*>          --T-¬¦
   ¦ Full residential address         ¦                 ¦                  ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           CountryL------------------ Country code <*> L-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦          ИНН                --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦Identification tax number    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   ¦2. Уполномоченный представитель, если таковой имеется                       ¦
   ¦   Authorized representative if any                                         ¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦   Полное наименование,    ------------------------------------------------¬¦
   ¦      адрес, телефон       ¦                                               ¦¦
   ¦   Name, address, phone    ¦                                               ¦¦
   ¦                           L------------------------------------------------¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦         ИНН                 --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦Identification tax number    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                             L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦3. Инвестиции                                         Код валюты <*> --T-T-¬¦
   ¦   Capital investment                              Currency code <*> ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                                                                     L-+-+--¦
   ¦   Описание инвестиции     ---------------------------------------¬  --T-T-¬¦
   ¦Description of investment  ¦                                      ¦  ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L---------------------------------------  L-+-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦  Наименование должника    ------------------------------------------------¬¦
   ¦      и его адрес          ¦                                               ¦¦
   ¦  Name of debtor, address  ¦                                               ¦¦
   ¦                           L------------------------------------------------¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦Число акций     --T-T-T-T-T-¬Общий номинал --T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬Дата        ¦
   ¦Number of shares¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Total par     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦приобретения¦
   ¦                L-+-+-+-+-+--value         L-+-+-+-+-+-+-+-+-+--Date of     ¦
   +-----------------------------------------------------------¬    acquisition ¦
   ¦Дата начисления дивидендов, процентов     --T-T-T-T-T-¬    ¦   --T-T-T-T-T-¬¦
   ¦Date of accrued of dividends, interest    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦    ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                                          L-+-+-+-+-+--    ¦   L-+-+-+-+-+--¦
   +------------------------------------T----------------------+----------------+
   ¦Дивиденды за акцию    --T-T-T-T-T-¬ ¦ Ставка процента    --T-¬              ¦
   ¦                    A ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦                  D ¦ ¦ ¦              ¦
   ¦Dividends per share   L-+-+-+-+-+-- ¦ Interest rate (%)  L-+--              ¦
   +------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦Дивиденды от до-                    ¦ Проценты по                           ¦
   ¦черней компании  --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ государственным    --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦Dividends from B ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ценным бумагам   E ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦subsidiary       L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Interest on        L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +------------------------------------+ government bonds                      ¦
   ¦Дивиденды от                        +---------------------------------------+
   ¦других компаний  --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦ Другие проценты    --T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦Dividends from C ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦                  F ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦other companies  L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ Other interest     L-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +------------------------------------+---------------------------------------+
   ¦Сумма удержанного налога    --T-T-T-T-T-T-T-T-¬          Ставка налога --T-¬¦
   ¦Amount of Tax withheld      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦             Tax rate   ¦ ¦ ¦¦
   ¦                            L-+-+-+-+-+-+-+-+--                        L-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦Сумма налога                --T-T-T-T-T-T-T-T-¬          Ставка налога --T-¬¦
   ¦по Соглашению               ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦          по Соглашению ¦ ¦ ¦¦
   ¦Amount of Tax               L-+-+-+-+-+-+-+-+--         Tax rate under L-+--¦
   ¦under the Treaty                                          the Treaty        ¦
   +---------------------------------------------T-------------------------------
   ¦Общая сумма налога, подлежащая возврату      ¦       --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬
   ¦Total amount to be reimbursed                ¦       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
   ¦                                             ¦       L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
   L----------------------------------------------
       Приложение на _____ страницах  Enclosures on _____ pages

       --------------------------------
       <*>  По  справочнику  "BIC directory".  By reference book "BIC
   directory".



   --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
   ¦ ¦¦ ¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦ ¦
   L--L--L--L--L--L--L--L--

   Форма Form 1012DT(1997)                                    Стр. Page 2
   ___________________________________________________________________----------¬
   ¦4. Банк получателя платежа  Bank of recipient                               ¦
   ¦                           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦       Полное имя          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   ¦                           --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦      Name in full         ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦                           ------------------------------------------------¬¦
   ¦       Полный адрес        ¦                                               ¦¦
   ¦                           L------------------------------------------------¦
   ¦                           Страна ------------------¬ Код              --T-¬¦
   ¦ Full residential address         ¦                 ¦                  ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           CountryL------------------ Country code     L-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦       Номер счета         --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬¦
   ¦  Number of Bank account   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦
   ¦                           L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦   Заявляю, что:                                                            ¦
   ¦   I declare that                                                           ¦
   ¦   - указанные доходы не связаны с деятельностью на территории Российской   ¦
   ¦     Федерации;                                                             ¦
   ¦   the above mentioned income is not connected with activities carried      ¦
   ¦   in the Russian Federation;                                               ¦
   ¦   - на дату начисления, указанную в разделе 3 Заявления, имелось           ¦
   ¦     фактическое право на получение этих доходов.                           ¦
   ¦   on the date of accrued entered in paragraph 3, above, recipient of the   ¦
   ¦   above income has being the beneficial owner                              ¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦   Настоящим подтверждаю достоверность указанных сведений                   ¦
   ¦   I hereby confirm that the information provided herewith is accurate      ¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦ ------------------¬        ------------------------------------¬  Должность¦
   ¦ ¦                 ¦        L------------------------------------ Occupation¦
   ¦ ¦                 ¦                                                        ¦
   ¦ ¦                 ¦ Печать ------------------------------------¬     Имя   ¦
   ¦ ¦                 ¦ Stamp  L------------------------------------     Name  ¦
   ¦ ¦                 ¦                                                        ¦
   ¦ ¦                 ¦        ------------------------------------¬   Подпись ¦
   ¦ L------------------        L------------------------------------  Signature¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦                             --T-T-T-T-T-¬  Дата                            ¦
   ¦                             L-+-+-+-+-+--  Date                            ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦5. Заполняется уполномоченным налоговым органом иностранного государства    ¦
   ¦   Note of the foreign Tax authority                                        ¦
   +----------------------------------------------------------------------------+
   ¦   Подтверждается, что заявитель действительно являлся в течение __________ ¦
   ¦   лицом с постоянным местопребыванием в                                    ¦
   ¦   It is hereby confirmed that the claimant during _______ was a resident of¦
   ¦   _________________________________________________________________________¦
   ¦                   название страны / name of the country                    ¦
   ¦   в смысле Соглашения об избежании двойного налогообложения между СССР /   ¦
   ¦   Российской Федерацией и                                                  ¦
   ¦   in the sence implied in the Double Taxation Convention between the USSR /¦
   ¦   Russian Federation and                                                   ¦
   ¦   ________________________________________________________________________ ¦
   ¦                  название страны / name of the country                     ¦
   ¦                                                                            ¦
   ¦   Заявленные доходы подлежат     ---¬ налогообложению                      ¦
   ¦   The claimed incomes are taxable¦  ¦ в стране постоянного                 ¦
   ¦                                  L--- местопребывания      (отметить ----¬)¦
   ¦---------------------¬ не подлежат---¬ in the country           (mark ¦ X ¦)¦
   ¦¦                    ¦ not taxable¦  ¦ of residence                   L---- ¦
   ¦¦                    ¦            L---                                      ¦
   ¦¦                    ¦ Печать ----------------------------¬  Дата и место   ¦
   ¦¦                    ¦ Stamp  ¦                           ¦    заполнения   ¦
   ¦¦                    ¦        L----------------------------  Date and Place ¦
   ¦¦                    ¦        ----------------------------¬      Подпись    ¦
   ¦¦                    ¦        ¦                           ¦     Signature   ¦
   ¦L---------------------        L----------------------------                 ¦
   L-----------------------------------------------------------------------------





   --¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬--¬
   ¦ ¦¦ ¦¦ ¦¦X¦¦X¦¦ ¦¦X¦¦ ¦
   L--L--L--L--L--L--L--L--
   ___________________________________________________________________¬

Новости партнеров
Счетчики
 
Популярное в сети
Реклама
Разное